Радикулярные кисты

Общие сведения

Чаще всего (в 94-96% всех случаев кистооб-разований в челюстях) встречаются радикуляр­ные кисты-, происхождение которых изучалось многочисленными исследователями. Ранее предполагалось, что радикулярная киста фор­мируется из внутричелюстного гнойника, одна­ко эта теория в настоящее время имеет лишь историческое значение.

Паиюгмез. Современная патология связывает меха­низм образования околокорневой кисты с эпителиаль­ными клеточными включениями в апикальных очагах. Происхождение этих включений объясняется по-разному. Например, Н. А. Астахов (1907) и другие счи­тают, что кисты возникают из остатков эмбрионального эпителия зубообразовательной пластинки. Эти остатки эпителия известны под названием клеток Маляссе-Астахова, или debrix epilheliaus paradentaries Однако, Н. Н Несмеянов (1906), А Л Козырева (1954) полага­

ют, что так называемые клетки Маляссс являются не чем иным, как эндотелиальными клетками сосудистой стенки, случайно попадающими в срез гистологиче­ского препарата Gravitch считает возможным прораста нис эпителия десны в кость по свищевому каналу Schuster (1908), И. Г Лукомский (1927) утверждают, что эпителиальные клетки в периодонтс и кости появляют­ся в результате вегетации и проникновения в кость наи­более глубоких слоев эпителия десны. О. В. Петрова представила экспериментальные доказательства воз­можности метаплазии эпителиальных клеток из грану­ляционной ткани, развивающейся в связи с хрониче­ским периодонтитом Это мнение является созвучным с высказываниями А И Абрикосова, допускающего воз­можность того, что однородного способа образования кистевидных полостей в гранулеме не существует и что начало разрастания ткани иногда идет среди эпители­альных элементов, а иногда среди соединительной, гра­нуляционной ткани эпителиальной гранулемы.

Расходясь во взглядах на механизм происхождения эпителиальных включений в кости и периодонтс, боль­шинство авторов, однако, солидарны в том, что кисто-образование происходит из эпителиальных элементов в основном под влиянием раздражающего воздействия вос­палительного процесса в периодонте Этим, собственно, и объясняется столь значительный удельный вес имен­но радикулярных кист (94-96%) по сравнению с фолли­кулярными (всего 4-6%) Возникновение кистозного образования в челюстных костях не на фоне хрониче­ского воспаления, то есть без наличия активизирую­щего влияния продуктов воспаления, необходимо объ­яснить, очевидно, другими факторами (инкреторными, обменными, наследственными и др.).

Механизм образования радикулярной кисты из эпителиальных клеток представляется в на­стоящее время в следующих чертах: под влия­нием химического и механического раздраже­ния продуктами воспаления эпителиальные

Ю И Вернадский. Основы челюстно-лнцевоч хирургии и хирургической стоматологии

элементы в периодонте разрастаются и размно­жаются, образуя микроскопические полости, которые постепенно наполняются транссудатом, благодаря чему в них повышается давление. She приводит к образованию кистогранулем, увели­чению объема кисты, усилению давления ее стенок на окружающую костную ткань; в ре­зультате происходит вначале атрофия губчатого, а затем коркового вещества челюсти. Внутри-кистоэное давление может колебаться от 1.3 (10 мм рт. ст.) до 10.7 кПа (80 мм рт. ст.), находясь в зависимости от интенсивности воспалитель­ного процесса.

Sakuma (1974) на основании иммунологиче-ских исследований пришел к выводу, что клет­ки стенок радикулярных кист способны продуци­ровать антитела по отношению к содержимому кисты и что иммунный механизм играет важную роль в росте кисты.

Существенным подкреплением теории воспа­лительного патогенеза радикулярных кист явля­ются исследования Г П. Бернадской и Т. А. Куценко (1986): изучив у 40 больных фиб-ринолитическую активность оболочки кисты и прилегающей к ней костной ткани, они устано­вили, что для хронического гранулематозного периодонтита характерно увеличение фибрино-литической способности оболочки кисты в 4.7 раза с одновременным повышением на 26% фибринолитической активности прилегающей к ней костной ткани. Повышение местного по­тенциала фибринолиза в 3-4.8 раза регистриро­валось у больных с кистогранулемами челюстей. Однако, при обострении воспалительного про­цесса в кистогранулсмах наблюдалось снижение фибринолитического потенциала костной ткани с одновременным увеличением (в 2.8 раза) фиб­ринолитической способности ее оболочки.

Местный фибринолиз при радикулярных кистах находился на еще более высоком уровне, превышая его показатели (зарегистрированные у больных с хроническим гранулематозным пе­риодонтитом) в 1.2-1.6 раза. Вместе с тем, в процессе нагноения радикулярных кист наблю­далось снижение местного фибринолиза в очаге поражения; на начальных этапах отмечалось снижение до 40% высокой фибринолитической способности тканей оболочки и прилегающей к ней кости, а в процессе разгара нагноения прогрессировала ингибиция тканевого фибри­нолиза.

Полученные результаты позволили прийти к заключению о существенной роли фибринолити­ческого потенциала тканей очага поражения в патогенезе развития одонтогенных кист челю­стей; при этом динамика изменения фибрино­литической способности оболочки и прилегаю­щих к кисте костной ткани имеет прогностиче­ское значение и открывает возможность приме­нения патогенетически обоснованного метода

лечения (с применением ингибитора протеолиза ~ амбена с гемостатической губкой, о чем будет сказано ниже)

Дальнейшее развитие и увеличение размеров кисты зависят также от того, в каких анатоми­ческих областях она возникла. Если она локали­зуется в области нижних резцов, клыков и малых коренных зубов, то развитие, как правило, про­исходит в вестибулярном направлении, так как не встречает здесь значительного сопротивления со стороны наружного коркового слоя челюсти. Процесс резорбции кости, связанный с увели­чивающимся внутриполостным давлением по­степенно накапливающейся жидкости, происхо­дит быстрее в рыхлой губчатой ткани и в тон­кой наружной (вестибулярной) пластинке ниж­ней челюсти.

Развиваясь в области больших коренных зубов, где слои коркового вещества почти одинаковы с обеих сторон, киста, как правило, равномерно раздвигает их, придавая телу нижней челюсти и альвеолярному отростку форму веретена. При этом киста также разрастается кпереди и кзади, сдавливает -губчатое вещество и вызывает атро­фию его. Оттесняя нижнечелюстной канал кни­зу (рис. 110), срастается с сосудисто-нервным пучком, находящимся в канале.

Если киста исходит от корней нижнего зуба мудрости, она обычно развивается в направле­нии кзади и кверху, разрушая угол и ветвь че­люсти.

Кисты, развивающиеся из кистогранулем верхних зубов (за исключением вторых резцов), продвигаются в вестибулярном направлении. Что же касается кист, исходящих от вторых рез­цов, верхушки которых обычно обращены к не­бу, то они постепенно разрушают слой корко­вого вещества кости с небной стороны.

При наличии у верхних центральных резцов длинных корней, киста отодвигает вверх ниж­нюю стенку грушевидного отверстия, обуслов­ливая образование валика на дне полости носа («валик Гербера»).

Если верхнечелюстная кость хорошо пневма-тизирована, с хорошо развитыми верхнечелюст­ными пазухами, в которые проникли верхушки зубов, то кистозное образование постепенно врастает в верхнечелюстную пазуху, оттесняя дно се вверх и внутрь (рис. 111). При высоком своде неба киста равномерно раздвигает обе пластинки коркового вещества и щелсвидно распространяется вверх, вперед и назад, вызы­вая атрофию губчатого вещества в пределах не­скольких зубов и деформируя верхнечелюстную пазуху.

По данным М. Ф. Рождественской (1967), околокорневые кисты, деформирующие верхне­челюстную пазуху, составляют 45.8% числа всех околокорневых кист верхней челюсти и выяв­ляются у больных в возрасте 20-60 лет. В распо-

Часть V. Доброкачественные новообразования челюстно-лчцевой области

ложении этого вида кист отмечается определен­ная закономерность: на первом месте по частоте находится область первых больших коренньк зубов, на втором — область первых мальк ко­ренных зубов, на третьем — вторых малых ко­ренных зубов, на четвертом — вторых больших коренных зубов, на пятом — область третьих больших коренньк зубов. Однако, установлено, что кисты верхней челюсти могут расти в сто­рону верхнечелюстной пазухи не только от больших коренных зубов, но и от резцов. Они могут одновременно выпячиваться как в сторо­ну полости носа, так и в сторону верхнечелюст­ной пазухи, не нарушая при этом конфигурации лица.

Для изучения степени деформации верхнече­люстной пазухи кистой автор рекомендует метод переноса на кальку контуров верхнечелюстной пазухи и кисты с рентгенограмм (в подбородоч-но-носовой и боковой проекциях). Затем на этот фон наносятся параллельные горизонталь­ные и вертикальные линии, находящиеся на равном расстоянии друг от друга, которые делят его между границами пазухи на 4 равные части. О степени деформации верхнечелюстной пазухи кистой можно судить, сравнивая соотношение границ этих «четвертинок» с границами кисты.

Рентгенологически различает четыре степени деформации верхнечелюстной пазухи: если киста достигает своим верхним полюсом (на схеме в фас и профиль) первой горизонтальной линии, то такая степень деформации верхнечелюстной пазухи является первой. Если верхний полюс кисты достигает уровня второй горизонтальной линии, то такая степень деформации верхнече­люстной пазухи является второй; третьей и чет­вертой степенями деформации верхнечелюстной

пазухи — когда верхний полюс кисты доходит до третьей и четвертой горизонтали. Имея такие данные о степени деформации верхнечелюстной пазухи, хирург можгт получить подлинное пред­ставление о форме и величине самой кисты.

Радикулярные кисты челюстей вызывают ат­рофию не только губчатого и коркового вещест­ва челюстей; их развитие нередко приводит к сдавливанию и атрофии сосудисто-нервных пуч­ков, подходящих к отверстиям верхушек зубов. В результате этого нарушается кровоснабжение пульпы зуба, что приводит к атрофии ее и нек­розу.

Если растут две кисты, исходящие от двух рядом стоящих зубов, вначале можно видеть каждую кисту в отдельности. Со временем они сливаются в одну кисту и на рентгенограмме дают как бы картину кистозной адамантиномы

Патологическая анатомия. Радикулярная киста име­ет соединительно-тканную оболочку, выстланную внут­ри слоем эпителия, построенного, как правило, по типу покровного плоского эпителия полости рта. Однако кис­ты, исходящие от верхних зубов, иногда выстланы ци­линдрическим эпителием по типу слизистой оболочки верхнечелюстной полости. Выявлены два типа нервов кисты в зависимости от их отношения к кистозной обо­лочке: пери- и интракапсулярные. Характерно, что в интракапсулярных (то есть проросших в оболочку кис­ты) нервах обнаруживаются различные изменения дис­трофического характера. Очевидно, киста является ис­точником постоянного раздражения вросших в нее нер­вов, то есть источником нервно-рефлекторных раздраже­нии, передающихся в центральную нервную систему. Sakuma и соавт. (1976) на основе гистологического ана­лиза кальцифицированных одонтогснных кист считают, что более правильно называть их кистозной кальцифи-цированной одонтогенной опухолью.

Рис. 110. Рентгенограмма нижней челюсти с ради-кулярной кистой, продвинувшейся вперед до клыка и назад до восьмого зуба. Нижнечелюстной канал оттеснен вниз.

Рис. 111. Схема врастания радикулярной кисты в верхнечелюстную пазуху и деформирования верх­ней челюсти:

кистозная полость (3) почти полностью заместила всрхнс-челюстную пазуху (2); внутренняя стенка синуса (1) де­формирована, а кость наружной стенки (4) истончена и частично разрушена.

/О. // Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Клиника и диагностика радикулярных кист

В начальной стадии развития, когда еще нет внешне заметных деформаций альвеолярного отростка или тела челюсти, киста (или кисто-гранулема) протекает бессимптомно. Поэтому диагноз кисты на ранней стадии можно устано­вить лишь при помощи рентгенограммы, на кото­рой видна ясно очерченная тень очага разруше­ния костного вещества (минус ткань). В даль­нейшем, когда происходит деформация кости, признаки кисты обращают на себя внимание как самого пациента, так и врача, а позже и ок­ружающих лиц. Появляющееся вздутие альвео­лярного отростка нередко обусловливает асим­метрию лица. При объективном обследовании определяется изменение конфигурации альвео­лярного отростка и тела челюсти в виде округ­лого выпячивания, которое, в зависимости от направления роста кисты, может локализоваться с вестибулярной или небной поверхности, а иногда представляется в виде веретенообразного вздутия альвеолярного отростка. Размер выпя­чивания зависит от стадии (срока) развития кисты и колеблется от горошины до куриного яйца. Слизистая оболочка и периост над выпя­чиванием не изменены. Со временем появляет­ся симптом пергаментного хруста (симптом Рунге-Дюпюитрена) или симптом резиновой либо пластмассовой игрушки (Ю И. Вернадский, 1966)- при пальпации истонченной костной стенки кисты ощущается пружинистость стенки.

Постепенно прогрессирующая атрофия кости приводит к появлению в костной стенке кисты «окна», над которым остаются натянутыми лишь периост и слизистая оболочка. В результа­те этого появляется новый симптом — флюк­туация (зыбление) содержимого кисты.

На рентгенограмме челюсти определяется лишенный структуры участок кости, имеющий более или менее четко очерченные границы.

Рис. 112. Рентгенограмма верхней челюсти:

налитая контрастным веществом радикулярная киста (1) внедрилась в всрхнечелюстную пазуху (2) и в значительной степени заполнила ее просвет

Корни соседних зубов оказываются отодвину­тыми. Костная граница периодонтальной щели зуба, от которого растет киста, разрушена и по­тому на рентгенограмме не контурируется.

При пункции кистозной полости (толстой иг­лой) получают янтарно-светлую жидкость с примесью млестериновых зерен-блесток. Если содержимое кисты полностью отсосать.и, не из­влекая иглы, заполнить ее контрастным вещест­вом (йодолипол, йодипин, торотраст и т.д.), на рентгенограмме будет определяться четко очер­ченная тень контрастного вещества. При этом между этой тенью и костной стенкой кисты бу­дет определяться дефект наполнения, соответст­вующий толщине мягкой оболочки кисты (рис. 112).

Таким образом, для развившейся радикуляр-ной кисты характерными будут следующие ос­новные симптомы: внешне заметная деформа­ция кости; позже — симптом пергаментного хруста, продавливаемой пластмассовой или ре­зиновой игрушки; еще позже — симптом флюк­туации; наличие специфического пунктата (янтарный цвет, блестки холестерина); дивер­генция корней зубов.

В случае нагноения ко всем этим объективным симптомам присоединяются покраснение, отеч­ность и инфильтрация окружающих тканей, а также жалобы больных на более или менее вы­раженную боль в области кисты и повышение температуры тела. По данным нашей клиники (Аль Надаф Атиф, 1987), клинически заметно нагноившиеся кисты у госпитализируемых больных встречаются в разные годы у 36.6-40%. Однако, в содержимом кист 74.5% больных вы­севаются бактерии кокковой флоры, клебсиелы и другие грамотрицательные палочки, грампо-ложительные бактерии, спорообразующие па­лочки, дрожжеподобные грибы рода кандида; в 37.9% случаях вьювлены облигатные формы анаэробов, бактериоиды типа всилонелла и ме-ланиногеникус. Следовательно, потенциальная вероятность нагноения кисты имеется у 75 боль­ных из 100.

Если нагноение содержимого кисты перехо­дит в острый остеомиелит челюсти, появляются симптомы этого заболевания. Причиной на­гноения кисты и обострения воспалительного процесса в ее стенке является инфекция в кана­ле того гангренозного зуба, вокруг корня кото­рого образовалась киста, отделенная от верхуш­ки корня обычно лишь корневой оболочкой. Активизация внутриканальной инфекции про­исходит в результате ослабления иммунобио-логических свойств организма под влиянием какого-либо общего заболевания (грипп, анги­на, интоксикация, гиповитаминоз, хрониосеп-сис), травмы, переохлаждения, переутомления, недосыпания т. д. Провоцирующим фактором может послужить удар по зубу, стоматит, гинги-

Часть V. Доброкачественные новообразования челюстно-лицевои области

вит, перелом челюсти, гайморит, оперативное вмешательство на рядом расположенных участ­ках кости, неосторожная попытка врача лечить «гангренозный» зуб, у верхушки которого обра­зовалась киста.

Чтобы отличить банальный острый одонто-генныи остеомиелит (то есть возникший на почве обострения хронического периодонтита) от остеомиелита, развившегося в связи с на­гноением радикулярной кисты, необходима рентгенограмма челюсти, на которой в таких случаях можно видеть несколько расплывчатые границы костного дефекта в области нагноив­шейся кистозной полости; вначале эта размы­тость или расплывчатость границ кисты может коснуться лишь отдельных участков ее, а затем — всей костной стенки кисты.

Радикулярные кисты, врастающие в верхне­челюстную пазуху и тем самым деформирующие ее, клинически протекают несколько своеобраз­но. В частности, сопоставление сроков проявле­ния первых симптомов болезни при кистах, де­формирующих верхнечелюстную пазуху, со сро­ками поступления больных на стационарное ле­чение и размерами кист свидетельствует о факте весьма длительного бессимптомного развития такого рода кист, что ведет к поздней обращае­мости и госпитализации. Клиническая картина таких кист отличается большим многообразием и зависит от их локализации, размеров, степени деформации ими верхнечелюстной пазухи, а также от характера содержимого кисты и об­щего состояния организма. Наиболее характер­ными симптомами рассматриваемых кист явля­ются: выпячивание и истончение стенок верх­ней челюсти, податливость их, наличие симпто­ма Рунгс-Дюпюитрена, валика Гербера, разру­шенных «причинных» зубов или зубца с отрица­тельной электровозбудимостью пульпы, кон­вергенции зубов, формирование свищей в об­ласти альвеолярного отростка челюсти. Около 64% больных поступают в клинику на лечение в стадии нагноения содержимого кисты Из них у 12% нагноение носит характер острого воспали­тельного процесса, а у 52% — хронического, с образованием свищей на десне, в лунках уда­ленных зубов, на коже лица, в полости носа (М. Ф. Рождественская, 1967).

Все перечисленные, а также гистохимические исследования позволили А. У. Рахметовой (1966) окончательно и убедительно доказать, что радикулярные кисты, как имеющие воспали­тельный генез, нет оснований относить к числу опухолей. В связи с этим мы помещаем их в приведенной выше классификации (табл. 15) в рубрику опухолеподобных образований челюстей.

Дифференциальный диагноз

Радикулярную кисту нижней челюсти необ­ходимо дифференцировать прежде всего с кис­

тозной адамантиномой и фолликулярной кис­той, кистозной и литической формами остео-бластокластомы, фиброзной дисплазией, внут-рикостной гемангиомой, фибромой, мягкой одонтомой. Столь большой перечень сходных заболеваний объясняет столь же значительную частоту диагностических ошибок при радику-лярных кистах челюстей (по данным М. Ф. Рождественской, 1976, на верхней челю­сти ошибочный диагноз устанавливается у 20 6%) Ошибки объясняются значительным сходством кист с опухолевыми процессами: деформация лица за счет увеличения объема (контура) челю­сти, рентгенологически выявляемого дефекта костного вещества; конвергенция корней зубов и дивергенция их коронок; подвижность зубов, нарушение их электровозбудимости и другие симптомы, имеющие место и при других опухо­лях, при дисплазии челюстей (Т В. Сми-ренская, В. С. Агапов, 1981).

Адамантинома отличается отсутствием связи с «гангренозным» зубом и, как правило, много­камерным строением. Даже при кистозной форме адамантиномы границы опухолевого рос­та ее не являются строго очерченными; этим объясняется необходимость более радикальной (резекция) операции, чем при кистообразова-нии. В связи с необходимостью такого вмеша­тельства, связанного иногда с нарушением не­прерывности нижней челюсти или преднаме­ренным вторжением хирурга в верхнечелюстную пазуху или полость носа, окончательный диаг­ноз адамантиномы ставится только после пред­варительной биопсии и патогистологического исследования.

Фолликулярная киста обычно развивается не в альвеолярном отростке, а в теле челюсти, то есть глубже, чем радикулярная киста; развитие фолликулярной кисты не связано с инфекцией «гангренозного» зуба, то есть не проходит ста­дии гранулсматоэного периодонтита и кистогра-нулемы. Наконец, фолликулярная киста содер­жит в себе интактный зуб или его коронковую часть.

Кистозная и литическая формы остеобла-стокластомы отличаются тем, что пунктат имеет не янтарно-опалесцирующий, а бурый или жел­товатый цвет; иногда пунктат с кровью, но, в отличие от кист, не содержит зерен холестери­на.

Фиброзная дисплазия — заболевание врожден­ное, не связано с наличием хронического пе­риодонтита; она не имеет признаков флюктуа­ции, всегда плотной (костной) консистенции;

активно увеличивается кость в детском и юно­шеском возрасте, а у взрослых наступает стаби­лизация, в то время как киста растет в течение всей жизни больного, пока не будет удалена или не вскроется самостоятельно

Ю И Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Внутрикостная кистозная гемангиома редко бывает самостоятельным заболеванием, не по­ражающим слизистую оболочку десен; в отли­чие от радикулярной кисты, она не имеет на рентгенограмме четких границ, характеризуется крупнопстлистым рисунком кости. При пунк­ции врач получает кровь, а после извлечения иглы — видна иногда пульсирующая струйка крови из места прокола слизистой десны.

Радикулярную кисту необходимо дифферен­цировать от одонтогенноч фибромы, мягкой одонтомы, при которых невозможно получить какой-либо пунктат.

Дифференциальный диагноз околокорневых кист, деформирующих верхнечелюстную пазуху, необходимо проводить с острым и хроническим одонтогенным гайморитом, абсцессом и флегмо­ной, кистой слизистой оболочки верхнечелюст­ной пазухи, фолликулярной кистой, реже — с адамантиномой, раком и саркомой. Например, Р. Могапо, К. Hartman (1974) описали одонто-генную мукоэпидсрмоидную карциному, распо­ложенную в одонтогенной кисте; при пальпа­ции опухоли определялась флюктуация, а рент­генологическая картина характеризовалась на­личием дефекта костной ткани с четкими гра­ницами. Отмечалось распространение опухоли в сторону верхнечелюстной пазухи с нарушением целостности ее нижней стенки. У больного уда­лили три больших коренных зуба и была вы­полнена цистэктомия, создано соустье с ниж­ним носовым ходом. При гистологическом ис­следовании удаленной кисты обнаружена муко-эпидсрмоидная карцинома, располагающаяся на внутренней стенке оболочки кисты. Данная опухоль обнаружена только гистологически.

В качестве вспомогательного метода диффе­ренциальной диагностики показано применение контрастной рентгенографии в двух проекциях (в прямой и боковой) и томографии. Указанные методы исследования дают возможность уточ­нить размеры и топографию кисты, состояние слизистой оболочки и костных стенок верхнече­люстной пазухи. В частности, целесообразными являются следующие рентгенограммы: обзорная (в подбородочно-носовой проекции); контраст­ные в двух проекциях (прямой и боковой) и контактные (внутриротовые) альвеолярного от­ростка в зоне кисты. Томографию целесообраз­но производить в случае дифференциально-диагностических затруднений, когда обзорная и контрастные рентгенограммы недостаточны для установления диагноза, а также в тех случаях, когда клиническое течение кисты, деформи­рующей верхнечелюстную пазуху, сопровожда­ется тризмом, препятствующим качественному выполнению обычной рентгенографии.

Лечение радикулярных кист |

Лечение радикулярных кист хирургическое. Лишь при небольших кистах, диаметр которых не превышает 1-1.5 см, можно пытаться лечить консервативно. Радикальным методом лечения является оперативное вмешательство. В 1892 и 1910 гг. Patten предложил два метода операций. цистотомию (так называемая «операция Partch I») и цистэктомию («операция Partch II»).

Цистотомия, или пластическая цистотомия, хотя и известна под названием «Partch I», одна­ко предложена значительно раньше Dupuytren. Заслуга Partch состоит лишь в разработке этого метода и детальном описании его. Поэтому пра­вильнее операцию называть пластической цис-тотомией Дюпюитрена-Партча Применяется она теперь с каждым годом все реже Сущность ее состоит в том, что из полости кисты созда­ется дополнительная бухта полости рта или его преддверия. Показанием к проведению цистото- мии на нижней челюсти раньше считалось на­личие кисты больших размеров, удаление (вылущивание) которой грозит некоторыми ос­ложнениями, например ранением нижнеальвео­лярного сосудисто-нервного пучка или перело­мом нижней челюсти. В настоящее время эти «противопоказания» игнорируются, так как при достаточном опыте хирурга почти все описан­ные осложнения маловероятны. Однако и те­перь у больного пожилого или старческого воз­раста следует воздерживаться от вылущивания оболочки кисты, так как нельзя рассчитывать на быстрое восстановление кости в зоне в силу возрастного снижения регенераторных способ­ностей организма. Показана цистотомия на нижней челюсти при радикулярных кистах ос­лабленным, истощенным каким-либо другим заболеванием больным, а также лицам с тяже­лыми заболеваниями сердечно-сосудистой сис­темы, при которых нежелательна сравнительно продолжительная и травматичная операция, ка­кой является цистэктомия. Цистотомия на нижней челюсти показана в ряде случаев детям, у которых вылущивание кисты не всегда удается произвести, не повредив фолликулов постоян­ных зубов.

На верхней челюсти при кистах, деформи­рующих верхнечелюстную пазуху, следует при­менять цистотомию по ограниченным показа­ниям. Здесь она целесообразна только тогда, когда киста располагается на уровне нескольких зубов с живой пульпой, а также при лечении кист у детей, у которых цистэктомия может привести к повреждению фолликулов постоян­ных зубов.

Дата добавления: 2015-09-02