Малькольм Дж. Бреарли

Введение

Опухоли мочевых путей достаточно редки у со­бак и кошек; они составляют только 2—3% всех опу­холей у этих видов животных. У кошек доминиру­ют опухоли почек, а у собак — карциномы мочевого пузыря. Биология большинства опухолей мочевых путей диктует сдержанный прогноз, но точная ди­агностика и правильное лечение могут существен­но улучшить продолжительность и качество жизни пациента.

Поскольку симптомы опухолей мочевых путей не имеют специфического характера, то неопла-зия должна быть включена в дифференциальный диагноз любого персистирующего нарушения мо­чевых путей. Клиницист должен предполагать нео-плазию при развитии болезненных симптомов прежде всего у старых собак, особенно если в анам­незе есть упоминание о заболеваниях мочевой сис­темы. Болезнь всегда прогрессирует медленно и слабо поддается «обычному» лечению. Однако из этого правила существуют исключения: карцино­ма мочевого пузыря часто бывает инфицирована вторично, и животное приводят к врачу с симпто­мами острого цистита, который поддается медика­ментозному лечению, но после прекращения при­ема лекарств сразу рецидивирует.

Опухоли половых путей у кошек встречаются редко, в то время как у собак к ним относится при­мерно 10% всех новообразований у кобелей и 2% — у сук. Однако здесь есть географические вариации. В определенных частях земного шара трансмис­сивные венерические опухоли имеют эпизоотичес­кий характер и выходят на первое место среди но­вообразований у собак. У кобелей чаще всего бывают поражены предстательная железа и семенники, у сук доминируют опухоли влагалища. Большинство опухолей половой системы у собак являются доб­рокачественными, и при раннем и эффективном их лечении прогноз благоприятный.

В этой главе наиболее распространенные опухо­ли отдельных органов рассмотрены на основе сис­темного клинического подхода. Подробное описа­ние терапевтических и хирургических приемов выходит за рамки главы; это можно найти в разде­ле 1 данного руководства или работах, вошедших в список дополнительной литературы.

Мы рекомендуем применение TNM-системы Всемирной организации здравоохранения для опухолей различных органов. Более подробно она изложена в буклете ВОЗ «TNM-классификация опухолей домашних животных» (L.N. Owen, 1980). Глава разделена на две части: «Опухоли мо-чевыделительной системы» и «Опухоли половой системы». В тексте подробно описаны наиболее распространенные новообразования мочеполо­вой системы и дано краткое описание редких опу­холей.

Опухоли

мочевыделительной системы

1. Почки

Эпизоотология

Первичные опухоли почек составляют примерно 1 % от всех новообразований у собак и более 2,5% — у кошек. Вторичные опухоли почек встречаются чаще, потому что в почки часто распространяются метастазы из опухолей, расположенных в других местах организма.

У собак наиболее распространенным гистоло­гическим типом является аденокарцинома, которая чаще возникает у старых животных. Противополож­ная почка почти всегда вовлекается в опухолевый процесс либо путем прямого распространения через почечную вену, либо путем прорастания ме­тастазов. Почечные аденокарциномы часто ме-тастазируют в легкие и региональные лимфати­ческие узлы, печень, головной мозг, селезенку и длинные кости.

Реже встречаются почечная папиллома и про­межуточно-клеточная карцинома почечной лохан­ки. Редкой опухолью почек является нефробласто-ма (опухоль Вильмса, или эмбриональная нефрома). Самой характерной чертой этой опухоли является ее появление у молодых собак. В большинстве отме­ченных случаев пораженные собаки были младше 18 месяцев. Это новообразование имеет злокаче­ственные компоненты эпителиальной и стромаль-ной природы. Часто наблюдается метастазирова-ние и внутрибрюшное распространение.

У кошек самая распространенная опухоль — лимфома, часто билатеральная, являющаяся час­тью более генерализованного заболевания. Осталь­ные первичные опухоли почек у кошек относятся к тем же гистологическим типам, что и у собак.

Клинические симптомы

Симптомы опухолей почек часто неспецифич­ны. Новообразование прогрессирует незаметно, и клинические симптомы связаны с увеличением опухолевой массы и снижением функции почек. При распространенных стадиях часто наблюдается анорексия, потеря веса и увеличение живота, реже встречаются макроскопическая гематурия, поли-урия и полидипсия. Некоторые карциномы почек являются гормонально активными и продуцируют повышенное количество эритропоэтина, что при­водит к полицитемии. Однако чаще наблюдается анемия в результате постоянной потери крови с мочой. Другие редкие симптомы связаны с мета­стазами в легкие и гипертрофической остеопатией (болезнью Мари).

Диагностика

Для точной диагностики анализа мочи недоста­точно, он может только подтвердить присутствие крови. Однако иногда возможна идентификация злокачественных клеток.

На обычных рентгеновских снимках видны аб­доминальные опухолевые массы, но чтобы их от­дифференцировать от опухолей других структур — печеночной доли, поджелудочной железы, яични­ков нужны контрастные исследования. Экскретор­ная урография и почечная ангиография позволяют обрисовать контур этих масс, установить их почеч­ное происхождение и дифференцировать опухоль с почечной кистой и гидронефрозом. УЗИ нужно для визулизации опухолей почек и проведения чрес-кожной биопсии.

Окончательный диагноз можно поставить толь­ко после гистологических исследований пунк-ционных биоптатов или хирургических препа­ратов.

Лечение

Хирургическая операция является единствен­ным методом лечением односторонних опухолей почек без метастазов. Общую почечную функцию определяют по концентрации в сыворотке крови мочевины и креатинина, а функцию контралате-ральной почки — по экскреторной урографии.

Показанная полная уретеронефрэктомия может быть осложнена вовлечением соседних крупных сосудов и органов, а также обширными спайками. Поэтому необходимо хорошее выделение поражен­ной почки и пристальное внимание.

• Почечные сосуды должны быть сразу лигиро-ваны, чтобы избежать опухолевой эмболии. Часто в опухоли развивается собственная кро­веносная сеть от переполненной кровью вены почечной капсулы, поэтому на нее нужно об­ратить внимание перед лигированием почеч­ных сосудов.

• Манипуляции с опухолью должны быть сведе­ны к минимуму, чтобы снизить риск рассеива­ния метастазов по брюшной полости.

• Если опухоль находится внутри почечной кап­сулы, то почку удаляют полностью, не трогая капсулу.

Цитотоксическая терапия не имеет смысла при лечении опухолей почек, за исключением лимфо-мы (глава 8). Эффективность других видов лечения (например, лучевая терапия) опухолей почек у со­бак и кошек пока не установлена.

Прогноз

Прогноз при всех опухолях почек (за исключе­нием редких доброкачественных форм) сдержан­ный, после хирургического удаления животные ред­ко живут долго. Большая часть опухолей почек диагностируется слишком поздно, чтобы осуще­ствить хирургическую резекцию. Средняя продол­жительность жизни собак после удаления адено-карциномы почек составляет примерно 9 месяцев, но ранняя диагностика и правильное лечение мо­гут улучшить эти показатели.

2. Мочеточники

Эпизоотология

У собак и кошек первичные опухоли мочеточ­ников встречаются редко. По типу и поведению они похожи на опухоли мочевого пузыря (см. ниже). Часто дистальная часть мочеточника бывает вовле­чена в опухолевый процесс при прямом распрост­ранении промежуточно-клеточной карциномы мочевого пузыря.

Клинические симптомы

Клинические симптомы не специфичны. На ранних стадиях эпителиальные опухоли могут кро­воточить, приводя к гематурии, но полная окклю­зия мочеточников и последующий гидроуретер развиваются редко.

Диагностика

На обычных рентгеновских снимках видны сублюмбальные опухолевые массы, но для их иден­тификации нужна контрастная урография. При ча­стичной обструкции отмечаются дефект наполне­ния и проксимальные к нему гидроуретер и гидронефроз. Распространение дилатации моче­точника отражает не только степень обструкции, но и продолжительность болезни. При полной об­струкции мочеточника может не остаться функци­онирующих нефронов, поэтому контрастное веще­ство не будет экскретировано с пораженной стороны. При УЗИ видны сразу опухоли в мочеточ­нике и гидроуретер. Эксплюративная лапаротомия подтверждает диагноз.

Лечение

Единственным методом лечения является уре-теронефрэктомия, если нормально функциониру­ет противоположная почка. Однако когдадоброка­чественные опухоли создают неполную обструкцию и функции почки не потеряны, проводят местное иссечение и анастомоз.

Прогноз

Хотя данных, касающихся прогноза, слишком мало, можно сказать, что он сходен с прогнозом при опухолях мочевого пузыря. При промежуточ­но-клеточной карциноме он всегда неблагоприят­ный из-за местной инфильтрации и метастазов.

3. Мочевой пузырь

Эпизоотология

Раковые опухоли мочевого пузыря составляют примерно от 1 % всех опухолей у собак. У кошек опухоли данной локализации встречаются очень редко, но это может отражать количество диагнос­тированных опухолей, а не истинную картину.

У обоих видов животных доминируют эпите­лиальные опухоли (80%), большинство которых является промежуточно-клеточными карцинома­ми. Доброкачественные эпителиальные опухоли встречаются редко, хотя ошибки в диагностике некоторых исследователей, принимавших воспа­ленные полипы за папиллы, несколько искажа­ют статистику заболеваемости. Отмечены гисто­логические варианты промежуточно-клеточной карциномы из-за железистой или плоскоклеточ­ной метаплазии, но их «поведение» похоже на таковое опухолей обычного гистологического вида.

Промежуточно-клеточная карцинома чаще все­го встречается у старых собак в возрасте 10 лет. Суки болеют в три раза чаще, чем кобели, а породную предрасположенность имеют вест хайленд уайт те­рьеры, джек рассел терьеры, бигли и шотландские терьеры. Для эпителия человеческого мочевого пу­зыря никотин и определенные химикаты (нитро-замины) являются канцерогенами. Также может иметь значение загрязнение окружающей среды, потому что заболеваемость опухолями мочевого пузыря повышается и у людей, и у собак, живущих в урбанизированной среде.

Промежуточно-клеточная карцинома имеет многоочаговый и полихрональный характер. Пос­ле опухолевого изменения эпителия пузыря че­рез какое-то время прогрессирование истинной карциномы наблюдается в различных местах, что приводит к множественным опухолям на разных стадиях инвазии. Это пролиферативные опухо­ли, имеющие вид папиллярных масс, которые инвазируют нижележащую мышцу, а на распрос­траненных стадиях — и соседние ткани, такие как клетчатку таза, предстательную железу и уретру.

В распространенных стадиях часто наблюдаются метастазы в легкие, печень и другие паренхима­тозные органы.

Опухоли соединительной ткани мочевого пузыря возникают в фиброзной ткани и гладких мышцах. Существует широкий спектр данных опухолей — от доброкачественных (фиброма, лейомиома) до злокачественных (фибросаркома, лейомиосарко-ма), нередко встречаются опухоли смешанных ти­пов. Эти опухоли, даже злокачественные, мест-но инвазивны и редко метастазируют в слабо дифференцированной стадии. Большинство со­единительнотканных опухолей мочевого пузыря наблюдается у старых собак, здесь нет половой предрасположенности. Одной из редких соеди­нительнотканных опухолей мочевого пузыря явля­ется рабдомиосаркома (кистевидная или эмбрио­нальная саркома), которая распространяется из поперечнополосатых мышц. Чаще всего она наблю­дается у молодых собак (младше 18 месяцев), в ос­новном у кобелей. Эта опухоль возникает в районе треугольника и представляет собой многодольча­тую желеобразную массу, которая может вызывать окклюзию устья мочеиспускательного канала. Опу­холь часто метастазирует и рецидивирует, поэтому прогноз при ней неблагоприятный.

Клинические симптомы

По клиническим симптомам (гематурия, дизу­рия, странгурия, поллакиурия (повышенная час­тота мочеиспусканий) и дискомфорт) промежуточ­но-клеточная карцинома мочевого пузыря похожа на хронический цистит. Часто наблюдается реак­ция на антибиотики, что говорит о вторичной ин­фекции опухоли.

При соединительнотканных опухолях мочевого пузыря симптомы более скрыты; единственным проявлением может быть пальпируемая опухоль в каудальной части брюшной полости, реже диском­форт и лихорадка, связанные с некротическими из­менениями в большой опухоли.

Диагностика

Любой случай цистита, который не поддается продолжительному лечению антибиотиками или постоянно рецидивирует после прекращения тако­го лечения, должен быть детально исследован. Бо­лее того, если симптомы цистита наблюдаются у старых сук — терьеров, не имеющих в анамнезе ни­какой инфекции мочевых путей, клиницист дол­жен первым делом предположить возможность зло­качественной опухоли и предпринять соответству­ющее обследование.

Полный анализ мочи с цитологическим иссле­дованием поможет дифференцировать воспали­тельное состояние и невоспалительное; присутствие необычных клеток с ядерным полиморфизмом и фигуры митоза могут дать повод для постановки предварительного диагноза карциномы, но точный диагноз поставить трудно. Следует выполнить по­сев мочи на бактериальные культуры, а затем при выявлении вторичной инфекции назначить анти­биотики.

На обычных рентгеновских снимках видно силь­ное искажение формы и положения мочевого пу­зыря, но большее значение имеют контрастные исследования. Для выявления неровностей эпите­лия мочевого пузыря, а также полипов, узловатой гиперплазии и опухолей используется пневмоцис-тография и двойные контрастные снимки. Но по­зитивную контрастную цистографию лучше не при­менять, потому что она скрывает такие нарушения. При использовании клизм, инсуфляции и правиль­ном выделении пузыря нужно соблюдать разумную осторожность. На рентгеновских снимках проме­жуточно-клеточные карциномы выглядят как одна и более мягкотканных опухолей, прикрепленных к стенке мочевого пузыря широким основанием.

Ультрасонография играет важную роль в визуа­лизации опухолей мочевого пузыря. По эхогенным свойствам стенки пузыря и опухоли сильно отли­чаются от мочи. В медицине для точной оценки распространения опухолевой инвазии используют трансуретральную ультрасонографию, но эти ме­тоды еще не разработаны для собак.

Цистоскопия является лучшим методом для выявления нарушений эпителия пузыря. Через же­сткий эндоскоп можно не только взять биоптат, но и точно оценить распространение нарушения, что не всегда можно сделать даже при цистотомии. Опу­холи выглядят как одна или несколько масс с об­ширными ветвями, которые после повреждения сразу начинают кровоточить. Карциномам соответ­ствуют «покрытые мохом» бляшки. Однако для сук нужен очень тонкий (менее 3,5 мм в диаметре) и гибкий эндоскоп.

Простым и неинвазивным методом получения тканевых образцов для гистологических исследова­ний является катетерная биопсия. Вначале моче­вой пузырь освобождают от мочи, а затем в опо­рожненный мочевой пузырь вставляют мочевой катетер с присоединенным к нему шприцем объе­мом 20 мл, чтобы отсосать кусочек ткани. Образец помещают в раствор формалина для фиксации. Не­достатком этого метода является слабая селектив­ность, то есть если образец взят не из опухоли, то возможны ложно отрицательные результаты.

Диагностическая цистотомия остается наиболее информативной мерой для подтверждения диагно­за. Большие опухоли идентифицируют быстро, но склонность опухолей к кровотечению затрудняет выявление более мелких нарушений. Есть риск раз­резания опухолей и рассеивания неопластических клеток по брюшной полости, где они могут дать начало вторичным опухолям. Этого избегают пра­вильным выделением мочевого пузыря и тампони­рованием салфетками. Биоптаты следует брать с периферии опухоли, избегая некротизированных и инфицированных участков. При определенных показаниях диагностическая цистотомия перехо­дит в хирургическую резекцию.

Неэпителиальные опухоли могут не вызывать проблем на ранних стадиях своего развития, часто их случайно находят во время лапаротомии или при вскрытии. Однако они могут быть видны на рентге­новских снимках как одиночные массы, изменяющие форму стенки пузыря и имеющие нормальную по­верхность. При эндоскопии их диагностируют как аномальное искажение пузырной поверхности, ко­торое не исчезает при большем растяжении.

Мягкотканные опухоли фигурируют в диффе­ренциальных диагнозах наряду с воспаленными по­липами и узловой гиперплазией.

Полипы представляют собой тонкие вытянутые структуры, часто множественные, их диагностиру­ют по рентгеновским снимкам.

На рентгеновских снимках узловая гиперплазия может быть похожа на промежуточно-клеточную карциному; она выглядит как утолщенная область пузыря с узелковой поверхностью в просвете кра-ниовентральной части мочевого пузыря. Для диаг­ностики необходима биопсия.

Лечение

а) Эпителиальный рак

Современные методы лечения промежуточно-клеточной карциномы мочевого пузыря очень да­леки от совершенства:

1. Резекция мочевого пузыря для удаления опухо­ли на ранней стадии. Однако многоочаговый ха­рактер этой опухоли обычно препятствует пол­ному удалению, поэтому в некоторых случаях неизбежен повторный рост опухоли.

2. Полная цистэктомия с супервезикулярным от­ведением мочи решает проблему местных реци­дивов. Отведение идет через анастомоз мочеточ­ников и пузырного треугольника (если он сво­боден от опухолей) к дистальной части под­вздошной кишки или проксимальной части ободочной кишки. Однако при внутреннем от­ведении мочи неизбежны очень тяжелые ослож­нения, что не может не отразиться на качестве жизни животного. В ободочной кишке возмож­на реабсорбция токсических мочевых метабо­литов. Как следствие могут развиться такие синдромы, как гипераммонемическая энцефа­лопатия, гиперхлоремический метаболический ацидоз и азотемия с выраженными подавлен­ностью, анорексией, рвотой, раздражением желудочно-кишечного тракта, потерей веса, судорогами и комой. Последующими ослож­нениями внутреннего отведения мочи будут вос­ходящий пиелонефрит и прогрессирующая почечная недостаточность. Поэтому вышеопи­санная мера может рассматриваться только как паллиативная, поскольку в 50% случаев проме­жуточно-клеточных карцином развиваются ме­тастазы. При этом обязательна интенсивная терапия, продолжительный мониторинг кон­центрации электролитов и аммиака, а также кис­лотно-основного состояния. В некоторых иссле­дованиях указанные осложнения определили необходимость эйтаназии, потому что даже пос­ле операции продолжительность жизни живот­ных составляла только 5 месяцев.

3. Цитотоксическая химиотерапия карциномы
мочевого пузыря применялась с очень малым
успехом. Чаще всего использовали следующие
препараты:

Тиофосфамид — инсталляция в мочевой пузырь в солевом растворе (концентрация 1 мг/мл, объем 50—100 мл, в зависимости от размера со­баки) в течение 1—2 часов 1 раз в неделю. Циклофосфан — перорально 50 мг/м² через день. Цисплатин — внутривенная инфузия 60 мг/м² каждые 3—4 недели.

Несмотря на то, что эти препараты способны замедлять рост карцином, опухолевые массы к моменту лечения были слишком большими, чтобы одна химиотерапия могла их контроли­ровать.

4. Наружную лучевую терапию трудно осуществить при раке мочевого пузыря из-за неизбежного ра­диационного повреждения соседних нормаль­ных тканей, особенно желудочно-кишечного тракта.

5. Интраоперационное облучение мочевого пу­зыря после частичной цистэктомии может дать лучший местный контроль рака. В одном ис­следовании отмечалась общая продолжитель­ность жизни 15 месяцев и даже единичные слу­чаи значительного улучшения. Но основным осложнением является обусловленный облуче­нием цистит, который сопровождается недер­жанием мочи и повышенной частотой моче­испусканий.

Из опыта медицинской урологии можно сказать, что наибольшего улучшения можно добиться при комбинации резекция мочевого пузыря с внутри-пузырным введением цитотоксических препаратов для контроля нового роста опухоли. При регуляр­ном цистоскопическом исследовании и дальней­шей эндоскопической резекции можно добиться большой продолжительности жизни при мини­мальных побочных эффектах. Но пока не разрабо­таны соответствующие терапевтические режимы здоровье собак и кошек с подтвержденной проме­жуточно-клеточной карциномой поддерживается антибиотиками, которые подавляют вторичную ин­фекцию.

б) Опухоли соединительной ткани

Большинство соединительнотканных опухо­лей, доброкачественных и злокачественных, даже в распространенных стадиях можно полностью удалить при резекции. Без нарушения функции можно удалять до двух третей мочевого пузыря, если треугольник и уретральный сфинктер оста­ются нетронутыми.

Прогноз

Биологическое «поведение» промежуточно-кле­точной карциномы таково, что рост первичной опухоли практически невозможно контролиро­вать, а в 50% случаев развиваются метастазы, поэтому в большинстве случаев прогноз очень не­благоприятный. При большинстве соединитель­нотканных опухолей мочевого пузыря, как добро­качественных (фибромы, лейомиомы), так и злокачественных, прогноз более благоприятный, если они диагностированы на ранних стадиях и воз­можно их хирургическое удаление.

4. Уретра

Эпизоотология

Опухоли уретры очень похожи по своим гисто­логическим типам и «поведению» на опухоли мо­чевого пузыря, но у собак они встречаются реже и почти не наблюдаются у кошек. Самым распрост­раненным типом является промежуточно-клеточ­ная карцинома как в виде первичной опухоли, так и растущая из мочевого пузыря.

Клинические симптомы

По клиническим симптомам опухоли уретры также похожи на карциному мочевого пузыря: хро­нический цистит или уретрит, гематурия, дизурия, поллакиурия и дискомфорт. Симптомы начинают­ся с учащенного мочеиспускания, но поскольку стенка уретры инфильтрована опухолевой тканью, ее функции нарушаются, и у животного могут появить­ся странгурия и недержание мочи, и, наконец, разви­вается полная обструкция уретры. В большинстве случаев к ветврачу приводят старых сук, у которых недержание мочи перешло в задержку мочи.

Диагностика

У собак уретру можно пальпировать через пря­мую кишку или влагалище, а опухоли идентифи­цируют как одиночные или диффузные массы. При полной окклюзии невозможно ввести моче­вой катетер, но его можно использовать для по­лучения цитологических образцов путем отсоса через присоединенный шприц. Эти образцы под­вергают обычно гистологической обработке (большие образцы) или готовят мазки (из аспи-ратов), а затем окрашивают для цитологических анализов. Эндоскопическая биопсия позволяет более точно выбрать участок опухоли. Для выяв­ления нерастягивающейся и плотной области уретры применяют контрастную ретроградную вагиноуретрографию.

Лечение

При очень локализованных опухолях возможна частичная резекция и анастомоз, но часто распро­странение опухоли бывает слишком велико для со­здания нормальных хирургических границ. Через обычную лапаротомию доступ к уретре очень пло­хой, поэтому проводят лонную остеотомию. Дру­гими хирургическими приемами могут быть:

• Иссечение тазовой части уретры у кобелей и ана­стомоз пенисной части уретры краниально к лонному возвышению.

• Полная резекция уретры и образование пред-лонной цистостомы. После этой процедуры у животного неизбежно будет недержание мочи.

При обширных уретральных карциномах ставят вопрос о лечении мочевого пузыря.

Прогноз

В основном прогноз очень неблагоприятный, поэтому до развития полной обструкции назнача­ют антибиотики для подавления вторичной ин­фекции.

Опухоли половой системы

Половая система сук

% Яичники Эпизоотология

Опухоли яичников редко встречаются у сук и кошек. У обоих видов животных половина всех опухолей яичников приходится на опухоли из клеток «гранулезы» (распространяются из стро-мальной ткани). Эти опухоли наблюдаются в ос­новном у старых животных. У сук большинство таких опухолей доброкачественные, а у кошек — злокачественные. Некоторые опухоли — гормо­нально функционирующие, они продуцируют андроген и эстроген.

Реже встречаются папиллярные аденомы и аде-нокарциномы яичников (развиваются из поверх­ностного эпителия). Эти опухоли часто билатераль­ные (рис. 1), а злокачественная форма может распространяться по всей брюшной полости. Очень редко встречаются различные соединительноткан­ные опухоли (фиброма/саркома, лейомиосаркома), тератомы, дисгерминомы (развиваются из недиф­ференцированных зародышевых клеток) и метаста­зы.

Клинические симптомы

Гранулезно-клеточные опухоли и дисгермино­мы можно пропальпировать как абдоминальные массы. Часто параллельно наблюдаются кистозная эндометриальная гиперплазия или пиометрит; эти заболевания иногда первыми обращают на себя внимание. В некоторых случаях из-за аномальной секреции эстрогена могут развиться гинекомастия или двусторонняя аллопеция. При больших опу­холях или метастазах возможна кахексия или об­щий дискомфорт.

Аденокарциномы яичников могут сопровож­даться асцитом и вовлекать противоположный яич­ник.

Диагностика

На рентгеновских снимках или при УЗИ могут быть идентифицированы опухолевые массы рядом с почками, но для подтверждения диагноза нужны диагностическая лапаротомия или лапароскопия. У старых сук и кошек часто встречаются кисты яич­ников, которые иногда путают с опухолями. При перитонеальных выпотах нужен парацентез и ци­тологические анализы на наличие злокачественных клеток (глава 6).

Лечение

Единственной мерой является хирургическое уда­ление пораженного яичника, обычно в сочетании с гистерэктомией из-за большого количества заболе­ваний матки, связанных с этой опухолью.

Прогноз

Большинство стромальных опухолей яичников у сук доброкачественные, и, следовательно, прогноз при них благоприятный. У кошек доминируют зло­качественные опухоли яичников, поэтому прогноз сдержанный из-за возможности метастазов. При аденокарциноме яичников прогноз неблагоприят­ный из-за тенденции к миллиарным перитонеаль-ным метастазам, хотя после овариогистерэктомии можно ожидать продолжительной ремиссии.

2.Матка

Опухоли матки у сук и кошек встречаются достаточно часто. У обоих видов животных доми­нируют лейомиомы (рис. 2), а эндометриальные карциномы встречаются редко. Клинические симптомы обычно неясные, но включают кахек­сию и присутствие опухолевых масс в брюшной полости. Многие опухоли матки диагностируют случайно при лапаротомии или при вскрытии. Ос­новным лечением является овариогистерэктомия. Большинство опухолей матки имеют доброкаче­ственную природу, что обусловливает благоприят­ный прогноз.

3.Влагалище

Эпизоотология

Опухоли влагалища редко встречаются у кошек, но у сук они достаточно распространены. На лей­омиомы приходится 85% этих опухолей, за исклю­чением тех областей земного шара, где трансмис­сивные венерические опухоли являются эпизоотическими. Лейомиомы могут быть гормо­нально обусловленными и быстро расти в опреде­ленные периоды эстрального цикла. Также встре­чаются фибролейомиомы и карциномы.

Клинические симптомы

Вагинальные лейомиомы наблюдаются в основ­ном у старых (более 10 лет) нестерилизованных сук. Опухоли могут быть как внутрипросветными, так и внепросветными.

Внутрипросветные опухоли прикреплены к стенке преддверия влагалища тонкой ножкой и ча­сто выпячиваются из вульвы. Большие опухоли мо­гут травмироваться, отекать и инфицироваться, с ними связаны слизисто-гнойные выделения. Диф­ференциация этих опухолей с вагинальной гипер­плазией основана на большом возрасте больных сук, отсутствии эструса и присутствии дискретных образований на ножке.

Внепросветные опухоли приводят к «опуханию» промежности (рис. 3), они похожи на жировые от­ложения, поэтому владелец может обратить на них внимание, только когда они достигнут больших размеров. При любых видах опухолей возможны уретральная обструкция и странгурия.

Лечение и прогноз

Лечение заключается в хирургическом уда­лении через эпизиотомию (рис. 4) и оварио­гистерэктомии. Опухоли обычно хорошо капсу-лированы, поэтому их удаляют путем слепой диссекции и реконструкции стенки влагалища. Очень редко операцию осложняет опухолевое окольцовывание уретры, поэтому для идентифи­кации уретры перед операцией нужно вставить мочевой катетер. Карциномы влагалища (рис. 5) редко бывают операбельными.

4. Наружные половые органы

Опухоли вульвы встречаются редко. В основном это промежуточно-клеточная карцинома и тучнок-леточные опухоли. Они описаны в главе 10.

Половая система кобелей

1. Семенники

Эпизоотология

Тестикулярные опухоли у кобелей встречаются достаточно часто, к ним относится 5—15% всех новообразований. У котов же опухоли семенников очень редки. У кобелей в семенниках могут разви­ваться три основных типа опухолей:

• Опухоли из клеток Сертоли (ОКС).

• Семиномы (С).

• Интерстициально-клеточные опухоли (ИКО).

При крипторхизме О КС и С развиваются в 10 раз чаще, чем у нормальных кобелей, но этот фак­тор риска не распространяется на И КО. Примерно 10% ОКС метастазирует в региональные лимфати­ческие узлы, легкие и печень. Еще реже метастази-руют С и ИКО.

Клинические симптомы и диагностика

Тестикулярные опухоли развиваются у старых собак (средний возраст 10 лет), но у кобелей с крипторхизмом они могут появиться и в раннем возрасте. Предварительный диагноз ставят при увеличении семенников. Это хорошо видно при полностью опущенном в мошонку семеннике, но при крипторхизме семенники, находящиеся в брюшной полости, пропальпировать невоз­можно. В случае ОКС и в некоторых случаях С у кобелей могут появиться симптомы феминиза­ции, потому что развивается паранеопластичес-кий синдром из-за секреции эстрогеноподобных гормонов. Иногда эти симптомы являются ос­новной причиной обращения к ветврачу.

«Гиперэстрогенный» синдром или синдром те-стикулярной феминизации включает широкий спектр симптомов, которые могут появиться все вместе или по одному. Кожные изменения выра­жаются в билатеральной алопеции туловища и тазовых конечностей (рис. 6). В некоторых случаях наблюдается генерализованный зуд. Часто встре­чаются гинекомастия (увеличение молочных желез) и отвисший препуций (рис. 7). Иногда увеличен

-

Лит. 6. Синдром феминизации у кобелей: двухсторон­няя симметричная алопеция, поражающая заднюю сторону бедер.

ные молочные железы могут лактировать. Про­тивоположный семенник атрофируется и стано­вится дряблым, а предстательная железа увеличи­вается вследствие сквамозной метаплазии. Для кобеля характерно стремление к другим кобелям, у него снижается либидо, и он становится сонли­вым. Из-за супрессии костного мозга может раз­виться нормохромная нормоцитарная анемия, так­же может присутствовать и тромбоцитопения.

При И КО наблюдается только небольшое уве­личение семенников, другие же симптомы находят случайно или при вскрытии.

Лечение

При отсутствии метастазов достаточно хирурги­ческого удаления семенников (кастрации). Феми­низированным крипторхидным кобелям проводят диагностическую лапаротомию, при которой уда­ляют пораженный семенник.

Прогноз

При отсутствии метастазов прогноз для кастри­рованных кобелей благоприятный. Проходят сим­птомы феминизации, если же они персистируют, то следует рассмотреть возможность вторичной опухоли. В редких случаях после удаления опухоли персистирует анемия, она может быть фатальной при аплазии костного мозга.

Профилактика

Владельцам молодого крипторхидного кобеля клиницист должен настоятельно рекомендовать кастрацию с лапаротомиеи для удаления неопус-тившегося семенника, чтобы избежать развития опухоли в будущем.

2. Предстательная железа Эпизоотология

Доброкачественная гиперплазия простаты — очень распространенное заболевание некастриро­ванных кобелей в среднем возрасте и в старости. Однако у старых собак часто наблюдается адено-карцинома простаты. Здесь нет породной предрас­положенности, но в зоне риска находятся средние и крупные собаки. У этой опухоли — высокий по­тенциал к прорастанию в поясничные лимфатичес­кие узлы, поясничные позвонки, тазовые кости и более отдаленные места. Редко сама предстатель­ная железа может стать местом метастазов при зло­качественной меланоме и прямом распространении промежуточно-клеточной карциномы из мочевых путей. В отличие от людей и собак, у котов крайне редко наблюдаются новообразования предстатель­ной железы.

Клинические симптомы

У большинства собак при доброкачественной гиперплазии предстательной железы клинические симптомы отсутствуют, поэтому заболевание часто является случайной находкой. Однако в связи с уве­личением предстательной железы и сдавливания ею прямой кишки могут наблюдаться тенезмы, и кал принимает лентовидную форму. В отличие от лю­дей, у кобелей обструкция уретры развивается ред­ко. При клинической оценке билатерально увели­ченная и безболезненная предстательная железа обычно расположена краниально к границе вхо­да в таз. Карцинома простаты часто вызывает та­кие симптомы, как дизурия и гематурия, а также дефекационные тенезмы. Метастазы распростра­няются в тазовые кости и поясничные позвонки, что вызывает хромоту, боли и неврологические симптомы в тазовых конечностях. При ректаль­ном осмотре карцинома простаты ощущается как неровное, неподвижное асимметричное увеличе­ние железы, которая может быть болезненной. Та­зовые лимфатические узлы также могут быть уве­личены.

Диагностика

а)Гиперплазия предстательной
железы

На обычных снимках брюшной полости обыч­но виден краниальный сдвиг и увеличение в раз­мерах предстательной железы. Для дифференциа­ции мочевого пузыря и предстательной железы иногда нужна цистография. Хотя для подтвержде­ния диагноза иногда требуется биопсия, но ее ред­ко назначают, потому что лечение обычно бывает успешным.

б)Карцинома предстательной
железы

На рентгеновских снимках видно неровное уве­личение предстательной железы, выделейность местных лимфатических узлов и области лизиса или пролиферации в тазовых костях и поясничных позвонках. При позитивной контрастной уретрог-рафии обнаруживаются неровные крипты внутри паренхимы простаты и стеноз простатической час­ти уретры.

Ультрасонография — самый информативный метод диагностики заболеваний предстательной железы, она помогает дифференцировать кар­циному простаты с наполненными жидкостью кистами и абсцессами, которые также могут вы­зывать асимметричное увеличение железы. Гиперэхогенность опухоли помогает определить ее положение внутри предстательной железы и лимфатических узлов. Но для подтверждения диагноза нужна биопсия.

Пункционная биопсия, выполненная опытным специалистом, является единственным точным диагностическим методом. При пальпации через прямую кишку предстательную железу стабилизи­руют в паховом регионе, а биопсийную иглу вводят поверх лонного возвышения. Для этих процедур крайне необходимы ультрасонографически управ­ляемые биопсийные иглы. Другим методом явля­ется пальпация предстательной железы через тазо­вый канал и введение иглы в промежностную область, а затем вдоль прямой кишки в предста­тельную железу. Описан также трансректальный метод, но он технически труден и может вызвать осложнения.

Также выполняют и инцизионную биопсию через каудальную лапаротомию.

При цитологических исследованиях уретраль­ных смывов также могут быть обнаружены злркаче-ственные клетки. В уретру вводят катетер, пока он не будет ощущаться через прямую кишку в проста­тической части уретры, затем вводят небольшое ко­личество изотонического раствора (2—3 мл), при этом проводят массаж уретры через прямую кишку. Затем жидкость отсасывают, а катетер можно ис­пользовать для засасывания небольшого количества ткани.

У людей (но не у собак!) показателем карцино­мы предстательной железы является изменение концентрации кислой фосфатазы в сыворотке кро­ви. Однако гиперкальциемия является распростра­ненным симптомом этой опухоли.

Лечение

Карцинома предстательной железы представ­ляет собой серьезную проблему. Эта опухоль не поддается ни гормональному лечению, ни химио­терапии. На ранних стадиях развития опухоли при­меняют полную трансуретральную простатэкто-мию. Однако это технически трудная операция требует точной резекции предстательной железы, чтобы не повредить нервы и кровеносные сосуды мо­чевого пузыря и уретры. Разрез проводят рядом с пред­стательной железой, чтобы как можно больше выде­лить шейку мочевого пузыря и мембранозную часть уретры перед перерезанием последней проксималь­но и дистально к предстательной железе. Через 5—7 дней после выполнения мочевого обхода (диверсии) выполняют анастомоз конец в конец. После пол­ной простатэктомии у большинства (85%) собак развивается недержание мочи различной степени, поэтому эта процедура не гарантирует нормальной жизни для животных.

Хотя эту область технически трудно облучить внешним лучом, но во время операции используют единичную дозу (20-30 грэй). Эта процедура нор­

мально переносится животными и дает послеопе­рационную продолжительность жизни 6 месяцев, если нет метастазов.

Прогноз

Даже после операции и облучения при карцино­ме простаты прогноз неблагоприятный.

3. Половой член

За исключением тех географических областей, где существует эпизоотия трансмиссивных венери­ческих опухолей, пенис у собак редко поражается неоплазией. Самыми распространенными гисто­логическими типами опухолей пениса являются плосколеточная карцинома и папиллома. У кошек опухоли пениса встречаются крайне редко. Мета-стазирование в региональные лимфатические узлы происходит очень медленно.

Клинические симптомы

Симптомы опухолей пениса, как правило, очень неясны и имеют продолжительное и скрытое раз­витие. Часто наблюдаются выделения и кровотече­ние из препуция, вылизывание животным этой об­ласти, дизурия и гематурия. Осложнениями являются фимоз и парафимоз.

Диагностика

Для осмотра нужно полностью высвободить пенис из препуциального мешка. При осмотре видны неровные и плотные области изъязвлений, вовлекающие железы (рис. 8). С пораженных мест берут цитологические мазки-отпечатки. Следует пропальпировать региональные (паховые) лимфа­тические узлы и сделать рентгеновские снимки брюшной полости на предмет выявления мета­стазов.

Лечение

Даже на ранних стадиях единственным методом лечения является ампутация пениса. Пенис мож­но ампутировать краниально через его луковицу (рис. 9 и 10), в этом случае оболочка остается нетро­нутой, либо предпринимают более радикальное уда­ление в точке краниальной к мошонке. В последнем случае показана мошоночная уретростомия с кастра­цией и мошоночной и препуциальной абляцией (рис. 11).

Прогноз

Прогноз при ампутации пениса на ранних ста­диях развития опухоли очень благоприятный, хотя возможными осложнениями могут быть местные рецидивы и метастазы в региональные лимфатичес­кие узлы.

4. Препуций и мошонка

Препуций и мошонку могут поражать различ­ные кожные опухоли (см. главу 10), однако особо нужно отметить тучноклеточные опухоли и мела-номы. Оба типа часто бывают сосредоточены в мо­шоночной и паховой областях, здесь они имеют более злокачественный характер, чем в других об­ластях кожи. Эти опухоли очень агрессивны, мно-гоочаговы и дают метастазы в региональные лим­фатические узлы.

19 Ричард А. С. Уайт

Трансмиссивные венерические опухоли

Эпизоотология

В определенных районах земного шара (тро­пиках, субтропиках, Средиземноморский и Ка­рибский регионы, юго-восток США) трансмис­сивные венерические опухоли (ТВО) имеют эпизоотичный характер и являются самыми рас­пространенными новообразованиями у собак. В Великобритании они иногда наблюдаются у вве­зенных собак.

ТВО передаются от собаки к собаке путем транс­плантации неопластических клеток при коитусе. Число хромосом в клетках ТВО равно 59 +/— 5, это позволило выдвинуть гипотезу, что все данные опу­холи являются клонами единого новообразования. Также была исследована этиологическая роль виру­сов в развитии этой опухоли, но она пока не под­тверждена.

Клинические симптомы

ТВО передается при коитусе, поэтому чаще все­го бывают поражены молодые половозрелые осо­би. Опухоль поражает слизистые оболочки наруж­ных половых органов (рис. 12 и 13), обычно сопровождается серозно-геморрагическими и ге­моррагическими выделениями, которые можно спутать с эструсом, вагинитом, уретритом или про­статитом. Возможно поражение слизистых оболо

-

чек рта и носа, известна также кожная форма. В большинстве случаев наступает спонтанная ремис­сия, но иногда могут быть метастазы в региональ­ные лимфатические узлы и более отдаленные ме­ста.

Диагностика

Диагностируют опухоль на основе анамнеза, внешнего вида, диагноз подтверждают гистологи­ческими исследованиями. В трудных случаях осу­ществляют подсчет хромосом.

Лечение

В большинстве случаев происходит спонтанное регрессирование, но некоторые опухоли могут пер-систировать и метастазировать. Для резекции опу­холи может быть использована электрохирургичес­кая эксцизия, но часто наблюдаются рецидивы. Эта опухоль очень чувствительна к облучению относи­тельно низкими дозами (общая доза 15 грэй), но особенно к химиотерапии, поэтому последний ме­тод лечения используют в большинстве случаев. На­значают винкристин сульфат (0,5 мг/м, 1 раз в не­делю в течение 4—6 недель). Можно ожидать полной регрессии первичной опухоли и вторичных депозитов (рис. 14).

Прогноз

В большинстве случаев ТВО регрессируют спонтанно, персистирующие опухоли и вторичные

депозиты хорошо поддаются химиотерапии.

Литература

Основная

Basinger, R.R. and Rawlings, С.А. (1987). Surgical

management of prostatic diseases. Compendium of

Continuing Education, 9, 993-1000. Brearley, M.J. and Cooper, J.E. (1987). The diagnosis

of bladder disease in dogs by cystoscopy. Journal of

Small Animal Practice, 28, 75-85. Brearley, M.J., Thatcher, C. and Cooper, J.E. (1986).

Three cases of transitional cell carcinoma in the cat

and a review of the literature. Veterinary Record, 118,

91-94.

Carpenter, J.L., Andrews, L.K. and Holzworth, J. (1987). In: Diseases of the Cat, Chapter 11 Tumors and tumor-like lesions. (Ed. J. Holzworth) Saunders, Philadelphia, USA. pp 507-517 (urinary system), 517—527 (reproductive system).

Hager, D.A., Nyland, T.G. and Fisher, P. (1985). Ul­trasound-guided biopsy of the canine liver, kidney and prostate. Radiology, 26, 82—85.

Jergens, A.E. and Shaw, D.P (1987). Tumours of the Canine Ovary. Compendium of Continuing Educa­tion, 9, 459-495.

Olson, PA., Wrigley, R.H., Thrall, M.A. and Husted, PW. (1987). Disorders of the Canine Prostate Gland. Compendium of Continuing Education, 9, 613—623.

Owen, L.N. (1980). TNM Classification of Tumours in Domestic Animals. World Health Organisation, Geneva.

Stone, E.A. (1984). Urogenital surgery. Veterinary Clinics of North America (Small animal practice), 14, 1.

Stone, E.A., Withrow, S.J., Page, R.L., et al, (1988). Ureterocolonic anastomosis in ten dogs with transi­tional cell carcinoma. Veterinary Surgery, 17,147—153.

Turrel, J.M. (1987). Radiotherapy of the prostate gland in ten dogs. Journal of the American Veterinary Medi­cal Association, 190, 48—52.

Walker, M. and Breider, M. (1987). Intraoperative radiotherapy of canine bladder cancer. Veterinary Radiology, 28, 200-204.

Глава 17

Нервная система

Симон Дж. Уилер

У мелких животных важной причиной дисфун­кции нервной системы являются опухоли. Несмот­ря на то, что природа патологического процесса часто предполагает неутешительный прогноз, у некоторых животных медикаментозное и хирурги­ческое лечение может дать некоторое улучшение. Эта глава посвящена клиническому подходу к со­бакам и кошкам, у которых наблюдаются невроло­гические нарушения, предполагающие неоплазию. Упор сделан на следующих моментах:

• Клинических симптомах, позволяющих клини­цисту сделать вывод о наличии неоплазии не­рвной системы.

• Диагностических методах определения приро­ды болезни.

• Дифференциальном диагнозе неоплазии с по­ражениями нервной системы другой природы.

• Патогенезе опухолей и их влиянии на нервную систему.

• Лечении пациента медикаментозными, хирур­гическими и другими методами.

• Прогнозе, который основан на «поведении» опу­холей различных типов.

Описание опухолей и дифференциация их по гистологическим типам скорее дело невропатоло­га, а не клинициста. Этому посвящено множество учебников (см. список литературы). Во всех слу­чаях лечение предваряет неврологическая оценка и ее интерпретация, все это также подробно описа­но.

Неоплазия редко является основной причиной дисфункции нервной системы у собак и кошек. Но есть ли характерные признаки присутствия опухо­лей, которые отличаются от других причин дисфун­кции нервной системы? Да, есть. Существует ряд биологических признаков, предполагающих при­сутствие опухолей. Прежде всего клинициста дол­жен насторожить возраст пациента и скорость раз­вития болезни. Предрасположенность старых животных к опухолям и медленное развитие симп­томов являются классическими чертами. Хотя эти признаки наблюдаются в большинстве случаев, но их нельзя считать абсолютными. Острое появление симптомов или присутствие неврологической дис­функции у молодых животных не исключает воз­можности неоплазии. Но все неврологические симптомы у старых животных должны сразу на­сторожить клинициста. Например, острые судо­роги у десятилетнего боксера или хромота на груд­ные конечности у старого ретривера. Также тщательной оценке следует подвергать случаи, ко­торые не прогрессируют в ожидаемом направле­нии. Например, у старого кокер спаниеля боли в спине, предполагается заболевание дисков, но оно не поддается консервативному лечению, а невро­логические симптомы прогрессируют.

Исключение большинства наиболее распрост­раненных заболеваний наталкивает клинициста на мысль о возможности опухоли, поэтому диаг­ностику нужно вести достаточно агрессивно. Применение современных методов диагностики значительно ускорило обнаружение опухолей не­рвной системы.

И наконец, присутствие неврологических сим­птомов неизвестной этиологии. Точный диагноз нельзя поставить по одним неврологическим сим­птомам; необходимо прведение различных диагно­стических мероприятий, описанных в разделе I. Для окончательной диагностики типа опухоли нуж­ны гистологические исследования.

В этой главе мы рассмотрим опухоли в соответ­ствии с их принадлежностью к определенному от­делу нервной системы:

• Опухоли головного мозга.

• Опухоли спинного мозга.

• Опухоли периферических нервов.

• Вторичное вовлечение нервной системы.

Опухоли головного мозга

Заболеваемость

Опухоли головного мозга являются относитель­но редкой причиной нарушений со стороны ЦНС. Чаще всего их наблюдают у старых собак и кошек. Однако определенные типы опухолей встречаются и у молодых животных (см. ниже). Существует по­родная предрасположенность; например, глиомы чаще встречаются у брахицефальных пород. Во всех случаях опухоли головного мозга чаще наблюдают­ся у самцов, чем у самок.

Клинические симптомы

Опухоли головного мозга могут давать совершен­но различную клиническую картину, что создает определенные трудности при диагностике. Сами опухоли прогрессируют медленно, но симптомы, вызываемые ими, могут проявляться очень остро. Клинические симптомы опухолей головного мозга представлены в таблице 1. Эти симптомы не спе­цифичны для неоплазии головного мозга, но при их комбинации клиницист должен предполагать пространственные нарушения головного мозга. Су­ществует несколько схем неврологического дефи-

Таблица 1.

Неврологические симптомы опухолей головного мозга

Судороги

Изменения поведения Нарушения походки Локомоторные нарушения Дефицит черепных нервов Тремор

Хождение по кругу Изменение ментального статуса Проприоцептивный дефицит Зрительный дефицит Вегетативная дистония

цита, или синдромов, которые возникают при опу­холях головного мозга в зависимости от их локали­зации (Kornegay, 1986).

Передний мозг. Очаговое поражение коры боль­шого мозга или таламуса вызывает симптомы, од­носторонние по своему происхождению, которые дают асимметрию клинической картины.

Основные симптомы:

• Судороги.

• Изменение ментального статуса.

• Изменения поведения.

Симптомы, показывающие, какая сторона го­ловного мозга поражена:

• Ипсилатеральные Хождение по кругу (в на-

правлении пораженной стороны)

• Контрлатеральные Потеря зрения

Пугливость

Нарушение лицевой чув­ствительности Гемипарез

Проприоцептивный де­фицит

Поражение гипоталамуса приводит к эндокрин­ным нарушениям, обычно гиперадренокортициз-му и вегетативной дистонии.

Зрительный перекрест. Поражение этой области приводит к слепоте с отсутствием зрачкового реф­лекса. Другие неврологические симптомы развива­ются по мере прорастания опухоли в таламус, они соответствуют описанным выше.

Ствол головного мозга. Дефицит черепных не­рвов, особенно тройничного (V) и лицевого (VII), обычно сопровождается двигательным дефицитом. При этом наблюдаются следующие симптомы:

• Атрофия жевательных мышц.

• Отсутствие рефлексов век и пугливость.

• Отсутствие лицевой чувствител ьности.

• Лицевая асимметрия и отвисание губ.

• Вестибулярные симптомы — наклон головы, нистагм, дисметрия.

• Гемипарез/гемиплегия.

• Потеря проприоцепции.

Мозжечок. Симптомы дисфункции мозжечка могут наблюдаться самостоятельно и в комбинации с симптомами поражения ствола головного мозга. Обычными признаками являются тремор, дисмет­рия и пугливость.

Перечисленные симптомы характерны для оп­ределенной стадии развития опухоли, в дальней-

шем они прогрессируют до тяжелых неврологичес­ких состояний. Например, очень часто при опухо­лях ствола головного мозга у собак развивается квад-рипарез, и они не могут ходить. Опухоли головного мозга часто ответственны за появление судорог и поведенческих изменений, но новообразования почти всегда должны сопровождаться и другими симптомами неврологического дефицита, которые выявляют в процессе диагностики. Опухоли голов­ного мозга, помимо влияния на функцию ЦНС, приводят к быстрому развитию других видов невро­логического дефицита. При внезапных судорогах у старой собаки опытный клиницист сразу должен заподозрить опухоль и провести тщательную оцен­ку неврологического статуса. Диагностический под­ход в случае предполагаемой опухоли головного мозга представлен на рисунке 1.

Дифференциальный диагноз

Комбинация клинических симптомов, описан­ных выше, указывает на возможность патологии головного мозга. Опухоли головного мозга прогрес­сируют по-разному, поэтому их клинические сим­птомы сходны с таковыми при других заболевани­ях головного мозга. Таким образом, наличие пере­численных симптомов не всегда является точным признаком присутствия опухоли. С другой сторо­ны, только ограниченное число заболеваний вызы­вает те же клинические симптомы, что и опухоли. Основными заболеваниями, с которыми нужно-дифференцировать опухоли головного мозга, явля­ются воспалительные, особенно гранулематозные менингиты, и собачья чума. Эти заболевания могут вызывать вторичные изменения головного мозга, подобные опухолевым, поэтому-то они и дают сход­ную клиническую картину.

Как было отмечено выше, опухоли головного мозга редко вызывают судороги и поведенческие изменения без других неврологических симптомов. Рецидивирующие судороги у собак очень часто яв­ляются следствием идиопатической эпилепсии. Од­нако это состояние обычно развивается в первые два года жизни, а это намного раньше того возраста, ког­да обычно возникают опухоли головного мозга. У собак с опухолями ствола головного мозга и моз­жечка наблюдаются вестибулярные нарушения. Но у этих симптомов могут быть и другие причины, например, средний/внутренний отит, отравления, кроме того, они могут быть идиопатическими.

Диагностические методы

Описанные выше неврологические симптомы только показывают присутствие заболевания го­ловного мозга, но для точной его идентификации нужна дальнейшая диагностика. Анализы крови и мочи вряд ли будут способствовать диагностике, хотя такие анализы нужны для выявления других возможных причин судорог и метаболических на­рушений. Если опухоль обладает эндокринными свойствами, просто необходимы соответствующие тесты, например, тест на стимуляцию адренокор-тикотропного гормона или подавление дексамета-зона.

Для уточнения диагноза служит множество ди­агностических тестов.

Электроэнцефалография может подтвердить присутствие судорожной активности, локализо­вать нарушение и определить природу патологи­ческого процесса. Но диагностическая польза это­го метода все равно мала.

Анализ спинномозговой жидкости (СМЖ) во многих случаях может дать важную информацию. Однако сбор СМЖ при растущем внутричерепном давлении небезопасен для животного и может выз­вать грыжу мозга. При общем наркозе внутриче­репное давление может повышаться, особенно при применении галотана. Эту проблему решают применением барбитуратов и контролем внутри­черепного давления путем гипервентиляции. Сбор СМЖ из поясничной цистерны приводит к возникновению разницы между внутричерепным давлением и в спинальном субарахноидном про­странстве. Это может способствовать грыжеобра-зованию в намете мозжечка или через большое затылочное отверстие (см. ниже). Следователь­но, перед сбором СМЖ следует оценить все вред­ные последствия этой процедуры. Если возмож­но провести рентгенологическое исследование, то сбор СМЖ следует отложить до получения его ре­зультатов.

В большинстве случаев анализ СМЖ помогает идентифицировать неоплазию. В одном исследо­вании у 90% собак были аномальные результаты этого анализа, но только у 40% наблюдалась «клас­сическая» картина опухоли головного мозга (Baley and Higgins, 1986). Она заключалась в нормальном или слегка повышенном количестве лейкоцитов, в повышении уровня общего белка и давления СМЖ. В этом исследовании нормальные результа­ты анализов СМЖ были только у собак с глубокой глиомой. При менингиомах отмечалось увеличение количества клеток белой крови (больше 50 кле­ток/мкл), из которых 50% были полиморфноядер-ные лейкоциты, а также уровня белка. Высокая кон­центрация полиморфов, наверное, объяснялась некрозом опухоли и ее поверхностным располо­жением. Следует отметить, что такая же картина наблюдается и при бактериальных инфекциях го­ловного мозга. Также было отмечено, что у собак с опухолями головного мозга, которые сопровожда­ются повышением количества клеток белой кро­ви, относительно неблагоприятный прогноз. В этом исследовании не проводилось сопоставления результатов анализов СМЖ при других опухолях. Цитологические анализы СМЖ имеют смысл толь­ко при лимфомах.

Точный клинический диагноз опухолей голов­ного мозга можно поставить после рентгенологи­ческого исследования. На обычных рентгеновских снимках можно увидеть только инфильтрацию го­ловного мозга опухолями черепа или полости носа, и в редких случаях — менингиомы, когда череп выше опухоли принимает аномальную форму, осо­бенно у кошек. Применяют некоторые ангиогра-фические методы, например, венографию пещери­стого синуса (Griffiths and Lee, 1971). Но наиболее информативным методом является компьютерная томография (КГ). Она используется повсеместно и хорошо описана в ветеринарной литературе. Ее применение полностью изменило диагностичес­кий подход к внутричерепным нарушениям. КТ не только позволяет установить присутствие опухоли в головном мозге, но и на основании КТ-характе-ристик оценить тип опухоли. На КТ-сканах видны 90% опухолей головного мозга. В некоторых случа­ях невозможно выявить опухоль из-за ее малого раз­мера (менее 5 мм) либо из-за идентичности харак­теристик опухолевой и мозговой тканей. Однако другие патологические процессы могут давать сход­ные КТ-характеристики, поэтому для постановки окончательного диагноза нужны гистологические исследования тканей.

Для КТ-сканирования нужен общий наркоз. Имеет смысл провести сканирование перед сбо­ром СМЖ, так как последняя процедура может привести к образованию грыжи. Для наркоза не сле­дует использовать галотан, чтобы избежать подъе­ма внутричерепного давления. Лучше всего ввести диазепам с тиопентоном, а затем поддерживать нар­коз низкими дозами изофлюрана в сочетании с наркотическими средствами.

КТ дает образы срезов головного мозга обычно 3—5 мм толщиной (рис. 2). Животных в основном сканируют в дорсовентральной плоскости. После первого скана внутривенно вводят водорастворимое

Нервная система

а — Исследовательский снимок (лате­ральный снимок черепа). Вертикальные линии показывают плоскости разрезов будущих КТ-сканов

б-ж — Поперечные снимки черепа на различных уровнях. Сделаны после внутривенного введения водорастворимого рентгеноконтрастного вещества

б — Уплотнение мягкой ткани в правой полости носа

в — Плотная белая область в паренхиме головного мозга и отклонение срединной линии влево

г — Явное отклонение срединной линии и повышенное затемне­ние паренхимы головного мозга с правой стороны из-за отека головного мозга

д — Латеральные желудочки (косая линия — артефакт)

е — Перевернутый «Y» в верхней части свода черепа является оссифицированным наметом мозжечка; парный барабанный пузырь (T), располо­женный вентролате-рапьно к своду черепа

ж — Образ на уровне большого затылочного отверстия

Рис. 2. Компьютерная томография аденокарциномы полости носа и переднего мозга собаки (Manual of Small Animal Neurology, Editor S.J. Wheeler), BSAVA Publications, Cheltenham.

Глава 17

йодосодержащее контрастное вещество и делают второй скан. Некоторые опухоли обнаруживаются уже на обычных сканах, но в основном на неконт­растных снимках видны только вторичные эффек­ты опухолей. Можно обнаружить отек головного мозга и отклонение срединной линии, что выража­ется смещением серповидной складки большого мозга и аномалиями в системе желудочков. Введе­ние контрастного вещества улучшает визуализацию многих опухолей из-за изменения гематоэнцефа-

лического барьера в опухолевой ткани, изменений в сосудистой сети околоопухолевых тканей. Оцен­ка КТ-сканов основана на наблюдении и интерпре­тации изменений плотности, формы, положения, размера и архитектонике головного мозга. Но ис­пользование КТ в ветеринарии ограничено боль­шими исследовательскими и учебными организа­циями, поэтому нужны усилия для внедрения этой техники в обычные госпитали, где она принесет неоценимую пользу.

а — Аденокарцинома полости носа в правой части переднего мозга: Т1 — взвешенный образ. Отмечается явное отклонение срединной линии; образ новообразования менее интенсивный, чем окружающей паренхимы головного мозга

б — Менингиома около поверхности коры мозга справа: Т1 — взвешен­ный образ. На этом снимке СМЖ выглядит черной, что говорит о коллапсе правого латерального желудочка

в — Гадолиниевое усиление; T2—взвешенный снимок той же менингио-мы. Образ опухоли сильно интенсифицирован внутривенным введением контрастного вещества. СМЖ выглядит белой, а паренхима головного мозга вокруг опухоли интенсивнее нормальной, что является результа­том отека головного мозга

Рис. 3. Исследование головного мозга собак методом магнитного резонанса.

Другие визуализационные методы также могут использоваться для диагностики патологических изменений головного мозга. В некоторых случаях полезную информацию дает сцинтиграфия, но эта техника имеет малое разрешение, что ограничива­ет ее применение. Однако КТ с эмиссией единич­ного фотона и комбинация сцинтиграфии с КТ могут быть полезными в обнаружении патологии головного мозга, но использование этих методов в ветеринарии также очень ограничено. Для диагно­стики патологических изменений головного мозга используется и магнитный резонанс (MP). Этот ме­тод позволяет дифференцировать различные гис­тологические типы опухолей, благодаря чему мож­но избежать биопсии (рис. 3).

Патогенез

Опухоли головного мозга воздействуют на не­рвную ткань двумя путями:

• Первичное действие является результатом ин­фильтрации нервной ткани опухолью и заклю­чается в компрессии головного мозга.

• Вторичною действие заключается в реакции голов­ного мозга на присутствие опухоли. Вторичное действие может быть очень быстрым, оно выража­ется в острых симптомах, наблюдаемых в некото­рых случаях, а также в реакции на лечение.

В головном мозге собак и кошек может разви­ваться множество типов опухолей. Их можно грубо классифицировать как первичные и вторичные (табл. 2).

Первичные опухоли головного мозга. Чаще всего у собак и кошек диагностируют менингиомы. У собак они развиваются как одиночные опухоли в оболочках мозга. Предрасположенными местами являются выпуклости мозговой коры, серповидная складка cerebri, желудочки и ствол мозга. Опухоли распространяются путем местной эрозии и инфиль-

Таблица2.

Классификация опухолей головного мозга собак и кошек (Kornegey J.N., 1986). Central nervous system neoplasia. In: Neirologic Desorders (Ed. Kornegey J.N.) Churchill Livingstone, New York

Первичные

Нейроэпителиальные

Астроцитома

Олигодендроглиома

Глиобластома

Папиллома сосудистых сплетений Эпендимома Медуллобластома Спонгиобластома Ганглиобластома Пинеалома Другие Оболочек нервов Шванома

Нейрофибросаркома

Менингеальные

Менингиома Менингеальная саркома

Лимфоидные

Лимфома Ретикулез

Мальформация

Краниофарингеома Эпидермоидная киста

Сосудистые

Гемангиобластома

Половых клеток

Тератома

Опухоли половых клеток

Вторичные

Метастатические

Карцинома

Саркома

Меланома

Инвазирующие

Остеосаркома Карцинома полости носа Оссифицирующая хондрома Аденома гипофиза

Рис. 4. Олигодендроглиома у кобеля боксера.

Дата добавления: 2015-08-21