Лечение. Септический шок является неотложным состоя­нием, требующим немедленного и

Септический шок является неотложным состоя­нием, требующим немедленного и интенсивного ле­чения. Стратегия лечения: (1) контроль и устране­ние инфекции с помощью антибактериальной тера­пии, дренирования абсцессов, некрэктомии и удаления инфицированных инородных тел; (2) поддержание адекватной перфузии тканей путем пе­реливания инфузионных растворов и введения ино-тропных препаратов; (3) лечение осложнений — РДСВ, почечной недостаточности, кровотечений из ЖКТ и ДВС-синдрома.

Антибактериальную терапию следует начать до установки микробиологического диагноза, но по­сле взятия на посев необходимых сред (обычно кро­ви, мочи, с поверхности раны и мокроты). Эмпири­ческую антибактериальную терапию обычно про­водят сочетанием двух и более антибиотиков. В большинстве случаев адекватны следующие ком­бинации: пенициллин с ингибитором β-лактамаз и аминогликозид; цефалоспорин 3-го поколения и аминогликозид (таблица 50-16). Может возник­нуть необходимость в дополнительных исследова­ниях: плевральной пункции, парацентезе, люм-бальной пункции или KT. Необходимо как можно скорее провести хирургическую обработку раны и дренировать абсцессы.

ТАБЛИЦА 50-16. Антибактериальная терапия септического шока

Локализация инфекции	Антибактериальная терапия
Источник неизвестен^1	Цефалоспорин 3-го поколения^2	И	Аминогликозид^3,4
	Или
	Карбапенем
	Или
	Тикарциллин/клавуленовая кислота
Нейтропения^1	Цефтазидим	И	Аминогликозид^3
	Или
	Пенициллин с антисинегнойной активностью^5
	Или
	Тикарциллин/клавуленовая кислота
	Или
	Карбапенем
Инфекции брюшной по- лости и органов таза	Клиндамицин	И	Аминогликозид^3,4
Или
	Метронидазол
	Или
	Тикарциллин/ клавуленовая кислота
	Или
	Ампицилин/сульбактам
	Или
	Пиперациллин/тазобактам
	Или
	Карбапенем
	Или
	Цефокситин

¹ Следует добавить ванкомицин (15 мг/кг каждые 12ч), если есть основания подозревать (1) сепсис, сопряженный с внут-рисосудистым катетером; (2) инфекцию, обусловленную S. Aureus, резистентным к метициллину.

² Рекомендованные цефалоспорины 3-го поколения:

цефотаксим, 2-3 г каждые 6 ч

цефтизоксим, 2-4 г каждые 8 ч

цефтриаксон, 1 -2 г каждые 12ч. ³Аминогликозиды:

гентамицин, 2 мг/кг каждые 8ч

тобрамицин, 2 мг/кг каждые 8 ч

амикацин, 10 мг/кг, затем 7,5 мг/кг каждые 12 ч.

⁴ Некоторые врачи не применяют при выраженной дисфункции почек

⁵ Пенициллины с антисинегнойной активностью: тикарциллин, 3 г каждые 8ч пиперциллин, 3 г каждые 6 ч мезлоциллин, 3 г каждые 4 ч.

При иммунодефиците эмпирическую антибак­териальную терапию назначают на основании ин­формации о наиболее распространенных микроор­ганизмах, являющихся причиной инфекции у этих больных (табл. 50-17). Если инфекция может быть сопряжена с внутрисосудистым катетером, то допол­нительно следует назначить ванкомицин. При подоз­рении на параректальный абсцесс у больных с ней-тропенией показан клиндамицин или метронидазол.

Амфотерицин В или флюконазол назначают при по­дозрении на грибковую инфекцию, а также если при иммунодефиците лихорадка не разрешается в тече­ние 96 ч после назначения антибиотиков. Для уменьшения продолжительности нейтропении на­значают фактор роста колоний гранулоцитов или фактор роста колоний макрофагов и гранулоцитов; при резистентной бактериемии, обусловленной грамотрицательными бактериями, иногда прово-

ТАБЛИЦА 50-17. Наиболее распространенные микроорганизмы, являющиеся причиной инфекции при иммунодефиците

Вид иммунодефицита	Микроорганизмы	Лекарственные препараты
Нарушение целостно- сти кожи	Бактерии	Пенициллиназо-устойчивый
Staphylococci	пенициллин^1 или ванкомицин
	Streptococci	Пенициллин G
Нарушения фагоцитоза	Бактерии
	Streptococcus pneumoniae	Пенициллин G
	Haemophilus influenzae	Цефотаксим
	Neisseria meningitidis	Пенициллин G
Нейтропения	Грамотрицательные бактерии
	Pseudomonas	Различные препараты^2
	Кишечная группа
	Escherichia соli	Цефотаксим
	Klebsiella	Цефотаксим
	Enterobacter	Карбапенем
	Serratia	Цефотаксим
	Citrobacter	Карбапенем
	Proteus	Цефотаксим
	Acinetobacter	Карбапенем
	Bacteroides	Клиндамицин
	Грамположительные бактерии
	Streptococci	Пенициллин G
	Staphylococci	Пенициллиназо-устойчивый
		пенициллин^1 или ванкомицин
	Clostridia	Пенициллин G
	Peptostreptococci	Пенициллин G
	Corynebacteria (Diphteroids)	Эритромицин
	Грибки
	Candida spp	Амфотерицин В
	Aspergillus spp	Амфотерицин В
Нарушения клеточного иммунитета	Бактерии
Mycobacterium tuberculosis	Сочетание 4-х препаратов^3
	Legionella pneumophilia	Эритромицин
	Mycoplasma pneumoniae	Эритромицин
	Nocardia	ТМП-СМК^4
	Listeria	Ампициллин или ТМП-СМК^4
	Salmonella spp	Цефотаксим или ципрофлокса- цин
	Грибки
	Candida species	Амфотерицин В
	Aspergillus species	Амфотерицин В
	Cryptococcus	Амфотерицин В
	Histoplasma	Амфотерицин В
	Coccidoides	Амфотерицин В
	Вирусы
	Cytomegalovirus	Ганцикловир
	Varicella zoster	Ацикловир
	Herpes Simplex	Ацикловир
	Паразиты
	Pneumocystis carinii	ТМП-СМК^4,5
	Toxaplasma gondii@	Пиритамин + Сульфадиазин^6
Нарушения гумораль­ного иммунитета	Бактерии Staphyllococci Streptococcus pneumoniae Haemophilias influenzae Neisseria species	Пенициллиназо-устойчивый пенициллин^1 или ванкомицин Пенициллин G Цефотаксим Пенициллин G
Нарушения системы комплемента	Бактерии Streptococcus pneumoniae Haemophillus influenzae N meningitidic Кишечная группа	Пенициллин G Цефотаксим Пенициллин G Различные (см. выше)

¹ Пенициллиназо-устойчивые пенициллины: метициллин, нафциллин, оксациллин, а также сочетание пенициллина с инги­битором β-лактамазы

² Цефалоспорин 3-го поколения или пенициллин с антисинегнойной активностью плюс аминогликозид (таблица 50-16). При инфекции мочевыводящих путей можно проводить монотерапию ципрофлоксацином.

³ Изониазид, рифампин, пиринамид и этамбутол.

⁴ Триметоприм-сульфаметоксазол.

⁵ Альтернирующая терапия: дапсон и триметоприм, или клиндамицин и примаквин

⁶ Сульфадиазин можно заменить на клиндамицин.

дят трансфузию гранулоцитов. Диффузные интер-стициальные инфильтраты в легких, выявленные при рентгенографии грудной клетки, могут быть обусловлены атипичными бактериями, паразитами или вирусами; в таких случаях многие врачи начина­ют эмпирическую терапию триметопримом/суль-фаметоксазолом и эритромицином. Узелковые ин­фильтраты в легких являются признаками грибко­вой пневмонии, которую лечат амфотерицином В. Если сепсис развивается более чем через месяц по­сле трансплантации костного мозга или солидного органа, то показана противовирусная терапия.

Для поддержания адекватной оксигенации и пер-фузии тканей применяют кислородотерапию, пере­ливают инфузионные растворы и эритроцитарную массу (уровень гемоглобина должен быть не менее 80-90 г/л), вводят инотропные препараты. При сеп­тическом шоке отмечается выраженное перемеще­ние жидкости в "третье пространство". Если пере­ливание инфузионных растворов не позволяет бы­стро восстановить адекватную перфузию, то показаны инотропные препараты. Коллоиды позво­ляют восстановить ОЦК значительно быстрее и эф­фективнее, чем кристаллоиды. К инотропным пре­паратам прибегают в том случае, если с помощью переливания 1-3 л растворов кристаллоидов не удается устранить артериальную гипотонию. Что­бы доставка кислорода была оптимальной, гематок­рит должен быть не ниже 30%. Катетеризация ле­гочной артерии облегчает лечение септического шока, поскольку катетер Свана-Ганца позволяет измерить ДЗЛА и сердечный выброс.

Большинство врачей в качестве инотропного препарата применяют дофамин, тогда как другие предпочитают добутамин, поскольку последний более эффективно увеличивает сердечный выброс и доставку кислорода (табл. 50-18). В ряде исследований показано, что повышение дос­тавки кислорода уменьшает летальность. В отсутст­вие эффекта от дофамина и добутамина препаратом выбора для повышения сердечного выброса и АД является адреналин (2-18 мкг/мин). При рези-стентной артериальной гипотонии часто развивает­ся тяжелый ацидоз (рН < 7,20), снижающий эффек­тивность инотропных препаратов; для его коррек­ции применяют бикарбонат натрия. При олигурии даже в отсутствие артериальной гипотонии для поддержания адекватного диуреза и профилактики почечной недостаточности целесообразно исполь­зовать дофамин в небольшой (почечной) дозе. При септическом шоке, к сожалению, неэффективны кортикостероиды, налоксон, опсонины (фибронек-тин), а также моноклональные антитела, направ­ленные против липополисахаридов.

ТАБЛИЦА 50-18. Действие инотропных препаратов при септическом шоке

Препарат	АД	Сердечный выброс	Доставка кислорода
Дофамин	↑↑	↑	↑
Добутамин	О или ↑	↑↑	↑↑
Норадреналин	↑↑	о	о
Адреналин	↑↑↑	↑↑↑	↑↑↑

Кровотечения из ЖКТ

Острое кровотечение из ЖКТ является распро­страненной причиной перевода в отделение интен­сивной терапии. С повышенной летальностью со­пряжены возраст старше 60 лет, артериальная ги­потония, выраженная кровопотеря (требующая переливания более 5 доз эритроцитарной массы), рецидив кровотечения через 72 ч. Необходимо одно­временно быстро оценить и стабилизовать состоя­ние больного. Следует попытаться отдифференци-ровать кровотечение из верхних и нижних отделов ЖКТ, хотя это и не влияет на тактику инфузионной терапии. Haematemesis (рвота ярко-алой кровью) указывает, что источник кровотечения расположен проксимальнее связки Трейтца. При мелене (melaena, дегтеобразный стул) источник кровотече­ния обычно находится проксимальнее слепой киш­ки. Haematochesia (выделение ярко-алой крови с калом) указывает на очень интенсивное кровоте­чение из верхних отделов ЖКТ, или, чаще, на кро­вотечение из нижних отделов ЖКТ. В первом слу­чае обычно отмечается выраженная артериальная гипотония. Если кал имеет насыщенный красно-ко­ричневый цвет, то источник кровотечения распола­гается между дистальным отделом тонкой кишки и восходящей ободочной кишкой.

Следует установить не менее 2-х в/в катетеров большого диаметра (14-16G) и отправить кровь в лабораторию для исследования (гематокрит, ге­моглобин, число тромбоцитов, протромбиновое время и частичное тромбопластиновое время). Оп­ределяют группу крови и резус фактор, после чего определяют индивидуальную совместимость не ме­нее чем с 4-6 дозами эритроцитарной массы. Оцен­ка состояния и инфузионно-трансфузионная тера­пия обсуждаются в главе 29. Измеряют гематокрит в динамике, хотя он может отражать кровопотерю не вполне точно. Очень информативен инвазивный мониторинг АД. Катетеризация центральной вены облегчает инфузионную терапию и позволяет про­водить мониторинг ЦВД. Установка назогастраль-ного зонда помогает идентифицировать источник кровотечения: если по зонду поступает ярко-алая кровь или "кофейная гуща", то источник находится в верхних отделах ЖКТ; отметим, что невозмож­ность аспирации крови по зонду не позволяет ис­ключить кровотечение из верхних отделов ЖКТ.

Дата добавления: 2015-08-21