Инфекция в отделении интенсивной терапии

Инфекционные осложнения являются ведущей причиной смерти в отделениях интенсивной тера­пии. Тяжелые инфекции могут быть привнесены извне (внебольничные) или возникнуть уже после госпитализации (больничные). Термин "нозокоми-альная инфекция" употребляется для описания больничной инфекции, возникшей не ранее чем через 48 ч после госпитализации. Частота нозоко-миальных инфекций в отделениях интенсивной те­рапии составляет 10-50%. Часто инфекции обуслов­лены штаммами бактерий, резистентных к распро­страненным антибиотикам. Иммунитет больного влияет не только на течение инфекции, но и на ее этиологию. Микроорганизмы, которые при нор­мальном иммунитете не вызывают тяжелых инфек­ций, при иммунодефиците могут, напротив, послу­жить причиной опасных для жизни инфекций (табл. 50-14).

У больных в критическом состоянии часто нару­шаются защитные механизмы: возникают аномалии хемотаксиса и фагоцитоза, изменяется соотношение Т-хелперы/Т-супрессоры, повреждается гумораль­ный иммунитет. Факторы риска нозокомиальных ин­фекций: преклонный возраст (> 70 лет); лечение кор-тикостероидами; лечение противоопухолевыми хи-миопрепаратами; длительное применение инвазив-ных приборов и приспособлений, нарушающих цело­стность кожи и слизистых; дыхательная недоста­точность; почечная недостаточность; ЧМТ; ожоги. Летальность значительно увеличивается при ожо­гах площадью более 40% поверхности тела. Мест­ное применение антибиотиков (мафенид натрия, сульфадиазин серебра и нистатин) замедляет раз­витие раневой инфекции, но не предупреждает ее. Ранняя некрэктомия с последующей транспланта­цией кожи и закрытием раневого дефекта устраня­ет иммунологические нарушения и снижает риск инфекции.

Большинство нозокомиальных инфекций обу­словлено эндогенной бактериальной флорой. Более

ТАБЛИЦА 50-14. Патологические состояния, со­пряженные с иммунодефицитом

Врожденные Нарушения фагоцитоза Нарушения гуморального иммунитета (сопряженные с В-лимфоцитами) Нарушения клеточного иммунитета (сопряженные с Т-лимфоцитами) Нарушения системы комплемента Сочетанные изменения

Приобретенные Нейтропения Спленэктомия Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) Трансплантация костного мозга Лечение иммунодепрессантами При пересадке органов При аутоиммунных нарушениях Лечение цитостатиками Лечение кортикостероидами Лучевая терапия Злокачественные новообразования Множественная миелома Лейкоз Лимфома Многократные гемотрансфузии

того, большинство больных в критическом состоя­нии колонизировано резистентными штаммами бактерий. Наиболее распространенные источники инфекции перечислены в табл. 50-15. Чаще всего по­ражаются мочевыводящие пути (35-40% от всех случаев нозокомиальной инфекции). Инфекции мо-чевыводящих путей обусловлены в основном гра-мотрицательной флорой; факторы риска — установ­ленный мочевой катетер, обструкция мочевыводя-щих путей. Второй по частоте является раневая инфекция (25-30%), затем идут пневмонии (20-25%), после них — инфекции, сопряженные с внутрисосудистыми катетерами (5-10%).

ТАБЛИЦА 50-15. Наиболее распространенные ис­точники инфекции у больных, находящихся в крити­ческом состоянии

Мочевыводящие пути Дыхательные пути Легкие Придаточные пазухи носа ЖКТ Раны Внутрисосудистые катетеры

Нозокомиальные пневмонии обычно обуслов­лены грамотрицательными микроорганизмами и являются первой по частоте причиной смерти во многих отделениях интенсивной терапии. Обычно они обусловлены ретроградной колонизацией верхних дыхательных путей из ЖКТ вследствие аспирации. Замена Н₂-блокаторов и антацидов (применяемых для профилактики эрозий и язв желудка) сукральфатом снижает риск колонизации верх­них дыхательных путей грамотрицательными микроорганизмами. Сохранение нормальной кислот­ности желудка подавляет чрезмерный рост грамот-рицателъных микроорганизмов в желудке и их мигра­цию в ротоглотку. Интубация трахеи не обеспечи­вает должной защиты, потому что больные часто ас-пирируют содержащее бактерии содержимое же­лудка, несмотря на адекватно функционирующую манжетку эндотрахеальной трубки. Источником инфекции могут быть также распылители ингаля­ционных растворов (небулайзеры) и увлажнители. Селективная деконтаминация кишечника с помо­щью неабсорбирующихся антибиотиков может сни­зить риск инфекции. Профилактическое примене­ние смесей неабсорбирующихся антибиотиков в форме аэрозоля снижает риск колонизации верх­них дыхательных путей и нозокомиальной пневмо­нии.

Раны часто являются причиной сепсиса после операций и травм; ограниченное профилактиче­ское применение антибиотиков у некоторых групп больных снижает риск послеоперационной инфек­ции. Хотя абдоминальные инфекции (прободная язва желудка, дивертикулит, аппендицит и беска­менный холецистит) чаще возникают после опера­ций, они могут развиваться и у находящихся в кри­тическом состоянии нехирургических больных. Инфекции, сопряженные с внутрисосудистыми ка­тетерами, чаще всего обусловлены Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Streptococci, Can­dida spp. и грамотрицательными бактериями. При назотрахеалъной интубации источником сепсиса может быть бактериальный синусит. Синусит сле­дует заподозрить при появлении гнойных выделе­ний из носа. Диагноз подтверждают рентгеногра­фией околоносовых пазух и посевом выделений.

Дата добавления: 2015-08-21