Анамнез настоящего заболевания

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя, отчество больного: Шурыгина Татьяна Дмитриевна

Возраст: 73 года

Национальность: русская

Профессия и место работы: пенсионерка

Дата поступления: 15.04.13

Клинический диагноз:

основное заболевание:

Первичный генерализованный остеоартроз с поражением коленных суставов II стадия, суставов кистей (узелки Гебердена и Бушара) IV стадия, суставов стоп III стадия (Hallux valgus).

сочетанное заболевание:

Синдром Шегрена (вероятный), хронического течения с поражением слюнных желез, глаз (ксерофтальмия), слизистых оболочек (хронический субатрофический ларингофарингит), синдром Рейно, суставов (артралгии).

сопутствующие заболевания:

Хронический неязвенный колит в фазе ремисии. Гипомоторная дискинезия толстого кишечника. Состояние после правосторонней гемиколонэктомии по поводу новообразования слепой кишки (2006 г.). Эрозивный антральный гастрит в фазе обострения. Дуоденит в фазе ремисии. Хронический холецистит в фазе ремисии. Эпилептическая болезнь с простыми парциальными припадками и редкой вторичной генерализацией.

ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. Нарушение сердечного ритма (нижнепредсердная экстрасистолия, блокада передней верхней левой ножки пучка Гиса). ХСН I.

Инволюционный остеопороз.

ЖАЛОБЫ

Предъявленные жалобы:

-боль ноющего характера в плечевых, коленных, тазобедренных суставах, суставах кистей (проксимальные и дистальные межфаланговые и I запястнопястные суставы) и стоп (I плюстнефаланговые суставы), возникающая после физической нагрузки, преимущественно к вечеру, а также в первой половине ночи, особенно интенсивная в коленных суставах, купируется быстро после наложения компресса (с димексидом). Наибольшая интенсивность боли в коленных, правом плечевом и левом тазобедренном суставах, в суставах стоп (5-6 см по ВАШ). В остальных суставах боль менее интенсивная (1-2 см по ВАШ).

- утренняя скованность в плечевых, коленных, тазобедренных суставах, суставах кистей и стоп, проходящая после физических упражнений в течение 10-15 минут.

- слабость в коленных суставах (ощущение нестабильности в суставах), а также слабость мышц нижних конечностей, возникающая при ходьбе и проходящая в покое.

- припухлость и деформация коленных суставов, II, V дистальных межфаланговых суставов правой кисти, III дистального межфалангового сустава левой кисти, I запястно-пястного сустава левой кисти, I плюсне-фаланговых суставов стоп.

- судороги и онемение мышц предплечья, кистей, голеней и стоп в ночное время.

- побеление пальцев кистей при нахождении на улице, в холодном помещении или при контакте с холодными предметами с последующим покраснением и покалыванием в центре пальцев.

Выявленные жалобы:

- скопление слизи в горле и легкое першение

- головокружение возникающее при длительной ходьбе и нарушение равновесия

- тошнота и боль в эпигастральной области ноющего характера, возникающие в перерывах между приемами пищи, а также в первые 10- 20 минут после приема еды

- постоянная сухость во рту

- постоянная сухость и жжение глаз

- одышка смешанного характера, возникающая при обычной физической нагрузке, проходящая в покое в течении нескольких минут.

- частые запоры; для их профилактики употребляет продукты богатые клетчаткой (свекла, хлеб грубого помола), при их неэффективности пьет сенаде и проводит дюбаж с магнезией

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной с 1996 года (56 лет), когда впервые появились боли в коленных суставах. Начало заболевания связывает с поставленной тогда варикозной болезнью вен нижних конечностей и проводимой терапией склерозантами. Боль имела ноющий характер, легкую интенсивность и возникала к вечеру после значительной физической нагрузки. Позднее появились аналогичные боли в суставах стоп (когда именно не помнит). Интенсивность боли постепенно нарастала, а ее возникновение провоцировалось менее значительной физической нагрузкой. С данными жалобами к врачу не обращалась. Проходила физиолечение (по месту работы) до нескольких раз в год, при этом отмечала значительное снижение выраженности болевого синдрома на 3- 4 месяца после каждого курса.

В июне 2006 года с жалобами на постоянные запоры, вздутие живота, тошноту и тяжесть в эпигастральной области была госпитализирована в отделение общей хирургии клиник СибГМУ. В ходе обследования был выявлен рак слепой кишки и проведена правосторонняя гемиколонэктомия. В послеоперационном периоде внезапно появились боли в коленных, тазобедренных, плечевых суставах, суставах стоп и кистей, высокой интенсивности (10 см по ВАШ), купировались парентеральным введением анальгетиков лишь на 3- 4 часа. В связи с этим пациентка была переведена в отделение факультетской терапии, где в ходе обследования был выставлен диагноз:

Полиостеоартроз, узелковый тип (узелки Гебердена), двусторонний ризартроз первого пальца, двусторонний H.valgus, гонартроз 2 степени.

Остеохондроз шейного отдела позвоночника. Синдром цервикалгии. Системный постменопаузальный остеопороз.

(Данные лабораторно - инструментальных исследований на момент госпитализации:

- ОАК: СОЭ 15 мм/ч, лейкоциты 3,8 10⁹ г/л

- Rn коленных суставов: диффузный остеопороз. Рентгенологические признаки дегенеративных, дистрофическиз изменений по типу остеоартроза. Тендиноз сухожилия мышцы в проекции верхнего полюса надколенника.

- Rn кистей: диффузный остеопороз. Признаки артроза суставов.

- Rn шейного отдела позвоночника: относительная узость позвоночного канала на уровне С5-7. Левосторонний сколиоз шейного отдела позвоночника. Остеохондроз шейного отдела позвоночника в сегментах С5-7, С3-4, С4-5, С6-7).

Назначено следующее лечение:

- найз

-ранитидин

-пентоксифилин

-электрофорез с новокаином и димексидной мазью на сустав

- аппликации с димексидом

-ЛФК, массаж

В ходе проведенного лечения интенсивность болей стала минимальной.

После выписки пациентке были даны следующие рекомендации:

- Са Д3 никомед по 2 т на ночь ежедневно

- миокальций - спрей 1 раз в день по 1 дозе в каждый назальный ход (3мес)

- найз по требованию

- наблюдение у ревматолога

Однако назначенные препараты пациентка принимала не систематически, поэтому через несколько месяцев после госпитализации вновь появилась боль ноющего характера в плечевых, коленных, тазобедренных суставах, суставах кистей и стоп возникающая после физической нагрузки, преимущественно к вечеру, наиболее интенсивная в коленных суставах, слабость в коленных суставах, возникающая при ходьбе и проходящая в покое.

В апреле 2007 года с данными жалобами обратилась к ревматологу в поликлинику по месту жительства.

Ревматологом был выставлен диагноз: полиостеортроз с преимущественным поражением коленных суставов, кистей(узелки Гебердена), стоп(Н. valgus). 2-3 степень. Остеопороз смешанного генеза.

И назначено лечение следующими препаратами:

- артродол 2т 4р/д под язык между приемами пищи (6 мес), затем снижение дозы до 1т в день (пожизненно)

- мидокалм 50мг 2 р/д (2 нед)

- алфа Д3 тева 0,25 мг 2 р/д во второй половине дня (6 мес)

В начале мая 2007 года выполнена денситометрия (выраженный остеопороз). Согласно заключение денситометрии, назначенное ранее лечение было изменено:

- Алфа Д3 тева до 2 т 2р/д (контроль кальция 1 р/2 мес)

- бивалос по 1 капсуле на 0,5 ст воды через два часа после еды

Пациентка продолжала физиолечение до нескольких раз в год, отмечала значительное снижение интенсивности боли в суставах, ее продолжительности на 3- 4 месяца. Находилась под постоянным наблюдением у ревматолога. Каждые два месяца определяла уровень кальция крови (соответствовал норме).

В 2009 году в плановом порядке была госпитализирована в клинику факультетской терапии с диагнозом: полиостеортроз, узелковый тип (узелки Гебердена и Бушара) с преимущественным поражением коленных суставов 2 степени. H.valgus. Остеохондроз шейного отдела позвоночника. Инфолютивный остеопороз.

(Данные лабораторно - инструментальных исследований на момент госпитализации:

- ОАК: СОЭ 25 мм/ч, лейкоциты 3,2 10⁹ г/л

- исследование РФ: суммарный РФ (M, G, A) – 78,3 положительный, РФ класса М- 89,3 положительный.

- Rn кистей: картина дистрофических изменений суставов в рамках полиостеоартроза 3 степени.

В клинике проводилось лечение мовасином, компрессами с димексидом.

После выписки были даны следующие рекомендации:

- структум 0,5 по 1 т 2р/д (6 мес.) затем 3 мес. перерыв и повторный курс

- Алфа Д3 тева 0,5 г по 1 т 2р/д (длительно)

- бивалос по 1 капсуле на 0,5 ст воды через два часа после еды на ночь (длительно)

- Са Д3 никомед по 2т 2р/д

- найз по необходимости

- соблюдение диеты, богатой кальцием

- наблюдение у ревматолога

Данных об эффективности проводимой терапии и дальнейшем развитии заболевания выяснить не удалось.

В 2010 году отметила, что боль ноющего характера в плечевых, коленных, тазобедренных суставах, суставах кистей и стоп имела место не только после физической нагрузки к вечеру, но и в первой половине ночи, особенно интенсивная в коленных суставах, купировалась быстро после наложения компресса; сохранялась слабость в коленных суставах; появилась утренняя скованность в плечевых, коленных, тазобедренных суставах, суставах кистей и стоп, проходящая после физических упражнений в течение 10-15 минут; побеление кончиков мизинцев и безымянных пальцев при нахождении на улице, их покалывание и зябкость.

С данным жалобами обратилась к ревматологу. По результатам вазографии было обнаружено значительное снижение кровотока в верхних конечностях.

Выставлен синдром Рейно и назначено следующее лечение:

- комбилипен 2,0 мл в/м №5

- никотиновая кислота 1,0 мл в/м №10

- мидокалм 1,0 мл в/м №5

- Альфа Д3 теба 1 т 1р/д

-Олигалон(омега три ненасыщенные кислоты)

- Кальций адванс 1 капсула 1р/д

До 2012 года пациентка находилась на постоянном наблюдении у ревматолога. Как и прежде три - четыре раза в год проходила физиолечение.

В конце 2012 состояние ухудшилось. Возросла интенсивность ранее имеющейся боли в плечевых, коленных, тазобедренных суставах, суставах кистей и стоп. Появились судороги и онемение мышц предплечья, кистей, голеней и стоп в ночное время, побеление кончиков всех пальцев кистей при нахождении на улице и в холодном помещении с последующим покраснением и покалыванием в центре пальцев. С данными жалобами 15. 04.13 г. в плановом порядке была госпитализирована в клинику факультетской терапии СибГМУ.

Дата добавления: 2015-07-26