Лечебная работа со взрослыми, переживающими горе

http://psyobsor.org/1998/24/7-1.php

Andrew Clark
Адрес для корреспонденции: Andrew Clark, Cedar House, Blackberry Hill Hospital, Manor Road, Bristol BS16 2EW, UK.
E-mail: [e-mail]
Working with grieving adults
© 2004 Royal College of Psychiatrists. Printed by permission

Andrew Clark — консультант-психотерапевт и групповой психоаналитик, работающий в многопрофильной психотерапевтической службе в Бристоле. В сферу его особых интересов входит обучение психодинамической и групповой аналитической психотерапии специалистов психиатрического профиля.

Несмотря на незначительный объем психиатрической литературы на тему горя, психиатры постоянно сталкиваются с пациентами со сложными реакциями на тяжелую утрату. В этой статье рассматриваются психологические теории в отношении нормальной и патологической реакции горя, подробно описанные в трудах Freud, Klein, Bowlby и Parkes. В ней обсуждаются принципы лечебной работы с пациентами, переживающими горе, описываются клинические случаи, иллюстрирующие реакцию горя на тяжелую утрату у взрослых. Эти же принципы применяются в психотерапевтической работе со взрослыми, испытывающими душевные страдания в связи с другими видами утраты (например, разрыв любовных отношений, потеря работы или физического здоровья).

Горе — это цена любви. Это “цена приверженности”. Так Colin Murray Parkes озаглавил вступительную главу своей книги “Тяжелая утрата: исследования горя в жизни взрослых”, которая содержит полезные идеи (Bereavement: Studies of Grief in Adult Life, Parkes, 1986). Поскольку близкие отношения (не обязательно любовные) с проявлениями привязанности представляют собой почти универсальный человеческий опыт, переживание горя после утраты таких длительных отношений становится естественной частью существования человека. Реакция горя — одно из наиболее сильных и мучительных переживаний человека.

Какова же роль, если она вообще есть, специалистов, контактирующих с людьми, которые испытывают эти крайне мучительные, но естественные переживания? Какие признаки указывают на то, что переживание тяжелой утраты отклоняется от естественного течения, и что именно могут предложить психиатры при таких обстоятельствах? Чтобы рассмотреть эти вопросы, вначале необходимо обратиться к сведениям, известным на сегодняшний день о естественном течении реакции горя.

Анатомия естественной реакции горя

Мы находимся в неоплатном долгу перед John Bowlby и его коллегой Colin Murray Parkes за то, что они прояснили главные элементы естественной реакции горя (Bowlby, 1980; Parkes, 1986). Для обоих она была продолжением естественной реакции человека на разлуку. Насколько физическая травма, причиненная организму, вызывает воспалительную реакцию (покраснение, припухлость, повышение температуры и боль), настолько же психологическая травма, причиненная утратой, вызывает естественные переживания (вставка 1).

Вставка 1. Стадии нормальной реакции горя

Стадия I. Шок и протест — оцепенение, неверие и острая дисфория.

Стадия II. Поглощенность — острая тоска, поиск и гнев.

Стадия III. Дезорганизация — чувство отчаяния и принятие утраты.

Стадия IV. Разрешение.

Bowlby приложил немало усилий, чтобы прояснить, что между стадиями нет четких границ и что состояние у переживших тяжелую утрату индивидов в течение определенного времени колеблется между теми или иными смежными стадиями. Кроме того, автор не стремился подробно описывать и точно указывать продолжительность этих стадий, учитывая различия в обусловленных культурой обрядах и ритуалах траура. Он также полагал, что продолжительность стадий в большей степени отражает пожелания свидетелей горя человека, а не его естественное течение у данного индивида. С этими оговорками в культуре западных стран (например, Royal College of Psychiatrists, 1997) обычно принято считать первоначальной реакцией шок, эмоциональное оцепенение и неверие. В течение нескольких дней это состояние сменяется возбуждением и тоской по умершему человеку, причем возбуждение больше всего выражено примерно в течение двух недель, после чего нередко возникают симптомы депрессии, достигающие своего пика через 4–6 недель после смерти близкого человека. Мучительные проявления реакции горя могут возникать в любое время, при этом их провоцируют люди, обстановка или вещи, которые пробуждают воспоминания об умершем человеке. Со временем прежняя интенсивная боль тяжелой утраты начинает угасать. Уменьшаются проявлении депрессии и появляется возможность думать о других вещах и даже снова заглядывать в будущее. У большинства людей реакция на тяжелую утрату исчезает в течение одного–двух лет.

Психологические теории реакции горя

В классической статье “Траур и меланхолия” (Mourning and Melancholia; 1917) Freud отмечал, что эти два состояния души имеют некоторые сходства, например глубокое уныние и утрату интересов, различаются же они тем, что при меланхолии заметно ослабевает чувство самоуважения. Он объясняет это, предполагая, что при меланхолии “проявления самоосуждения представляют собой упреки в адрес любимого объекта, которые переносятся с него на эго самого пациента” (Freud, 1917: с. 248). Таким образом, Я (эго) интернализирует утраченного человека, “тень объекта падает на Я (эго)” (с. 249), а Я (эго) и объект подвергаются жесткой оценке критического органа, в дальнейшем получившего название Сверх-Я (супер-эго). В противоположность этому, Freud считал, что при нормальном течении траура происходит не процесс идентификации и интернализации, а скорее постепенное либидозное деинвестирование образа утраченного человека. Как только данная цель достигнута, либидо “освобождается” и может быть инвестировано иным образом. Статья Freud “Траур и меланхолия” содержит весьма полезные идеи, однако его дальнейшим рассуждениям не всегда уделялось внимание, которого они заслуживали. К моменту написания книги “Я и Оно” (1923) Freud признавал, что либидо, которое привязывает одного человека к другому, может исчезнуть лишь после того, как умерший “восстановится” в Я (эго).

Melanie Klein развила эту идею дальше. Опираясь на собственный опыт переживания скорби по сыну, погибшему вследствие несчастного случая во время восхождения на гору, она высказывает предположение, что во время траура в период взрослости мы перерабатываем ранние переживания скорби по другому утраченному близкому человеку:

“По моему мнению, ребенок проходит через душевные состояния, сопоставимые с трауром у взрослого, или, скорее, подобный ранний опыт вновь воскрешается в памяти в дальнейшей жизни всегда, когда переживается горе” (Klein, 1940; с. 344).

При “достаточно хороших” ранних переживаниях мы неоднократно теряем и снова находим свои любимые объекты. Благодаря кумулятивным эффектам многих подобных переживаний в детском возрасте мы интернализуем ощущение присутствия другого близкого человека. Этот кумулятивный процесс интернализации нарушается, если ребенок переживает разлуку или утрату близких. Klein развивает свою мысль, говоря, что если мы переживаем тяжелую утрату в период взрослости, то теряем не только близкого человека, но и своих интернализованных любимых:

“Прорабатывая скорбь, [переживший тяжелую утрату индивид] восстанавливает все свои любимые внутренние объекты, которые, как он чувствует, утратил… Каждое движение вперед во время траура приводит к углублению связи индивида со своими внутренними объектами, к ощущению счастья через восстановление их, когда они, казалось, уже утрачены” (с. 362).

Клиническая значимость ее теории состоит в следующем: если у индивида не было ранних переживаний, которые позволяют ему интернализовать хороший объект, тогда траур в период взрослости будет осложняться выраженной депрессией.

Представления Вowlby об утрате и о реакции горя формировались в течение десятилетий и наиболее полно описаны в его книге “Утрата: печаль и депрессия” (Loss: Sadness and Depression, 1980). Его взгляд на поведенческие проявления привязанности позволяли ему проводить прямые параллели между реакцией младенца на разлуку с объектом его привязанности и феноменологией реакции горя. Он полагал, что отсутствие объекта привязанности активирует врожденную мотивационную систему, которая вынуждает индивида искать человека и делать все возможное, чтобы снова обрести близость с ним и ощутить его заботу. Если эти усилия безуспешны, переживший тяжелую утрату индивид испытывает глубокую печаль и чувство отчаяния. Под влиянием скорби он реорганизует свои представления о мире таким способом, который позволяет возвратиться к обычным занятиям и формировать или возобновлять социальные отношения.

Таким образом, естественное течение реакции горя, по-видимому, позволяет пережившему тяжелую утрату человеку со временем восстановить или вновь обрести какой-то аспект утраченного человека. Начало этого процесса описано в волнующем сообщении C. S. Lewis о своем личном горе — о смерти жены, которую он называет Н:

“И вдруг именно в тот момент, когда я меньше всего горевал по Н, я больше всего вспоминал о ней. На самом деле это было что-то (почти) лучшее, чем воспоминание; мгновенное и убедительное ощущение. Это как будто была встреча где-то слишком далеко. Однако в ней было что-то, что склоняло пользоваться такими словами. Это было похоже на возникновение печали, снимавшей барьер… Почему мне никто не рассказывал об этих вещах? Как легко я мог бы составить неправильное, ошибочное суждение о другом человеке, оказавшемся в такой же ситуации? Возможно, я сказал бы: “Он пришел в нормальное состояние после этого. Он забыл о своей жене”, тогда как правильно было бы сказать: “Он вспоминает о своей жене лучше, потому что после этого он частично прошел через это” (Lewis, 1966, с. 37).

Вставка 2. Типы патологической реакции горя

Подавляемая реакция горя. Отсутствие ожидаемых симптомов горя во всех стадиях.

Запаздывающая реакция горя. Отсутствие (избегание) тягостных симптомов в течение двух недель после утраты.

Хроническая реакция горя. Постоянные выраженные симптомы горя в течение шести месяцев после утраты.

По мнению Bowlby, “патологическая реакция горя” обычно подразделяется на подавляемую (ингибированную), запаздывающую (отставленную во времени) и хроническую (вставка 2). Ее можно охарактеризовать как “слишком слабую” (подавляемую или запаздывающую) или как “слишком сильную” (хроническую). По-моему, целесообразно рассматривать подавляемую и запаздывающую реакции горя в связи с факторами, препятствующими проявлению горя и принятию утраты, а хроническую реакцию горя — в связи с факторами, ингибирующими процесс восстановления (рис. 1).

Рис. 1. Некоторые факторы, подавляющие естественную реакцию горя

Подавляемая и запаздывающая реакции горя

Bowlby полагал, что запаздывающая реакция горя чаще возникает у людей с избегающим стилем привязанности. Они нередко считают проявление чувств признаком слабости или поводом для насмешек. Обычно в их раннем детстве проявление чувств либо не поощрялось, либо считалось опасным из-за невосприимчивосих интенсивных переживаний. По сравнению с другими видами тяжелой утраты самоубийство чаще бывает причиной стигматизации, чувства стыда, вины и отвержения (Hawton & Simkin, 2003).

Хроническая реакция горя

Этот тип реакции горя, по-видимому, чаще бывает у людей, у которых были чрезмерно зависимые отношения с умершим. У них обычно отмечается амбивалентный стиль привязанности. Parkes считал, что это люди с “личностью, предрасположенной к реакции горя” (Parkes, 1985). Взаимоотношения, которые у них складывались в прошлом, обычно преследовал мучительный страх потерять другого человека. Bowlby полагал, что эти ожидания основывались на переживаниях детского возраста, когда возникали перерывы в родительской заботе и(или) родители отвергали своего ребенка. Подобные переживания вынуждали этих детей изо всех сил стремиться интернализовать хороший объект, поэтому их скорбь в период взрослости осложняется затянувшимися попытками снова обрести хороший объект и восстановить утраченного человека. Хроническая реакция горя — это постоянный поиск чего-то того, что невозможно найти внутри себя. Процесс восстановления также может осложняться чувством ненависти или страха по отношению к умершему человеку. Например, если умерла мать, которая была жестокой и наводила страх, тогда интернализация ее характеристик неизбежно вызывает неприятные заболевания.

Психиатрические последствия патологической реакции горя

При патологической реакции горя психиатру необходимо оценивать характер психического расстройства и связанный с ним риск. Популяционные исследования показывают, что у 50% лиц, переживших тяжелую утрату — смерть супруга(и), в какой-то период времени в течение первого года их состояние соответствует критериям большого депрессивного эпизода, который обычно проходит через полгода; 10% страдают депрессией весь год (Mitchell & House, 2000). Признаки, которые позволяют дифференцировать большое депрессивное расстройство и нормальную реакцию горя, перечислены во вставке 3. В небольшом исследовании, проводившемся в США с участием лиц (n = 54), переживших смерть супруга(и), Jacobs и коллеги (1990) установили, что у 24 (44%) человек развилось тревожное расстройство в течение первого года после утраты и у 5 (9%) появились симптомы посттравматического стрессового расстройства. При наличии показаний для фармакологического лечения его следует назначать так же, как и лицам с аналогичной патологией, не переносившим тяжелой утраты, учитывая при этом, что определенные лекарственные препараты, особенно анксиолитики, могут подавлять естественную реакцию горя.

Дата добавления: 2015-07-26