База данных о лечении реакции горя

Литературных данных об эффективных психологических методах лечения очень мало. Raphael (1977) установил, что профилактические меры, принятые вскоре после пережитой тяжелой утраты, оказались эффективными у вдов с высоким риском развития патологической реакции горя. Автор выделяет следующие факторы риска: отсутствие поддержки со стороны ближайшего окружения, явно амбивалентные отношения с умершим в прошлом, минимум три психотравмирующих события, произошедших одновременно.

В исследовании Raphael с участниками лечебной группы проводили в среднем по четыре двухчасовых сеанса психологического консультирования. Из 200 вдов (группа высокого риска) у 77% участниц лечебной группы состояние улучшилось через 13 месяцев после смерти мужа и у 23% — не улучшилось по сравнению с нелеченой группой, в которой состояние улучшилось у 41% вдов и не улучшилось — у 59%. Marmar и коллеги (1988) (США) сообщали о результатах рандомизированного контролируемого испытания по изучению эффективности краткосрочной психодинамической психотерапии в сравнении с группой взаимопомощи для вдов, которые обращались за лечением по поводу реакции горя, неразрешившейся за период, длившийся от четырех месяцев до трех лет после смерти мужа. У женщин обеих групп отмечалось редуцирование симптомов стресса и общей психопатологической симптоматики, а также улучшалась социальная и трудовая деятельность. Оба метода были одинаково эффективными, хотя в лечебной группе количество выбывших было больше.

Вставка 3. Клинические признаки, свидетельствующие о большом депрессивном эпизоде, а не о нормальной реакции горя

· Чувство вины из-за чего угодно, кроме действий, предпринятых или не предпринятых выжившим во время смерти близкого человека.

· Мысли о смерти, не связанные с умершим.

· Чувство собственной никчемности.

· Психомоторная заторможенность.

· Пролонгированное и выраженное нарушение функционирования.

· Галлюцинации, не связанные с умершим.

Принципы лечения реакции горя

Для специалистов, сталкивающихся с индивидами, недавно пережившими тяжелую утрату, Parkes (1986) дает полезные мудрые советы:

“Ничего не предпринимайте для того, чтобы подавить проявления адекватной реакции горя… Перед человеком, перенесшим тяжелую утрату, стоит тягостная и трудная задача, от которой нельзя уклониться или выполнить ее слишком быстро. Истинная помощь — это сделать все необходимое для того, чтобы переживший тяжелую утрату признал этот факт и мог свободно выражать свое горе” (с. 174).

В этой стадии большое значение имеет поддержка со стороны членов семьи и друзей. Добровольные организации, такие как CRUSE и “Сочувствующие друзья” (Compassionate Friends), также могут оказывать существенную поддержку, особенно благодаря возможности встречаться с другими лицами, пережившими тяжелую утрату.

Специалистам психиатрического профиля приходится работать с такими пациентами в различных условиях, например в стационаре или по месту жительства, а также выступать в различных ролях (возможно, в роли члена лечебной бригады или в качестве самостоятельно работающего психотерапевта). Однако независимо от роли и места проведения лечения большое значение имеет соблюдение его принципов.

Обеспечение безопасной базы

Термин “безопасная база”, введенный Bowlby для того, чтобы охарактеризовать роль человека, к которому ребенок обращается за помощью, будучи огорченным, был принят в психотерапевтической работе со взрослыми (Holmes, 2001). Имеется в виду активно действующий человек, который создает чувство безопасности, а также представление о безопасности в сознании индивида. Внимание к физической и психологической обстановке, в которой проводится работа с лицами, пережившими тяжелую утрату, позволяет пациенту чувствовать себя в безопасности при анализе тягостных переживаний. Постоянство места встреч, персонала и расписания (в том числе предотвращение перерывов) поможет создавать ощущение безопасной базы.

Облегчение проявлений горя

Вспомним трагедию Шекспира “Макбет”. После того как Макдуф узнает о том, что его семью убили, Малькольм успокаивает его:

“Друг мой, шляпу

Не надвигай на брови.

Волю дай

Отчаянью.

Та скорбь, что не рыдает,

Закравшись в душу, сердце разрывает

(Макбет, действие IV, сцена III, строчка 208)

Тем, кто перенес тяжелую утрату, необходимо дать возможность почувствовать, что о горе можно говорить и оно может быть услышано. Они могут использовать различные способы избегающего поведения, чтобы защититься от мучительных переживаний. Эти способы необходимо анализировать, открыто признавая их защитную функцию. Если для уменьшения проявлений дистресса прибегают к алкоголю, запрещенным наркотикам или анксиолитическим препаратам, этому следует уделять серьезное внимание в ранней стадии реакции горя. Много времени может понадобиться для того, чтобы исследовать имеющийся у пациента страх переживания горя. Например, он может бояться, что, начав плакать, никогда не сможет остановиться, что никто не сможет вынести его мучений. Здесь налицо связь с полезной концепцией контейнирования Bion (Symington & Symington, 1996). Если специалист способен смягчить мучительные переживания горя, пациенту гораздо легче интернализовать ощущение, что можно вынести его мучения и можно думать о них. Пациенты также боятся, что, если они будут выражать свою скорбь, окружающие станут их осуждать (“Все говорят, что пора взять себя в руки”). Специалисты, подобно Малькольму, должны с помощью слов и невербальных средств коммуникации показывать, что они готовы слушать, приемля все сказанное пациентом и не осуждая его.

Клинический пример 1

Мистер А., 30-летний одинокий мужчина, работает фельдшером. Его мать умерла год назад от рака молочной железы. У него развился депрессивный эпизод с интенсивным чувством вины из-за того, что он отсутствовал в то время, когда она умирала. В конечной стадии заболевания он осуществлял за нею уход, но в ночь, когда она умерла, ушел из дома с другом. После случившегося он был не в состоянии посещать могилу и разбирать вещи матери, а также выполнять свои профессиональные обязанности. Чувство вины в конечном счете привело его к передозировке, по поводу которой он был направлен к психиатру.

Лечение пациента предусматривало анализ его взаимоотношений с матерью. Он всегда понимал, что его старший брат был любимым ребенком и что бы А. ни сделал, в глазах матери все было неправильным. Пациент припоминал, что, возглавляя центр для бездомных взрослых, мать всегда была очень занята, поэтому у нее почти никогда не оставалось времени для своих двух сыновей. Вначале ему было очень трудно говорить о своих чувствах к матери из боязни, что это звучало бы предательски. Вместо этого он восторженно рассказывал о ее преданности своей работе. Со временем в процессе психотерапии состояние пациента изменилось: он признал чувство гнева по отношению к матери, которое, возможно, усилилось, когда ему пришлось ухаживать за нею перед смертью. В конечном счете он сумел понять некоторые трудности, с которыми его мать сталкивалась в своей жизни, и это помогло ему более благосклонно отнестись к тому, что она ставила работу выше заботы о детях. Он нашел в себе силы посещать могилу матери, разобрать ее вещи и возвратиться к труду.

Некоторых пациентов необходимо побуждать не избегать напоминаний о своем горе с тем, чтобы их чувства могли открыто проявляться. Для этого можно рассматривать такие проблемы, как посещение могилы и распределение вещей, принадлежащих умершему. Некоторые авторы настаивают на технике поведенческой терапии, известной как направляемый траур. В соответствии с этим методом “неразрешившаяся реакция горя приравнивается к другим формам избегающего поведения при фобиях, которые успешно лечат методом воздействия избегаемой ситуацией (экспозиционная психотерапия)” (Mawson et al, 1981). Mawson и коллеги кратко описывают направляемый траур как метод “интенсивного оживления в памяти избегаемых мучительных воспоминаний и чувств, связанных с тяжелой утратой”. Во время лечения пациенты вызывают в своем воображении избегаемые ими мучительные воспоминания или ситуации, связанные с потерей близкого человека, а также подвергаются их воздействию в реальной жизни. Это может быть посещение кладбища, просмотр фотографий и решение вопросов, связанных с собственностью умершего.

Выявление чувств, которые блокируют естественные переживания горя

Специалисты должны помогать человеку, понесшему тяжелую утрату, распознавать и называть тяжелые переживания, которые блокируют естественную реакцию горя. К ним относятся чувство гнева, вины, стыда, ненависти и страха. Чтобы распознать эти чувства, может понадобиться глубинное исследование причин, по которым чувства оказываются неприемлемыми для индивида.

Придавать смысл этим чувствам

Чтобы помочь скорбящему человеку придать смысл этим чувствам и понять их, необходимо обсуждать его взаимоотношения с умершим и то, как эти взаимоотношения напоминают реальные отношения с другими людьми.

Клинический пример 2

Пациентка Б., 50-летняя женщина, имеющая от первого брака двух дочерей в возрасте 19 и 20 лет, замужем за 35-летним мужчиной. После краха ресторанного бизнеса и усиления отчуждения со стороны второго мужа у нее возникла депрессия. Недавно ее дочери покинули дом, и она осознала, что утратила свою роль в семье. После обращения к психиатру была госпитализирована в психиатрическое отделение по поводу выраженных проявлений суицидального поведения. При тщательном анализе суицидальных мыслей и фантазий выяснилось, что она хотела бы воссоединиться со своим первым другом, молодым итальянцем, с которым познакомилась 30 лет назад. Они познакомились за год до его смерти (он погиб в автомобильной аварии), тогда им было по 20 лет. Несчастный случай произошел во время их ссоры, которая, по мнению пациентки, отвлекла его внимание от управления автомобилем, что имело фатальные последствия. В последующем в своих взаимоотношениях с многими молодыми людьми пациентка стремилась воссоздавать именно эти первые отношения. Следует отметить, что она вышла замуж второй раз за человека, которому было 20 лет. После того как их взаимоотношения с мужем ухудшились и изменились другие роли, единственной надеждой на воссоздание своих первых любовных отношений в период взрослости было “воссоединение с ним в смерти”.

В процессе психотерапии проводился анализ хронической реакции горя на смерть ее итальянского друга. При изучении анамнеза выяснилось, что в семье она была первой из четырех детей матери-итальянки и отца-англичанина. Отец страдал алкоголизмом, а мать изо всех сил старалась справляться с четырьмя детьми, дисгармонией супружеских отношений и бедностью. Будучи самой старшей, Б. помогала матери присматривать за младшими сибсами, но понимала, что не может выражать свои эмоциональные потребности, становясь очень независимой девочкой. Она стремилась получить любовь своего отца, однако он редко был способен проявлять подобные чувства. Во время проведения психотерапии по поводу реакции горя она осознала, что именно ее друг-итальянец давал ей возможность чувствовать любовь и заботу, которые ей хотелось получать от своего отца. Ее горе в связи со смертью друга можно рассматривать как продолжение ее более скрытой душевной тоски по отцовской любви. Эти проблемы анализировались в течение восьми сеансов, что позволило ей выписаться из больницы с некоторой надеждой вновь обрести цель в своей жизни благодаря добровольной работе.

Устранение социальной изоляции

Обычно пережившие тяжелую утрату считают, что другие люди не испытывали таких страданий, которым подвергаются они, и не понимают их. Поэтому важно побуждать их контактировать с семьями и друзьями или с другими людьми, пережившими тяжелую утрату (например, используя организации наподобие CRUSE).

Демонстрирование универсальности реакции горя

В конечном счете для перенесшего тяжелую утрату полезно уяснить, что его переживания известны всему миру и известны с незапамятных времен. Это именно тот случай, когда литература, поэзия, музыка и искусство могут в значительной степени смягчить горе. В своем первом романе Our Father Who Art in the Tree Judy Pascoe (2002) убедительно описывает переживания семьи, горюющей по своему отцу. Английский композитор Herbert Howells сочинил хоровой шедевр Гимн раю (Hymnus Paradisi) в память о своем сыне Майкле, который умер еще в детстве. Оба произведения — менее известные примеры множества произведений искусства, в которых горе описывается очень волнующе и трогательно.

Анализ духовных убеждений

С реакцией горя можно полностью справиться только в том случае, если специалист составит некоторое представление о мнении человека, пережившего тяжелую утрату, о том, что лежит по ту сторону смерти. Очень легко игнорировать это или предполагать, что пациент разделяет собственные взгляды врача. Несомненно, важно, верит ли человек, переживший тяжелую утрату, в то, что смерть — это последнее событие, полный конец, или в то, что это ворота в иное состояние бытия.

Работа консультанта

Клинический пример 3

В процессе наблюдения за работой психотерапевта, лечившего пациента В., отца, страдавшего депрессией после смерти дочери (это случилось с ней два года назад вследствие опухоли мозга), возникло несколько сложных вопросов. Когда психотерапевт впервые делал сообщение об этом клиническом случае, он обмолвился, назвав умершую дочь женой пациента В. После анализа этой обмолвки мы поняли, в какой степени отношения пациента со своей дочерью, особенно их общая любовь к футболу, стали замещением неискренних и невыносимых отношений его со своей скорбящей женой. Так, горе, которое он испытывал в связи со смертью дочери, смешивалось с душевными страданиями из-за того, что у него не складываются отношения со своей женой и не складывались со своей матерью, страдавшей депрессией. Это стало важной частью психотерапии. По мере того как продвигалось лечение, психотерапевту становилось все труднее выслушивать пациента, рассказывающего о своих муках, поскольку врач, будучи отцом юной дочери, представлял себе, каково это — потерять свою дочь. Работа консультанта (супервизия) имела большое значение, поскольку помогала врачу переносить муки пациента. После 20-го сеанса психотерапии появились признаки улучшения супружеских взаимоотношений. Кроме того, пациент снова мог предаться своему пристрастию к футболу, трогательно вспоминая о дочери, страстной любительнице этой игры. Лечение реакции горя может стать большим испытанием для врача. Слишком рьяные попытки улучшить состояние горюющего пациента или нежелание слышать и думать о его муках — обычное явление. Многие специалисты будут сталкиваться с ситуациями, напоминающими им о собственных переживаниях горя, и это может либо снижать, либо повышать их способность помогать. Самоанализ и работа консультанта помогут специалистам наилучшим образом проявлять свою гуманность.

ЛИТЕРАТУРА

Bowlby, J. (1980) Attachment and Loss. Volume 3. Loss: Sadness and Depression. London: Penguin Books.

Freud, S. (1917) Mourning and melancholia. Reprinted (1953–1974) in the Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud (trans. and ed. J. Strachey), vol. 14. London: Hogarth Press.

Freud, S. (1923) The ego and the id. Reprinted (1953–1974) in the Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud (trans. and ed. J. Strachey), vol. 19. London: Hogarth Press.

Hawton, K. & Simkin, S. (2003) Helping people bereaved by suicide. BMJ, 327, 177–178.

Holmes, J. (2001) The Search for the Secure Base. London: Brunner-Routledge.

Jacobs, S., Hansen, F., Kasl, S., et al (1990) Anxiety disorders during acute bereavement: risk and risk factors. Journal of Clinical Psychiatry, 51, 269–274.

Klein, M. (1940) Mourning and its relation to manic depressive states. In The Writings of Melanie Klein. Volume 1. Love, Guilt and Reparation, pp. 344–369. London: Hogarth Press.

Lewis, C. S. (1966) A Grief Observed. London: Faber & Faber.

Maddison, D. & Viola, A. (1968) The health of widows in the year following bereavement. Journal of Psychosomatic Research, 12, 297–306.

Marmar, C. R., Horowitz, M. J., Weiss, D. S., et al (1988) A controlled trial of brief psychotherapy and mutual-help group treatment of conjugal bereavement. American Journal of Psychiatry, 145, 203–209.

Mawson, D., Marks, I. M., Ramm, L., et al (1981) Guided mourning for morbid grief: a controlled trial. British Journal of Psychiatry, 138, 185–193.

Mitchell, A. & House, A. (2000) Adjustment to illness, handicap and bereavement. In New Oxford Textbook of Psychiatry (eds M. G. Gelder, J. J. Lopez-Ibor & N. C. Andreassen), pp. 1139–1147. Oxford: Oxford University Press.

Parkes, C. M. (1985) Bereavement. British Journal of Psychiatry, 146, 11–17.

Parkes, C. M. (1986) Bereavement: Studies of Grief in Adult Life. Harmondsworth: Penguin Books.

Pascoe, J. (2002) Our Father who Art in a Tree: A Novel. Harmondsworth: Penguin Books.

Raphael, B. (1977) Preventative intervention with the recently bereaved. Archives of General Psychiatry, 34, 450–454.

Royal College of Psychiatrists (1997) Bereavement. Mental Health Information Leaflet. London: Royal College of Psychiatrists.

Symington, J. & Symington, N. (1996) The Clinical Thinking of Wilfred Bion. London: Routledge.

Вопросы с множественным выбором

1. Следующие характеристики соответствуют проявлениям нормальной реакции горя:

а) неверие в смерть близкого человека через месяц после нее;

б) симптомы депрессии через шесть недель после утраты;

в) слышание “голоса” умершего;

г) существенное нарушение функционирования в течение шести месяцев;

д) усиление страданий в годовщину утраты.

2. После тяжелой утраты о большом депрессивном эпизоде убедительно свидетельствуют следующие характеристики:

а) глубокое чувство собственной никчемности;

б) периодически возникающее желание присоединиться к умершему в смерти;

в) чувство виновности из-за того, что во время смерти близкого человека вы не были с ним рядом;

г) кратковременные галлюцинации с образом умершего;

д) психомоторная заторможенность.

3. К факторам, способствующим запаздывающему развитию реакции горя, относятся:

а) безопасный стиль привязанности;

б) чрезмерное употребление алкоголя;

в) отсутствие социальной поддержки;

г) смерть близкого человека вследствие самоубийства;

д) близкие отношения с членами семьи.

4. При лечении реакции горя:

а) лекарственная терапия никогда не показана;

б) важное значение имеет концепция Bowlby “безопасная база”;

в) избегание проявлений горя можно лечить методом экспозиционной терапии;

г) поэзия может играть важную роль;

д) духовные убеждения человека не имеют значения.

5. Работа консультанта (супервизора) при лечении реакции горя:

а) помогает специалистам дифференцировать горе пациента и их собственное;

б) предотвращает слишком рьяные попытки исцелить от душевных страданий;

в) повышает способность специалиста к самоанализу;

г) помогает психотерапевту переносить страдание пациента, обусловленное горем;

д) должна подавлять обычные человеческие реакции на горе пациента.

Дата добавления: 2015-07-26