Хирургическое лечение

Принимая во внимание современные возможности консервативного лечения и широкое распространение в клинической практике различных форм склеротерапии, может сложиться впечатление о возможности полного отказа от хирургического лечения больных варикозной болезнью. Эти мысли подогревают в настоящее время сложившиеся высокие требования к косметическому эффекту лечения и появление огромного числа амбулаторных центров, готовых гарантировать этот эффект. Стационарной хирургии соперничать с ними в эстетическом плане крайне трудно, поскольку известно, что хирургии без шрамов не бывает. Однако, отдаленные результаты говорят в пользу хирургического метода лечения. Что же может являться абсолютным показанием к хирургическому лечению больного варикозной болезнью при наличии альтернативных методов? Прежде всего, это необратимые морфологические изменения в венозной системе нижних конечностей и клинически значимые патофизиологические изменения венозной гемодинамики. Иными словами, выявленные при клиническом и инструментальном обследовании патологические венозные рефлюксы, существенно влияющие на венозную гемодинамику нижних конечностей с варикозной трансформацией поверхностной венозной системы, являются абсолютными показаниями к хирургическому лечению.

Радикальность и эффективность хирургического метода лечения не подлежит сомнению. Отечественная флебологическая школа занимает в этом вопросе твердую позицию: все морфо-функциональные изменения, развивающиеся в стенках вен, их клапанном аппарате и приводящие к серьезным гемодинамическим изменениям венозного кровообращения в нижних конечностях, являются необратимыми и могут быть устранены только хирургическим путем [31, 39 и др.]. Однако, в последние годы в клинической практике стали широко применяться различные малоинвазивные технологии, являющиеся альтернативными широкоизвестной комбинированной флебэктомии. Независимо от выбранного специалистом метода, высокий клинический результат гарантирован только при соблюдении основных принципов хирургического лечения, которыми являются следующие:

1. Устранение вертикальных венозных рефлюксов;

2. Устранение горизонтальных венозных рефлюксов;

3. Устранение «варикозного синдрома»;

4. Устранение клапанной недостаточности глубоких вен.

Для устранения вертикального венозного рефлюкса выполняют обработку сафено-феморального или сафено-поплитеального соустий, удаляют пораженные участки (бедренный сегмент и голень) основных стволов подкожных вен (стриппинг или флебэкстракция).

Для обработки сафено-феморального соустья необходимо выполнить операцию Троянова-Тренделенбурга, которую по предложению Дж. Бергана в 1995 году во всем мире стали называть «кроссэктомией» (дословно ликвидация области перекрестка). Современные знания анатомии этой области и патофизиологии венозного кровообращения требуют тщательной обработки культи БПВ до бедренной вены с перевязкой всех боковых притоков. Несоблюдение этих требований инициирует развитие рецидива варикозной болезни. Кроссэктомию в подколенной области необходимо выполнять при выявленной несостоятельности сафено-поплитеального соустья. Операция имеет свои технические особенности, связанные с анатомией данной области [5].

Одним из наиболее важных моментов хирургического лечения варикозной болезни является устранение ее главного клинического проявления – варикозно расширенных основных стволов и боковых притоков подкожных вен, т.е. собственно флебэктомия. От выполнения этого этапа оперативного лечения во многом зависит клинический и эстетический результат лечения варикозной болезни в целом.

Наиболее известной и широко применяемой в различных медицинских учреждениях нашей страны операцией для удаления основных стволов большой и малой подкожных вен является операция Бебкокка [49]. Предложенная, в свое время, как альтернатива операции Маделунга, применявшего лампасные разрезы для удаления поверхностных вен, операция Бебкокка была достаточно революционна. Суть ее заключалась в том, что для удаления основных стволов подкожных вен были предложены специально сконструированные зонды, которые проводили через просвет вены от лодыжки до области коленного сустава, и от колена до паха (по нашим данным пластиковые, по другим данным – металлические), что позволяет выполнить операцию из трех небольших разрезов на коже нижней конечности. В настоящее время пластиковый одноразовый зонд с гладкой оливой на одном из концов носит название зонда Бебкокка, а его металлический аналог, модифицированный в плане возможности применять специальные режущие насадки различного размера, в зависимости от диаметра вены, получил название зонда Гризенди.

При невозможности провести зонд через пораженный участок основного ствола прибегают к дополнительным разрезам и выделяют участок вены путем формирования вокруг нее туннеля. Метод удаления поверхностных вен путем туннелирования по имени автора называется метод Нарата. Учитывая, что этот и предыдущий методы практически неразделимы во время операции, комбинированную флебэктомию часто называют операцией Бебкокка-Нарата.

Не зависимо от технического устройства применяемых сегодня во флебологии зондов-флебэкстракторов, принцип операции Бебкокка-Нарата остается неизменным. Однако, операция Бебкокка имеет ряд существенных недостатков, связанных с травматичным этапом экстракции вены. Это образование гематом по ходу удаленной вены, интраоперационные кровотечения, неврологические расстройства и послеоперационная лимфорея [20, 28]. Это стимулировало разработку альтернативных общеизвестной флебэкстракции методик, устраняющих вертикальный венозный рефлюкс по основным стволам подкожных вен. Ликвидировать вертикальный венозный рефлюкс по БПВ или МПВ можно применяя следующие методики:

· ЭВЛК – эндовазальная лазерная коагуляция. [14, 36, 43] Метод термического воздействия энергии лазерного излучения на интиму основных стволов БПВ или МПВ основан на избирательном поглощении биологическими тканями различных компонентов лазерной энергии определенной длины волны. После кроссэктомии (или без нее) и перевязки несостоятельных перфорантных вен в просвет БПВ путем пункции ее просвета на уровне колена до сафено-феморального соустья вводят оптическое стекловолокно. Расположение катетера контролируют визуально на экране монитора УЗ-аппарата. Для профилактики ожогов мягких тканей на бедре выполняют т.н. «тумиссцентную анестезию». Для достижения хорошего результата коагуляции мощность лазерного излучения должна соответствовать диаметру вены.

· Радиочастотная обляция (VNUS) – метод заключается в термическом повреждении стенки вены под воздействием электромагнитного излучения определенной частоты. Результатом является тромботическая окклюзия вены, стенка которой подвергается фиброзу, а диаметр резко уменьшается. Происходит фиброзная трансформация вены [42, 43].

· ИСКС – интраоперационная стволовая катетерная склеротерапия. Метод заключается в введении склерозирующего вещества (склерозанта) в просвет основного ствола БПВ или МПВ во время операции по пластиковому катетеру. Количество и концентрацию склерозанта подбирают в зависимости от размеров варикозно измененной вены. Для дополнительной компрессии по ходу склерозированной вены накладывают валик и бинтуют конечность эластическим бинтом. Для выполнения методики в последнее время чаще применяют методику «Foam-form», т.к. введение пенной формы препарата в просвет основных стволов более предсказуемо. Облитерация вены наступает в период от 1 до 3 месяцев.

· ЭХО-склерооблитерация – склерозирование основных стволов подкожных вен под УЗ-контролем. Во время операции после кроссэктомии или амбулаторно без хирургического вмешательства под контролем УЗ аппарата проводят пункцию основного ствола БПВ или МПВ непосредственно через кожу. В просвет вены вводят склерозант. Последние годы для эхо-склерооблитерации жидкостными формами склерозантов не пользуются, для этих целей применяют методику «Foam-form», позволяющую контролировать на экране монитора распространение склерозанта. [23, 46 и др.]. Сроки эластической компрессии и облитерации вены совпадают со сроками ИСКС.

· Криодеструкция – введение в просвет поверхностной вены, в т.ч. основного ствола катетера, на конце которого находится замораживающий элемент, работающий на жидком азоте. Длина удаляемого сегмента вены не превышает 15-20 см. Во время экстракции вены криодеструтор замораживает и фрагментирует участок основного ствола подкожной вены, что препятствует кровотечению. Посредством отдельных проколов удаляют большие сегменты вен [30].

Несомненно, с повышением требований к эстетическому результату лечения, подобные методы будут применяться во флебологической практике достаточно широко, однако, их существенным недостатком является ограниченность показаний (тщательный отбор пациентов, ограничения по размеру дилятированного ствола) к их выполнению, а попытки расширения показаний незамедлительно сказываются на отдаленных результатах лечения.

Одновременно с этим, не стоит на месте и хирургия варикозной болезни. Путем уменьшения травматичности операции и повышения косметического эффекта лечения стало широкое распространение т.н. «веносохраняющих операций». Таким образом, удалению во время операции подлежат только измененные участки поверхностной венозной системы нижних конечностей. Большой популярностью пользуются различные варианты короткого стриппинга основных стволов. Данные ряда отечественных исследователей показали, что удаление только бедренного сегмента основного ствола БПВ способствует самостоятельной облитерации ствола БПВ га голени у 70% пациентов [20].

Для устранения горизонтальных венозных рефлюксов (перфорантного рефлюкса или роефлюкса по перфорантным венам) выполняют интраоперационную обработку несостоятельных перфорантных вен. Для этого используют метод Коккетта, Линтона и его современный аналог эндо-Линтон (SEPS).

Как было отмечено в предыдущих главах, функционально неполноценные перфорантные вены являются основной причиной прогрессирования варикозной болезни и развития тяжелых трофических нарушений кожных покровов. Из этого следует, что радикальность лечения варикозной болезни невозможна без качественной обработки всех несостоятельных перфорантных вен бедра и голени.

В настоящее время известны и применяются на практике методики эпи- и субфасциальной обработки перфорантных вен.

R. Linton первым обосновал необходимость разобщения поверхностной и глубокой венозных систем конечности путем субфасциальной их перевязки. Автор рекомендовал выполнять эту операцию из разреза кожи, подкожно-жировой клетчатки и фасции от верхней трети голени до медиальной лодыжки [59].

В настоящее время операцию Линтона практически не применяют, т.к. после нее остаются большие втянутые рубцы, высока вероятность возникновения послеоперационных нагноений раны (до 30% оперированных больных), развитие краевых некрозов кожи у 20% больных, а также различные неврологические нарушения и стойкие лимфатические отеки у 3,5% больных [37, 46, 50].

Развитие медицинских технологий позволило выполнять субфасциальную обработку перфорантных вен, особенно больным декомпенсированными формами варикозной болезни с наличием трофических изменений на коже голени, менее травматичными способами, что способствовало уменьшению количества осложнений. Появление альтернативного метода - эндоскопической субфасциальной обработки перфорантных вен (т.н. «эндо-Линтона» - SEPS) позволило значительно уменьшить количество осложнений и повысить косметический эффект лечения при сохранении радикальности лечения.

Ограничение возможностей применения субфасциальной видеоэндоскопической перевязки коммуникантных вен отмечается в дистальных отделах конечности. С анатомических позиций это опасная зона. Здесь снижается маневренность инструмента и появляется возможность повреждения заднего берцового нерва. Перед применением коагулятора следует проявлять особую осторожность и убедиться, что в бранши коагуляционных щипцов не попали нервы или артерии. Эту возможность предоставляет применение прецизионной техники [22].

Менее травматичным методом вмешательства на коммуникантных (по автору) венах явилась предложенная в 1956 году Dodd и Cockett эпифасциальная перевязка коммуникантных вен [53]. Оперативное вмешательство предусматривало выделение и перевязку перфорантных вен голени над фасцией путем препарирования кожно-клетчаточного лоскута из разреза по ходу БПВ на голени от верхней трети ее до медиальной лодыжки. При этом кожно-клетчаточный лоскут мобилизовался до бугристости большеберцовой кости кпереди и до ахиллова сухожилия кзади.

Классическая операция Кокkетта выполняется из разреза длиной 15-20 см по медиальной поверхности голени в проекции т.н. линии Линтона. При этом производится широкая отслойка кожно-клетчаточного лоскута по фасции. Выявленные перфорантные вены необходимо перевязывать максимально близко от фасции голени под визуальным контролем, по возможности оставляя интактными лимфатические протоки и веточки нервов, сопровождающие перфорантный сосуд. При обнаружении, после эпифасциальной обработки перфорантной вены, большого дефекта в фасции, его необходимо в обязательном порядке ушить наглухо узловыми швами, в противном случае не исключена возможность развития рецидива культи перфорантной вены, что потребует повторного хирургического вмешательства.

В более сложных ситуациях, при наличии у больных большого количества перфорантных вен на голени и начальных признаков нарушения трофики кожи (гиперпигментация, начальные явления липодерматосклероза и т.п.), эпифасциальную обработку перфорантных вен на голени можно выполнять из разреза по Червякову (1979), представляющего собой разрез кожи по ходу основного ствола большой подкожной вены от медиальной лодыжки до уровня коленного сустава с закруглением проксимального его края в медиальном направлении к подколенной ямке. Использование такого большого доступа позволяет с меньшей травмой для окружающих тканей произвести широкую отслойку кожно-клетчаточного лоскута и обработать все перфорантные вены, а также при необходимости ликвидировать артериовенозные шунты. Широкая отслойка кожно-клетчаточного лоскута способствует выполнению удаления основного ствола БПВ под контролем глаза, не травмируя медиальный лимфатический коллектор и подкожный нерв. Технически безукоризненно выполненная отслойка кожно-клетчаточного лоскута гарантирует высокую радикальность операции и низкий % послеоперационных осложнений [49].

Применение триплексного ангиосканирования на дооперационном этапе позволяет проводить тщательную топическую диагностику и маркировку перфорантных вен на бедре и голени, что способствовало отказу от выполнения больших, травматичных разрезов. Эпифасциальную обработку перфорантных вен проводят из разрезов длиной 1,5-2 см, выполненных непосредственно над веной. Сочетание этой методики с компрессионной склеротерапией, позволяет значительно улучшить косметический эффект лечения без изменения радикальности. [32].

В заключении необходимо отметить, что в настоящее время методы обработки перфорантных вен четко определены индивидуально для каждого больного в соответствии со стадией заболевания:

1. Эпифасциальная обработка перфорантных вен по Коккетту является предпочтительной у большинства больных неосложненными формами варикозной болезни. Выбор объема эпифасциальной обработки перфорантных вен (топическая или классическая операция Кокетта) должен выполняться по строгим показаниям, определяемым индивидуально для каждого больного на основании обследования.

2. Субфасциальная обработка перфорантных вен по Линтону в настоящее время практически не применяется на практике. Ее место прочно заняла эндоскопическая диссекция перфорантных вен (эндо-Линтон или SEPS), которая также имеет строгие показания. Эта операция является методом выбора у больных декомпенсированными формами варикозной болезни, проявляющимися выраженной гиперпигментацией, индурацией и лподерматосклерозом подкожной клетчатки на голени.

Устранение «варикозного синдрома»

Само по себе понятие «варикозный синдром» - это термин, который появился не так давно, но очень емко отражает суть морфологических (визуальных) изменений в притоках основных стволов подкожных вен при варикозной болезни. Но появился этот термин не случайно. Нельзя варикозно трансформированные вены на нижних конечностях отождествлять с варикозной болезнью. Сама болезнь – это сложный комплекс патоморфологических и патофизиологических процессов, затрагивающих многие системы в организме пациента, а расширенные вены являются только внешним проявлением заболевания, видимой частью айсберга. Из этого становится понятно, что если при лечении больного основные силы направить только на устранение увеличенных подкожных вен, то не возможно будет добиться высокого отдаленного клинического результата.

Устранение боковых притоков основных стволов подкожных вен затрагивает в большей степени косметические аспекты лечения больных неосложненными формами варикозной болезни нижних конечностей. Это обстоятельство (учитывая, что большинство пациентов - женщины) накладывает дополнительную ответственность на оперирующего хирурга и должно рассматриваться как одна из первоочередных задач комплексного лечения.

Успешное решение данной проблемы, на наш взгляд, возможно при одновременном соблюдении следующих лечебно-тактических принципов:

А. Тщательная, с применением современных ультразвуковых технологий, предоперационная топическая диагностика основных патогенетических звеньев заболевания в каждом конкретном случае;

В. Рациональная минимизация объема и травматичности операции без ущерба ее радикальности;

С. Широкое применение косметически щадящих приемов оперативной техники;

D. Профилактика нагноений послеоперационных ран и некрозов кожно-клетчаточных лоскутов, тщательный послеоперационный уход за швами.

В 90-е годы для обработки боковых притоков большой и малой подкожных вен применяли т.н. лигатурные способы, которые представляли собой различные варианты чрезкожного лигирования вен, приводящие в конечном итоге к различным клиническим и косметическим результатам. Для этого использовали методы Кляппа, Соколова, Полякова и модифицированные методики. Отдаленные результаты показали достаточно высокий процент рецидивов после применения этих методов, а косметический эффект был крайне сомнительным. Эти способы являлись альтернативой предоперационному склерозированию, показали недостаточную эффективность и были в конечном итоге вытеснены более совершенными методами.

Попытки удалять боковые притоки используя различные модификации зондов-экстракторов не привели к желаемому результату. Проведение зонда по расширенным, но очень тонкостенным и резко извитым сосудам практически невозможно и часто приводило к перфорации вены и кровотечению.

В последние годы широкое распространение для удаления боковых притоков получила т.н. мини-флебэктомия по Мюллеру (рисунок 9) с использованием специально разработанных для этого металлических крючков Варади. Суть ее заключается в мобилизации и удалении участка вены через точечный кожный прокол кожи непосредственно в проекции вены длиной 0,3-0,5 см с использованием крючков, зажимов и специальных мини-леваторов.

В нашей клинике применяется другая методика. Косметичному и «бескровному» выполнению операции на увеличенных боковых притоках способствует выполнение предоперационной притоковой флебосклерозирующей терапии. При подготовке конечности пациента к операции при помощи склеротерапии нам удавалось значительно уменьшить количество, а в некоторых случаях полностью ликвидировать боковые притоки. Таким образом, во время операции удалению подлежат только те участки варикозно расширенных притоков, склерозирование которых по различным причинам оказалось малоэффективным (недостаточная компрессия склерозированных участков, большие размеры вен, неадекватная размерам вен концентрация препарата и т.п.). Данные обстоятельства лишний раз доказывают правильность и целесообразность применения компрессионной склеротерапии именно на предоперационном этапе, поскольку все ее дефекты могут быть устранены во время операции. Пораженные болезнью стенки подкожных вен становятся весьма хрупкими и повреждаются при малейших тракционных движениях во время их выделения. Радикально удалить их из небольших разрезов не получив кровотечения, практически, не представляется возможным. Предварительно склерозированные венозные конгломераты в виде плотных «мешкообразно» измененных «шнурков» или «бус» (с наличием в просвете мягких тромбоподобных масс) технически легко, быстро и практически бескровно удаляются из небольших поперечных доступов длиной до 1,0-1,2 см (рисунок 10). Через эти разрезы небольшими тонкими зажимами типа Бильрот или маскит производится выделение вены по Нарату. Максимально из одного разреза возможно выделение до 8-10 см склерозированной вены как в проксимальном, так и дистальном направлениях. Разрезы выполняются только над крупными склерозированными варикозными массивами и в зонах проекции несостоятельных перфорантных вен. Это позволяет максимально сохранить целостность кожных покровов оперируемой конечности. Выполнение подобных оперативных приемов без предварительной флебосклерооблитерации не представляется возможным.

Таким образом, устранение «варикозного синдрома» у больных варикозной болезнью является важным, но в большей степени косметическим этапом операции и является до настоящего времени предметом дискуссии многочисленных авторов. С другой стороны, этот этап достаточно важен, если учитывать, что большинство наших пациентов – женщины трудоспособного возраста.

---

Дата добавления: 2015-07-17