Консервативное лечение.

Наряду с хирургическим лечением всегда существовала консервативная терапия хронической венозной недостаточности и варикозной болезни в частности. Основными составляющими консервативной терапии в настоящее время являются медикаментозное лечение и компрессионная терапия. Медикаментозное лечение, в свою очередь, разделяют на системные средства (различные таблетированные препараты) и топические средства (различные гели и мази). Компрессионное лечение осуществляют при помощи общеизвестных эластических бинтов и специального медицинского компрессионного трикотажа.

Фармакотерапия на современном этапе развития флебологии играет важную роль в комплексной предоперационной подготовке больных к радикальной операции, а также в успешной послеоперационной реабилитации, особенно у пациентов с выраженным симптомокомлексом хронической венозной недостаточности и тяжелыми декомпенсированными формами ХВН, а также у больных ХВН, которым оперативное лечение противопоказано. Назначение медикаментозной терапии оправдано при наличии у пациентов симптомов хронической венозной недостаточности без показаний к хирургическому лечению. Достаточно эффективным в таких случаях является комбинация фармсредств с компрессионной терапией.

Основные задачи фармакотерапии варикозной болезни следующие:

1) повышение венозного тонуса - используют целый ряд хорошо знакомых практическим врачам препаратов (венотоников) нового поколения: детралекс (и его полусинтетические аналоги – флебодия и вазокет), антистакс, гинкор форт, эндотелон, анавенол, венорутон и др.;

2) улучшение лимфодренажной функции возможно с помощью группы бензопиронов, среди которых популярные у пациентов троксевазин, венорутон и др., препаратов имеющих в основе микронизированный диосмин – детралекс и его аналоги, а также появившихся в последнее время средств системной энзимотерапии (вобензим,флогензим);

3) устранение микроциркуляторных гемореологических нарушений -в основном это относится ко II-III стадиям ХВН. Используют хорошо зарекомендовавшие себя на практике низкомолекулярные декстраны, пентоксифиллин (трентал), тромбоАсс, тиклопидин (тиклид), клопидогрел (плавикс). Эту же задачу решает назначение уже упоминавшихся препаратов: детралекса, гинкор форта, цикло 3 форта, эндотелона, гливенола, энзимотерапии;

4) купирование вторичных воспалительных реакций (применяют нестероидные и противовоспалительные средства (диклофенак, индометацин, кетопрофен, фенопрофен и др.), системную энзимотерапию, различные мазевые формы (содержащие нестероидные противовоспалительные средства, кортикостероиды, гепарин и пр.), а также неоднократно названные препараты нового поколения, которые, без сомнения, могут претендовать на лидирующее место в лечении ХВН.

Все средства, применяемые во флебологии, разделяют на системные и местные (топические).

Наиболее известными в практике топическими средствами являются: гепаринсодержащие мази и гели, мазевые формы венорутона и троксевазина, линкор-гель и цикла 3 крем, венитан, куриозин, кортикостероидные мази, кремы и др.

Относительно небольшая стоимость топических средств, удобство и простота применения делают их привлекательными для большинства пациентов. Между тем, применяя эту группу препаратов, необходимо четко представлять, что зачастую «клинический эффект» достигается за счет отвлекающего (местнораздражающего) действия. Степень эффективности топического средства зависит от такого важного показателя, как проникающая способность (через кожный покров). У большинства топических средств этот показатель достаточно низок. Вот почему использование только локальной терапии обычно малоэффективно, и ее следует комбинировать с приемом парентеральных или пероральных медикаментов. Кроме того, необходимо учитывать высокую сенсибилизацию кожных покровов при ХВН и возможность развития дерматитов, особенно в случае нарушенной трофики кожи.

Среди системных препаратов наиболее известны: детралекс и его полусинтетические аналоги, антистакс, гинкор-форт, препараты для системной энзимотерапии(вобензим, флогензим), эндотелон, троксерутин, производные эсцина (аэсцин, эскузан, репарил) и др.

При лечении варикозной болезни, как и при любых симптомах хронической лимфо-венозной недостаточности, важную роль небеспричинно отводят компрессионной терапии. Являясь общедоступной и легко применяемой самим пациентом, она является патогенетическим средством профилактики и лечения хронических заболеваний вен нижних конечностей [25]. За исключением тех случаев, когда имеются симптомы артериальной недостаточности нижних конечностей, компрессионная терапия показана при любой степени хронической венозной недостаточности и не имеет противопоказаний. К сожалению, большое количество практикующих врачей недооценивают роли этого метода лечения.

К механизмам действия эластической компрессии относят:

1. Снижение патологической венозной “емкости” нижних конечностей за счет сдавления поверхностных и межмышечных вен. Устраняется фактор (если он есть) патологических вено-венозных сбросов крови через перфорантные вены. Улучшается функция мышечно-венозной «помпы».

2. Уменьшение диаметра вен способствует улучшению работы относительно недостаточного клапанного аппарата. Возрастает скорость кровотока, уменьшается вертикальный рефлюкс крови.

3. За счет повышения тканевого давления возрастает резорбция внеклеточной жидкости в венозном колене капилляра и снижается ее фильтрация в артериальном, что способствует уменьшению отека.

4. Увеличение фибринолитической активности крови за счет интенсивной выработки тканевого активатора плазминогена, что является важным для профилактики и лечения венозных тромбозов [39].

Традиционно для компрессионной терапии применяют эластические бинты различной степени растяжимости и медицинский компрессионный трикотаж разной степени компрессии.

Все эластические бинты, применяемые для компрессионного лечения, по степени растяжения разделяют на классы: 1) короткой растяжимости (удлинение бинта не более чем на 70% от первоначальной длины), 2) средней растяжимости (удлинение бинта от 70 до 140%), 3) длинной растяжимости (удлинение более 140% от первоначальной длины). Для каждого класса эластических бинтов разработаны основные показания к их применению (таблица 1).

Таблица 1. Показания к применению бинтов различной растяжимости

ВИД БИНТА	ПОКАЗАНИЯ
Длинной растяжимости более 140% от первоначальной длины	Профилактика тромбоза глубоких вен у лиц, перенесших эндотрахеальный наркоз, лицам, соблюдающим постельный режим, после различных операций на венах н/к, для профилактики венозной недостаточности, после микросклеротерапии, при растяжении связок, вывихах и др.
Средней растяжимости от 70 до 140%)	После выполнения компрессионной склеротерапии, в том числе катетерной.
Короткой растяжимости не более70% от первоначальной длины	Лечение тяжелых форм хронической венозной и лимфовенозной недостаточности, варикозная и посттромботическая болезни в стадии трофических нарушений кожи, лимфедема.

Для правильного функционального использования того или иного вида бинта необходимо знать его техническую характеристику, отражением которой являются следующие параметры:

· давление покоя – давление, создаваемое компрессионным бандажом во время мышечной релаксации;

· рабочее давление – давление, создаваемое при сокращении мышц.

Наибольшую нагрузку венозное русло испытывает в вертикальном положении человека и во время ходьбы, когда постоянно чередуются фазы расслабления и сокращения мышц. Поэтому для достижения лечебного эффекта у больных хроническими заболеваниями вен нижних конечностей необходимо использовать эластические бинты, обеспечивающие высокое рабочее давление при низком давлении покоя. В большей степени этим требованиям удовлетворяют бинты короткой и средней растяжимости.

Бинты длинной растяжимости чаще используют для профилактики гематом и кровотечений после флебэктомий, для профилактики симптомов хронической венозной недостаточности при физической нагрузке. Этот класс бинтов называют «бинтами движения». Они широко используются в травматологии и ортопедии при различных вывихах, растяжениях. Фиксируя область сустава, они позволяют пациенту активно двигаться. Во время отдыха эти бинты рекомендуют снимать или ослаблять степень давления на конечность.

К отрицательным сторонам применения эластических бинтов следует отнести низкий эстетический уровень изделий, отсутствие навыков бинтования у пациетов, а иногда и у врача, невозможность использования в жаркий период времени и т.п. Для устранения этих проблем был разработан и в настоящее время активно используется на практике медицинский компрессионный трикотаж.

Не каждое изделие с элементами компрессии можно назвать медицинским. Для этого трикотажное изделие должно соответствовать ряду критериев:

1. Использование натуральных (хлопок, каучук) или синтетических (эластоден) волокон, прошедших медицинскую сертификацию;

2. Физиологическое распределение давления, постепенно убывающего в проксимальном направлении, с максимальными его цифрами на уровне лодыжек;

3. Учет анатомических особенностей конечности при изготовлении изделия, возможность выбора не только вида изделия, но степени компрессии;

4. Высокая прочность, эстетические качества и сохранение исходной степени компрессии как в течении дня так и в течении длительного времени.

Медицинский трикотаж по степени компрессии разделяют на профилактический (создающий давление на уровне лодыжек не более 21 мм рт.ст.) и лечебный (обеспечивающий давление от 22 до 60 мм рт.ст.).

Показания к применению различных классов компрессии медицинского трикотажа приведены в таблице 2.

Следует отметить необходимость регулярного ношения лечебного медицинского трикотажа. Убедить в этом больного на основании различных аргументов должен врач. Как правило, лица, нуждающиеся в ношении медицинского трикотажа, страдают хроническими заболеваниями вен. Прекращение компрессии может способствовать прогрессированию заболевания и усугублению симптомов хронической венозной недостаточности.

Таблица 2. Применение компрессионного трикотажа разной компрессии

Компрессионный класс изделия (давление в мм рт.ст.)	Показания к применению
I (18,0 –21,0)	Начальные признаки венозной недостаточности, тяжесть, усталость, ретикулярный варикоз, телеангиоэктазии, профилактика тромбообразования во время операций под общим наркозом
II (22,0 – 35,0)	Варикозная болезнь (в том числе у беременных), состояние после компрессионной склеротерапии и после флебэктомии, профилактика тромбоза глубоких и поверхностных вен в группах риска
III (36,0 – 45,0)	Варикозная болезнь с трофическими нарушениями, посттромботическая болезнь, лимфовенозная недостаточность
IV (более 45)	Лимфедема, врожденные аномалии венозной системы.

Таким образом, компрессионная терапия, включающая эластическое бинтование конечностей и использование медицинского компрессионного трикотажа, является неотъемлемой составляющей комплексного лечения варикозной болезни. Ни в коем случае не стоит в процессе лечения противопоставлять эластические бинты и медицинский трикотаж. Компрессионная терапия подразумевает рациональное применение всех видов изделий, обеспечивающих адекватный клинический результат.

Дата добавления: 2015-07-17