Обзор литературных источников

Варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК) единодушно признается самой распространенной патологией периферических сосудов и является большой социально-экономической проблемой. По данным зарубежных и российских исследователей, ВБНК выявляется у 40-50 % населения. Ежегодный прирост новых случаев ВБНК в популяции жителей индустриально развитых стран достигает 2,6 % среди женщин и 1,9 % среди мужчин. Более того, если раньше эту патологию относили к проблемам преимущественно лиц старшей возрастной группы (более 50 лет), то в настоящее время у 10-15 % школьников в возрасте 12-13 лет выявлены первые признаки венозного рефлюкса.

Наибольшие последствия для социума связаны с тяжелыми формами ВБНК — хронической венозной недостаточностью (ХВН) и венозной трофической язвой. ХВН нижних конечностей в стадии трофических расстройств встречается у 2 % населения развитых стран, что примерно соответствует распространенности САХАРНОГО ДИАБЕТА. Язвы нижних конечностей выявляются у каждого пятого больного ХВН. После 65 лет частота венозных трофических язв возрастает в 3 и более раза, достигая 3-6 %. В Российской Федерации венозные трофические язвы встречаются не менее чем у 2,5-3 млн человек.

Результаты лечения пациентов с ВБНК, как и его последствия, нельзя считать удовлетворительными. В настоящее время не существует одного, удовлетворяющего всем требованиям способа радикального лечения больных с ВБНК, и остается актуальным поиск путей его улучшения. В то же время прерыванием развития ХВН, а в последующем и венозной трофической язвы

является активная хирургическая тактика с применением современных методик. В процессе принятия решения в пользу той или иной методики необходимо учитывать множество факторов. Предлагаемый вариант лечения должен быть привлекательным для пациента (известность, безопасность, косметичность, многочисленные преимущества перед другими методиками), максимально комфортным и сопровождаться длительным лечебным эффектом.

Метод флебэктомии по Бэбкокку со временем прошел видоизменение ввиду наличия явных недостатков в классическом применении. В настоящее время проводится в виде короткого стриппинга, удаляется вена в ретроградном направлении, инвагинационным методом, с использованием гибких металлических или пластиковых зондов. Методика имеет преимущества при диаметре удаляемой вены более 10—15 мм. К преимуществам метода относят простоту его использования и дешевизну.

Появление альтернативных стриппингу методик облитерации большой подкожной вены (БПВ) всегда вызывало интерес у хирургов и пациентов. И в настоящее время в рейтинге самых щадящих, эффективных и популярных методик лидируют криостриппинг, эндовенозная лазерная коагуляция, радиочастотная облитерация БПВ. Эти методики, несмотря на отсутствие долгосрочных результатов (более 10 лет), показывают высокую эффективность. При использовании радиочастотной облитерации эффективность достигает 80-90 % в течение длительного времени.

Эффективность применения эндовенозной лазерной облитерации составляет 80-97 %, при этом она сопровождается минимальными осложнениями, не превышающими 3-10%. К сожалению, использование этих методик для лечения пациентов с ВБНК в широкой практике ограничено, так как требует применения специальной дорогостоящей аппаратуры. Отмечается также значительное увеличение послеоперационных осложнений и рецидивов при диаметре измененной БПВ более 10 мм.

Как исключение, склеротерапия, напротив, не требует специальных технологий. Появление современных склерозирующих препаратов, техники foam-form-склеротерапии, эхо-склеротерапии, микросклеротерапии позволило во многих странах до 90 % флебологической помощи оказывать посредством этих методик. Эффективность эхосклеротерапии пенообразными склерозантами достигает 88-98 %. Частота рецидивов ВБНК при этом составляет 2-24 %. Главные их преимущества сегодня - низкая стоимость по сравнению с любыми хирургическими вмешательствами и амбулаторное выполнение.

Минимизация операционной травмы — устойчивая тенденция флебохирургии. Своего предела она достигла в выполнении удаления варикозных расширенных притоков БПВ и малой подкожной вены (МПВ) методом минифлебэктомии по Мюллеру.

В большинстве случаев хирургические вмешательства дополняются кроссэктомиеи, от адекватного выполнения которой во многом зависит риск развития истинного рецидива заболевания. Кроме того, именно на этом этапе могут быть получены наиболее опасные осложнения, в том числе и ятрогенные: выраженное кровотечение, ранение либо перевязка глубоких вен бедра. С целью оптимизации этого этапа зачастую применяют различные модификации кроссэктомии, в том числе и с использованием различной аппаратуры.

Неудовлетворенность вызывает частота развития рецидива варикозной болезни нижних конечностей (РВБНК) после хирургического лечения. Частота РВБНК, требующего повторного хирургического вмешательства, колеблется в пределах 20-80 % и достоверно возрастает по мере увеличения срока после первой операции. С помощью дуплексного сканирования РВБНК через 2 года находят у 43-76 % пациентов. В течение 5 лет РВБНК, выявляемый клинически, обнаруживают у 50 % ранее оперированных больных.

Появление новых хирургических технологий и высокий уровень современной анестезиологии неуклонно ведут к снижению послеоперационной летальности и уменьшению числа специфических послеоперационных осложнений. На этом фоне тромбозы в системе нижней полой вены и тромбоэмболия легочной артерии становятся доминирующими послеоперационными осложнениями.

Частота развития послеоперационных тромбозов, по данным разных авторов, составляет 20-59 %. Свыше 70 % тромбоза глубоких вен нижних конечностей протекает бессимптомно. Фатальная тромбоэмболия легочной артерии нередко является первым и единственным проявлением венозного тромбоза и занимает третье место в общей структуре причин внезапной смерти. Важное место в патогенезе венозного тромбоза отводится феномену тромбофилии, или повышенной склонности индивида к тромбозу. Интерес к изучению наследственной тромбофилии возрос в связи с открытием мутаций в генах факторов II и V свертывания крови, которые считаются наиболее частыми причинами генетической предрасположенности к венозным тромбозам. Риск развития послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) в первую очередь ассоциирован с FV Лейдена, G20210A мутацией гена протромбина, повышенным уровнем FVIII.

На сегодняшний день продолжает обсуждаться вопрос о необходимости применения антикоагулянтной терапии у пациентов с ВБНК для профилактики послеоперационного тромбоза. С одной стороны, наличие варикозных вен является фактором риска тромбоза глубоких вен при операциях на других органах; с другой — операции на венах у пациентов с неосложненной формой ВБНК относят к группе низкого риска, что не требует применения гепаринов.

Дата добавления: 2015-07-17