III.4. Изменения в сердце при АГ.

Одним из главных изменений, наблюдающихся в сердце при АГ, является гипертрофия (утолщение) сердечной мышцы. Считается, что основными стимулами к развитию гипертрофии миокарда являются, по аналогии с сосудистой стенкой, механическое воздействие на стенку сердца высокого АД (повышенный стресс) и влияние ряда ростовых факторов, среди которых основное значение имеет A-II. Первоначально гипертрофия служит компенсаторной реакцией со стороны организма в ответ на повышение АД, позволяя ЛЖ справляться с повышенной постнагрузкой (периферическим сосудистым сопротивлением), но с течением времени начинает носить дезадаптивный (патологический) характер, приводя к поражению сердца (так, наличие гипертрофии ЛЖ увеличивает риск внезапной смерти в 2,16 раз!). В отличие от физиологической гипертрофии (которая имеет место, например, у спортсменов) патологическая гипертрофия характеризуется ростом не только кардиомиоцитов, но и соединительно-тканных элементов, в результате чего повышается жёсткость миокарда ЛЖ и нарушаются диастолические его свойства (способность расслабляться во время заполнения камер сердца кровью). Кроме того, сам рост кардиомиоцитов не представляется таким уж "безобидным", поскольку вновь синтезируемые сократительные волокна по своим механическим характеристикам хуже "старых" и не способны выполнять свою сократительную функцию на должном уровне. Ещё одной особенностью гипертрофического процесса является некоторое отставание темпов роста сосудистого компонента по сравнению с ростом мышечного: происходит уменьшение плотности коронарного микрососудистого русла на единицу мышечной массы, микрососудов с развитием относительного кислородного голодания кардиомиоцитов. Кроме того, запускаемые под действием ростовых факторов процессы периваскулярного фиброза (то есть отложения соединительной ткани по ходу сосудов) ограничивают амплитуду расширения коронарных сосудов – наблюдается так называемый эффект уменьшения коронарного резерва (другой причиной уменьшения вазодилатационного ответа коронарных сосудов является эндотелиальная дисфункция, обсуждавшаяся выше).

	Нарушение эндотелий-зависимой дилатации (в ответ на АЦХ) при эссенциальной гипертонии
Рисунок 25.

оценивается эффективность монотерапии диуретиком хлорталидоном и добавления к нему одного из гипотензивных препаратов (антагониста Са2+ амлодипина, ИАПФ лизиноприла и a-адреноблокатора доксазозина) на частоту развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений и нефатальных ИМ. Однако уже сейчас "ветвь" с доксазозином досрочно приостановлена из-за отчётливой тенденции к росту случаев ХСН по сравнению с группой приёма диуретика.

Рисунок 27.

И дело тут не только в том, что одни препараты более, а другие менее эффективно снижают АД. Оказывается немаловажным представляется способность препаратов оказывать благотворное влияние на состояние и функцию органов-"мишеней": уменьшать гипертрофию в сердце, препятствовать нарушению выделительной функции почек (развитию ХПН), улучшать сосудистую биологию (через нормализацию функции эндотелия).

И здесь следует подчеркнуть, что в этом аспекте лечения АГ ИАПФ по праву занимают лидирующее положение среди всех известных на сегодняшний день групп гипотензивных препаратов.

Авторы 4 наиболее крупных мета-анализов, в которых велось сравнение разных групп препаратов по способности вызывать регрессию (уменьшение толщины) гипертрофии ЛЖ, пришли к согласованному заключению – ИАПФ наиболее эффективно уменьшают гипертрофию ЛЖ (рис. 27). Подобное свойство ИАПФ связано с их способностью устранять 2 основных пусковых стимула гипертрофического процесса: механический стресс (высокое АД) и воздействие на миокард A-II. И если в первом случае основная нагрузка выпадает на долю циркулирующей РААС, то во втором на первый план выходит уже гиперактивация РААС на тканевом уровне. Поскольку все препараты, как уже упоминалось, примерно равно эффективны в снижении АД (то есть, устранении механического ростового стимула гипертрофии), то эффективность ИАПФ в плане уменьшения гипертрофии на прямую зависит от способности этих препаратов этой группы, в отличие от других гипотензивных средств, подавлять активность локальной миокардиальной РААС. Естественно, что внутри класса преимуществом будут обладать те ИАПФ, у которых имеется повышенное сродство к тканевой РААС. И здесь наибольшие возможности имеются у квинаприла, препарата, чья тканевая специфичность на несколько порядков превосходит таковую у других ИАПФ (рис. 24). Данный эффект квинаприла оценивался в исследовании L-W. Franz и др., (1998г.), где 23 пациентам с нелечённой АГ и исходно повышенной массой миокарда ЛЖ (клиническим признаком гипертрофии) на фоне назначения квинаприла в дозе 10–20 мг/сут регулярно проводилось контрольное измерение массы миокарда (ультразвуковым методом) с целью слежения за гипертрофией. Оказалось, что уже через 7,5 месяцев с момента начала приёма квинаприла отмечалось достоверное снижение массы миокарда на 17,5%, достигшее 38,6% к концу срока наблюдения (рис. 28). Более того, у 90,5% пациентов удалось добиться полной нормализации массы ЛЖ! В параллель этому происходила нормализация диастолической функции ЛЖ, что свидетельствует об улучшении податливости (снижении регидности) стенок сердца.

Поскольку нефропротекторное действие ИАПФ будет подробно обсуждаться в следующем разделе брошюры, остановимся на проблеме эндотелиальной дисфункции.

Как было показано в разделе " Дисфункция эндотелия " ИАПФ, и прежде всего те из них, кто обладает высокой аффинностью к тканевой РААС (квинаприл) способны реально улучшать функцию эндотелия.

Как выше уже обсуждалось, последствия эндотелиальной дисфункции многогранны. При гипертонии эндотелий подвергается определённым морфологическим и физиологическим изменениям: эндотелиальные клетки увеличиваются в объёме и начинают выбухать в просвет сосуда, под интимой наблюдается скопление (миграция) гладкомышечных и прочих клеток и отложение депозитов фибрина. Поверхность эндотелия утрачивает свои отталкивающие свойства, в результате чего к сосудистой стенке постоянно "прилипают" тромбоциты и моноциты (первые участвуют в процессах тромбообразования, вторые – атерогенеза). Кроме того, отмечается утолщение медии и разрастание внеклеточного матрикса. Но самое главное – наблюдается дисфункция эндотелия, в результате чего нарушается вазодилатационная способность сосудистой стенки, активируются процессы атеросклероза и т.д.

Рисунок 28.

В целом, за последние годы в вопросе лечения АГ произошла ломка старых стереотипов. Взамен ранее бытовавшей концепции о главенстве гемодинамической разгрузки (простого снижения цифр АД) среди приоритетных лечебных направлений в настоящее время на передний план выдвинулась необходимость коррекции эндотелиальной дисфункции. Многие видные специалисты называют АГ "болезнью эндотелия". Это и не удивительно, учитывая тот факт, что в основе практически всех возможных осложнений АГ – атеросклероза и ИБС, инсульта и ХПН – лежат именно эндотелиальные расстройства. На сегодняшний день среди всех классов современных гипотензивных средств доказательства о способности улучшать функцию эндотелия получены лишь по 3 группам препаратов: ИАПФ, блокаторам рецепторов к A-II и антагонистам СА2+. В своё время для коррекции эндотелиальной дисфункции было предложено большое количество препаратов. И если всех их выстроить вдоль условной линии в порядке возрастания эффективности, то получится следующая картина: антиоксиданты (+) ® L-аргинин (++) = эстрогены (++) = антагонисты Са2+ ® ингибиторы HMG-CoA редуктазы (статины) (+++) = ИАПФ. То есть, ИАПФ по силе своего воздействия на эндотелий приравниваются к статинам (холестерин снижающим препаратам), эффективность которых в плане предотвращения и регресса атеросклеротического поражения и дисфункции эндотелия чётко доказана и которые на сегодняшний день являются средством первой линии в лечении больных с ИБС!

В завершении хотелось бы сказать несколько слов о сравнительно недавно закончившемся исследовании CAPPP (CАРtopril Prevention Project). Несмотря на доказанную эффективность ИАПФ при АГ в последнем сообщении Американского Сводного Национального Комитета по профилактике, выявлению, оценке и лечению повышенного артериального давления (The Sixth Report of Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure, 1997) среди средств так называемой первой линии для лечения АГ (то есть тех, которым при прочих равных условиях следует отдавать предпочтение) перечислены только b-адреноблокаторы и диуретики. Причина такого поступка ясна: на тот момент времени чёткие доказательства по снижению риска сердечно-сосудистых осложнений при лечении АГ имелись только для этих двух групп препаратов. Данное обстоятельство и побудило авторов работы САРРР организовать исследование, в котором можно было бы напрямую прямую сравнить прогностическую значимость ИАПФ капоприла и стандартную терапию АГ (b-адреноблокаторы и диуретики). В этом проспективном рандомизированном открытом испытании приняло участие свыше 1000 пациентов с диастолическим АД і 100 мм рт.ст. Пациенты были рандомизированы в 2 группы лечения: в одной назначался капоприл, в другой – диуретик или b-адреноблокатор. В ходе исследования оценивались следующие показатели: седечно-сосудистая смертность, частота возникновения ИМ, инсультов, ХСН, внезапной смерти, мерцательной аритмии т.д. Различия между группами были зафиксированы только по 2 показателям. И если в группе капоприла чаще регистрировались случаи мозгового инсульта (как фатальных, так и нефатальных, 189 случаев против 148, увеличение относительного риска на 25%, р = 0,044), то общая смертность оказалась выше в группе "стандартной" терапии (76 случаев против 95, увеличение относительного риска на 23%, р = 0,092). А по такому комбинированному показателю, как сумма всех сердечно-сосудистых смертей, острых ИМ и мозговых инсультов группы были абсолютно схожи (рис. 29).

Таким образом, терапия ИАПФ по своей эффективности ни в чём не уступает "эталонным" препаратам, что, судя по всему, найдёт достойное отображение в очередном сообщении Американского Сводного Национального Комитета.

Дата добавления: 2015-07-15