III. Ингибиторы АПФ при артериальной гипертензии

III. 1. Артериальная гипертензия: общие сведения.

АГ является величайшей в истории человечества неинфекционной пандемией, определяющей структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Бурное развитие исследований по проблеме АГ, ознаменованное фундаментальными открытиями и данными широкомасштабных эпидемиологических и клинических работ, привело к кризису рутинных представлений и потребовало коренного пересмотра многих положений. Развитие первичной (эссенциальной) АГ детерминировано множеством взаимодействующих факторов. Состояние, начинающееся как функциональное расстройство, у большинства людей последовательно, разными патологическими путями приводит к специфическим органным поражениям, трансформируясь из фактора риска в заболевание. В мире, и в России в частности, отмечается крайне высокая распространённость АГ и уровень связанной с ней заболеваемости и смертности. По данным обследования репрезентативной выборки стандартизированная по возрасту распространённость АГ в России составляет среди мужчин 39,2%, а среди женщин – 41,1% (1993 г.) Женщины лучше мужчин информированы о наличии заболевания (58,9 против 37,1%), чаще лечатся (46,7 против 21,6%), в том числе эффективно (17,5 против 5,7%). У мужчин и женщин наблюдается отчётливое увеличение частоты встречаемости АГ с возрастом. Особую тревогу вызывает широкое распространение АГ среди трудоспособного населения, ранняя инвалидизация таких больных и снижение продолжительности жизни. АГ на всех этапах становления, независимо от пола и возраста, является мощным, но потенциально устранимым фактором риска. За последние два десятилетия в России отмечается рост смерти от ИБС и инсульта, являющихся основными осложнениями АГ. По данным рабочей группы ВОЗ (1997 г.) Россия по смертности от ИБС и инсульта занимает одно из первых мест в Европе.

В целом полученные данные свидетельствуют о высокой распространённости АГ в Российской популяции, плохой осведомлённости больных о наличии у них заболевания, недостаточном назначении лекарственной терапии больным АГ и катастрофически низкой её эффективности.

Ниже приведена последняя классификация ВОЗ по уровню АГ.

Классификация уровня АГ:

Категория	Систолическое	Диастолическое
Оптимальное	<120	<80
Нормальное	<130	<85
Высокое нормальное	130–139	85–89
Степень 1	140–159	90–99
Степень 2	160–179	100–109
Степень 3	і 180	і 110

В этой классификации устранены понятия о мягкой, умеренной и тяжёлой формах АГ, которые часто не соответствуют долговременному прогнозу. Введено понятие "степень" АГ, отражающее уровень повышения АГ, вместо "стадии", которая подразумевает прогрессирование состояния во времени.

У больных АГ прогноз зависит не только от уровня АД. Наличие сопутствующих факторов риска, степень вовлечения в процесс органов-"мишеней", а также наличие ассоциированных клинических состояний имеет не меньшее значение, чем степень повышения АД, в связи с чем в современную классификацию введена стратификация пациентов в зависимости от степени риска.

Критерии стратификации риска:

Факторы риска:

• Мужчины > 55 лет
• Женщины > 65 лет
• Курение
• Холестерин > 6,5 ммоль/л
• Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у мужчин < 55 лет и женщин < 65 лет)

Поражение органов-"мишеней ":

• Гипертрофия ЛЖ (ЭКГ, эхокардиография или рентгенография)
• Протеинурия и/или креатинемия 1,2–2,0 мг/дл
• Ультразвуковые или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки
• Генерализованное или очаговое сужение артерии сетчатки

Ассоциированные клинические состояния:

• Церебро-васкулярные заболевания
• Ишемический инсульт
• Геморрагический инсульт
• Транзиторная ишемическая атака

Заболевания сердца

• ИМ
• Стенокардия
• Операции на коронарных сосудах
• ХСН

Заболевания почек

• Диабетическая нефропатия
• ХПН (креатинин > 2 мг/дл)

Сосудистые заболевания

• Расслаивающая аневризма аорты
• Поражение периферических артерий, сопровождающееся симптомами

Гипертоническая ретинопатия

• Геморрагии или экссудаты
• Отёк соска зрительного нерва

Сахарный диабет

В зависимости от уровня АГ и наличия тех или иных факторов риска и поражения органов и систем больные с АГ подразделяются на следующие группы риска:

• низкого риска – риск развития сердечно-сосудистых осложнений в течение ближайших 10 лет составляет < 15%;
• среднего риска – риск развития сердечно-сосудистых осложнений в течение ближайших 10 лет 15–20%;
• высокого риска – риск развития сердечно-сосудистых осложнений в течение ближайших 10 лет > 20%;
• риска – риск развития сердечно-сосудистых осложнений в течение ближайших 10 лет > 30%.

Выработаны следующие критерии стратификации риска:

Категория риска	Диагностические критерии
Низкий	1 степень АГ; нет факторов риска, поражения органов-мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний
Средний	2–3 степень АГ; нет факторов риска, поражения органов-мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний 1–3 степень АГ; есть один и более факторов риска, нет поражения органов-мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний
Высокий	1–3 степень АГ; есть поражение органов-мишеней ± другие факторы риска; нет сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний
Очень высокий	1–3 степень АГ ± сахарный диабет ± другие факторы риска; есть сердечно-сосудистые и ассоциированные заболевания

Теперь мы подошли к самому лечению АГ. Когда и у кого следует начинать приём препаратов? Тактика лечения как раз и будет определяться степенью риска у данного пациента. В следующей таблице приведены основные принципы такого дифференцированного лечения.

Степень АГ	Низкий риск	Средний риск	Высокий и очень высокий риск
Высокое нормальное АД	Изменение образа жизни	Изменение образа жизни	Медикаментозная терапия
Степень 1	Изменение образа жизни (до 12 мес) при неэффективности – медикаментозная терапия	Изменение образа жизни (до 6 мес) при неэффективности – медикаментозная терапия	Медикаментозная ерапия
Степень 2 и 3	Медикаментозная терапия	Медикаментозная терапия	Медикаментозная терапия

Независимо от того, какое лечение будет назначено больного, в любом случае ему должна быть дана рекомендация по немедикаментозному снижению АД. Основными положениями этих рекомендаций являются следующие:

• отказ от курения;
• снижение избыточной массы тела;
• уменьшение употребления поваренной соли;
• уменьшение употребления алкоголя;
• комплексная модификация диеты;
• увеличение физической активности.

Теперь, что касается медикаментозного лечения. Общими принципами медикаментозного лечения АГ являются следующие:

• начало лечения с минимальных доз препарата;
• переход к препаратам другого класса при недостаточном эффекте лечения (после увеличения дозы первого препарата) или плохой переносимости;
• использование препаратов длительного действия для достижения 24-часового эффекта при однократном приёме. Применение таких препаратов обеспечивает более мягкое и длительное гипотензивное действие, более интенсивную защиту органов-мишеней, а также высокую приверженность пациента к лечению;
• Использование оптимальных сочетаний препаратов для достижения максимального гипотензивного действия и минимизации нежелательных явлений.

К настоящему моменту времени препараты 6 групп могут быть названы (согласно докладу ВОЗ) средствами первой линии в лечении больных АГ: диуретики, бета-блокаторы, ИАПФ, антагонисты кальция, альфа-адреноблокаторы, блокаторы рецепторов к A-II.

Дата добавления: 2015-07-15