Ситуационная задача №1

Больная К. 53 года, жалобы на головные боли, обильные менструации в течение 6 месяцев.

Анамнез: в течение 6 месяцев отмечает усиление продолжительности менструальных кровотечений до 7-10 дней, ранее 3-4 дня. Отмечала несколько эпизодов необильных носовых кровотечений.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 92 в мин. АД – 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

Общий анализ крови: гемоглобин 82 г/л, эритроциты 3х10¹²/л, ЦП 0,82; лейкоциты 5х10⁹/л, тромбоциты 1100х10⁹/л, СОЭ 42 мм/ч, нейтрофилы:

палочкоядерные 2%, сегментоядерные 71%, лимфоциты 19%, моноциты 6%.

микроцитоз (++), пойкилоцитоз (+).

Биохимический анализ крови:

АСТ – 28 Ед/л, АЛТ – 30 Ед/л, билирубин общ. – 18 мкмоль/л, билирубин прямой – 10 мкмоль/л, общий белок – 82 г/л, сахар крови 4,2 ммоль/л.

Общий анализ мочи:

Удельный вес – 1006; белок (г/л) – 0,013; эритроциты (п/з) – 0-1; лейкоциты (п/з) – 1-2

Коагулограмма:

Индекс АПТВ – 0,98, ПТИ – 101%, фибриноген 3 г/л, фибринолитическая активность 8 мин., время свертываемости по Ли-Уайту – 6 мин.

Трепанобиопсия костного мозга: препарат костного мозга повышенной клеточности, полиморфный. Встречаются все ростки кроветворения. Увеличено содержание мегакариоцитов с признаками дизмегакариоцитопоэза. Небольшие очаги фиброза.

Вопросы:

1. Выделите основные синдромы (по симптомам);

2. Диагноз с обоснованием по критериям;

3. Дополнительные методы обследования и ожидаемые результаты;

4. Дифференциальный диагноз;

5. Лечение данного больного.

Ответы:

1. Исходя из клинической картины заболевания и результатов лабораторного обследования, можно выделить следующие синдромы: синдром опухолевой пролиферации: в ОАК увеличено содержание тромбоцитов (тромбоциты – 1100 тыс. в мкл.), в трепанобиоптате увеличено содержание мегакариоцитов с признаками дизмегакариоцитопоэза; анемический синдром: гемоглобин 82 г/л, эритроциты 3х10¹²/л (анемия норморегенераторная, микро- / нормоцитарная, гипохромная, средней степени тяжести), клинически проявляется бледностью кожных покровов и небольшой тахикардией с ЧСС 92 в мин; геморрагический синдром: эпизоды спонтанных носовых кровотечений, метроррагии (в отсутствии других объективных причин маточного кровотечения).

2. На основании клинических и лабораторных критериев можно поставить предварительный диагноз: Эссенциальная тромбоцитемия. Железодефицитная анемия, средней степени тяжести.

Диагноз эссенциальная тромбоцитемия установлен на основании синдрома опухолевой пролиферации, подтвержденного результатами трепанобиопсии костного мозга. Генез анемического синдрома, вероятно, связан с единственной имеющейся объективной причиной – хронической кровопотерей из-за метроррагии.

3. Дополнительные методы обследования: анализ функции тромбоцитов (ожидается снижение агрегационных свойств тромбоцитов в пробах с коллагеном, ристомицином, адреналином и АДФ. При этом коагулляционный гемостаз, что видно из представленной коагулограммы, может не стардать. Таким образом, геморрагический синдром у больной обусловлен дисфункцией самих тромбоцитов); обмен железа (подтверждение генеза анемического синдрома, ожидается снижение уровня сывороточного железа в крови, повышение ОЖСС, снижение процента насыщения трансферрина и уровня ферритина); консультация гинеколога с УЗИ матки (исключение гинекологической патологии, как причины обильных менструаций); рентгенография легких, ФГДС, УЗИ органов брюшной полости (в рамках клинического минимума для исключения онкопатологии как вероятной причины развития реактивного тромбоцитоза).

4. Дифференциальный диагноз эссенциальной тромбоцитемии проводится с реактивными тромбоцитозами, идиопатическим миелофиброзом и хроническим миелолейкозом.

5. Лечение: в качестве терапии 1 линии при подтвержденном диагнозе эссенциальной тромбоцитемии рекомендовано назначение интерферона-альфа по 6 млн. МЕ п/к через день. При удовлетворительной переносимости терапии, лечение продолжается до достижения полной ремиссии и далее в течении 1 года. Критерием полной ремиссии будет снижение уровня тромбоцитов ниже 400 тыс. в мкл. и отсутствие клинических проявлений заболевания.

При доказанной железодефицитной анемии необходимо назначить препараты железа: Сорбифер Дурулес по 1 таблетке 2 раза в день в течение 3-4 недель на этапе купирования анемического синдрома. В дальнейшем на этапе насыщения депо дозу препарата снижают вдвое и продолжают терапию еще в течение 3 месяцев. Контроль эффективности лечения оценивают согласно результатам обмена железа и ОАК.

Дата добавления: 2015-07-15