Глава 2. Хронический миелолейкоз

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) – клональный миелопролиферативный процесс, развивающийся в результате злокачественной трансформации в ранних гемопоэтических клетках предшественниках. Цитогенетическим маркером ХМЛ является приобретенная хромосомная транслокация t(9;22), которая получила название филадельфийской хромосомы (Ph+).

Заболеваемость ХМЛ составляет 1-1,5 случая на 100 000 населения в год (15-20% от всех случаев гемобластозов у взрослых). Болеют пре­имущественно люди среднего возраста: пик заболеваемости приходит­ся на возраст 30-50 лет, около 30% составляют больные старше 60 лет. У детей ХМЛ встречается редко, составляя не более 2-5% от числа всех лейкозов. Мужчины болеют несколько чаще женщин (соотношение 1:1,5).

Эпидемиологические данные свидетельствуют о территориальных и расовых различиях в заболеваемости ХМЛ. В странах Европы и Се­верной Америки он занимает третье место после острых лейкозов и хронического лимфолейкоза, в странах Азии (с низкой заболеваемос­тью хроническим лимфолейкозом) - второе. Исключение составляют Япония, Индия, Индонезия, где частота возникновения ХМЛ сопоста­вима с таковой в Европе.

Остается спорным вопрос о влиянии на заболеваемость ХМЛ таких факторов, как малые дозы радиации, слабое электромагнитное излу­чение, гербициды, инсектициды и т. д. Достоверно доказано увеличе­ние частоты развития ХМЛ у лиц, подвергшихся воздействию ионизи­рующей радиации. Среди химических агентов связь с возникновением ХМЛ установлена только для бензола и иприта.

Наиболее характерной цитогенетической особенностью хронического миелоидного лейкоза является наличие филадельфийской хромосомы, которая встречается в 100% клеток костного мозга в период установления диагноза. Так была названа 22 хромосома, у которой произошла делеция длинного плеча. В последующем было установлено, что филадельфийская хромосома является результатом реципрокной (взаимной) транслокации генетического материала между 9 и 22 хромосомами. Клеточный онкоген c-abl в составе фрагмента длинного плеча 9 хромосомы перемещается на Ph-хромосому. При этом с-abl своим проксимальным концом соединяется с дистальным концом укороченного плеча 22 хромосомы, содержащим большую часть так называемого bcr-гена (breakpoint cluster region). Именно в районе этого гена происходит отрыв длинного плеча 22 хромосомы. В результате таких перестроек происходит активация протоонкогенов, в месте поломки образуется новый, не встречающийся в норме комплексный ген bcr/abl. Путем транскрипции этого нового гена образуется аномальная информационная РНК, кодирующая белок Р210, который обладает свойствами и активностью фермента - тирозинкиназы.

Активация различных участков генов ABL и ВСR, возникающая в результате их слияния, обусловливает последовательную цепь событий в клетках, которые в конечном итоге ведут к увеличению клеточной пролиферации.

При ХМЛ, благодаря ускорению сигнала пролиферации, не только усиливается пролиферация, но и нарушается дифференцировка клеток-предшественников. Одновременно активируется локализованный в области гена BCR циклин-О-комплекс, передающий "разрешающий" сигнал, необходимый для начала перехода клетки из фазы G1 в фазу S. Наконец, клетки-носители гена BCR-ABL имеют меньшую, по сравнению с нормальными, чувствительность к факторам, вызывающим апоптоз, что может играть очень важную роль не только в увеличении массы опухолевых клеток, но и в эволюции болезни в связи с выживанием клеток с добавочными мутациями.

В защите клеток-носителей гена BCR-ABL от апоптоза играют роль не только обнаруженная при ХМЛ активация гена МУС, являющегося ингибитором апоптоза, но и изменение активности липидного фермента Р13-К, имеющего большое значение в регуляции апоптоза, а также повышение уровня гена BCL-2, защищающего клетки от апоптоза. Кроме того, ABL выполняет в нормальной клетке роль, аналогичную роли гена-супрессора опухолевого роста р53. Если в нормальной клетке происходит гиперактивация гена ABL, клеточный цикл немедленно останавливается и это предотвращает безудержный клеточный рост. При делеции части гена ABL, как это имеет место при образовании BCR-ABL, остановки клеточного цикла не происходит, а в процессе пролиферации активируются другие клеточные онкогены, что может вести к дальнейшей трансформации клетки.

Таким образом, биологический эффект химерного гена BCR-ABL сводится к следующим основным нарушениям в жизнедеятельности клетки:

1. увеличению митогенной активности в связи с усилением передачи митотического сигнала путем активации рецепторов гемопоэтических факторов роста;

2. нарушению адгезии клеток к строме;

3. ингибированию апоптоза;

4. возникновению нестабильности генома клетки в связи со снижением функции гена ABL.

В течении ХМЛ выделяют 3 фазы: хроническую, переходную (фазу акселерации) и терминальную (фазу бластной трансформации или бластный криз). Заболевание может быть впервые диагностировано на всех этапах своего течения. В основе разделения заболевания на фазы ле­жат клинико-гематологические признаки, имеющиеся у больного в период установления диагноза.

Хроническая фаза ХМЛ выявляется у 85% больных в период уста­новления диагноза. Начало заболевания у 30-50% больных протекает бессимптомно, и изменения в крови выявляются при случайном анали­зе. Жалобы на слабость, потливость, субфебрильную температуру, боли в левом подреберье (как правило, обусловленные спленомегалией) по­являются лишь при развернутой клинической картине заболевания. Поскольку симптомы ранней хронической фазы ХМЛ не специфичны, диагноз основывается на оценке гематологических показателей и обя­зательно подтверждается с помощью цитогенетических методов иссле­дования. При этом в анализе крови определяется лейкоцитоз 50-100 х 10⁹/л с характерными изменениями в формуле крови: увеличение коли­чества миелоцитов и нейтрофилов превышает количество метамиелоцитов, часто увеличено количество базофилов и эозинофилов. Неред­ко в период установления диагноза ХМЛ выявляется умеренная ане­мия, тромбоцитопения или, напротив, повышение количества тромбо­цитов.

Продолжительность жизни в хронической фазе ХМЛ существен­но отличается у различных больных и зависит от клинических и ге­матологических признаков, имеющихся у больных в период установ­ления диагноза. Анализ клинических признаков, связанных с прогно­зом, помогает врачу после первичного осмотра больного и анализа данных гемо- и миелограммы определить стадию заболевания, веро­ятный риск прогрессирования ХМЛ и решить вопрос о необходимос­ти выбора метода лечения той или иной степени интенсивности.

Переход в фазу акселерации характеризуется развитием резистентности к проводимой монотерапии и появлением признаков прогрессирования лейкоза (нарастание лейкоцитоза, увеличение процента незре­лых форм гранулоцитов, в том числе процента бластных клеток, повы­шение количества тромбоцитов или не связанная с лечением тромбоцитопения, базофилия, прогрессирующая спленомегалия, анемия, на­растание симптомов интоксикации, в том числе лихорадки «неясно­го» генеза). До настоящего времени нет единых критериев оценки фазы акселерации. Наиболее часто используются критерии, предложенные Н. Kantarjian et al. Фаза акселерации устанавливается при наличии у больного хотя бы одного из следующих признаков:

• наличие в периферической крови / костном мозге бластных кле­ток до 10-29%;

• суммы бластов и промиелоцитов ³ 30%;

• количество базофилов в крови ³ 20%;

• тромбоцитопения <100 х 10⁹/л, не связанная с терапией;

• увеличение размеров селезенки в процессе терапии (более чем на 10 см);

• дополнительные хромосомные аномалии (дополнительная Ph-xpo-мосома, трисомия 8-й пары, изохромосома 17 и др.).

Средняя продолжительность фазы акселерации составляет 6-8 ме­сяцев. У 20-30% больных отмечается крайне быстрое прогрессирование заболевания с развитием фазы бластного криза.

Диагноз бластного криза устанавливается при наличии в пе­риферической крови или в костном мозге бластных клеток более 30% или при появлении экстрамедуллярных очагов кроветворения (кроме печени и селезенки). Средняя продолжительность бластного криза 3-6 месяцев.

Морфологическое исследование крови и пунктата костного мозга позволяет подтвердить наличие у больного миелопролиферативного процесса. Достоверно провести дифференциальный диагноз между ХМЛ и другими миелопролиферативными заболеваниями позволяет кариологическое исследование костного мозга. Стандартное цитогенетическое исследование - единственный метод, позволяющий ана­лизировать весь хромосомный набор клетки целиком. Это позволяет обнаружить дополнительные хромосомные аберрации, которые в ряде случаев свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе заболевания или наличии у больного фазы акселерации. При этом необходимо понимать, что даже при максимальном разрешении этот метод спо­собен выявить только сравнительно крупные нарушения хромосом и что анализируются только клетки, находящиеся в митозе. Разрешаю­щая способность этого метода относительно низкая и составляет 1-5% клеток.

(Ph+)

Метод флюоресцентной гибридизаций in situ (FISH) является более чувствительным и специфичным, что позволяет выявить 1 лейкемическую клетку на 200-500 клеток. При использовании метода FISH мож­но определить патологический клон даже при отсутствии делящихся клеток. Кроме того, исследование можно проводить на образцах пери­ферической крови. Для выявления BCR-ABL-слитного гена использу­ют специально окрашенные зонды: для ABL-гена - красный, для BCR -синий. Таким образом, в нормальной клетке определяются два крас­ных сигнала и 2 синих. В клетках, содержащих Ph-хромосому, выявля­ется белый сигнал, который возникает при слиянии красного (ABL) и синего (BCR) цвета.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) используется как для диагнос­тики заболевания, так и для мониторирования минимальной остаточ­ной болезни в процессе терапии. С помощью этого метода в 5% случа­ев возможно подтвердить диагноз ХМЛ, если при цитогенетическом исследовании Рh-хромосому выявить не удалось. Для проведения ана­лиза можно использовать как образцы крови, так и костного мозга. Этот метод основан на многократном копировании (амплификации) специфических последовательностей ДНК с помощью фермента ДНК-полимеразы, что позволяет получить многие копии и выявить наличие химерного BCR-ABL-транскрипта. Чувствительность этого метода высока и позволяет обнаружить одну единственную клетку со специфи­ческой ДНК или РНК среди 10⁴-10⁶ клеток.

Исследование трепанобиоптата подвздошной кости имеет вспомогательное значение для установления диагноза ХМ Л и, как правило, выявляет резкую ги­перплазию миелоидного ростка. Сочетанная пролиферация гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков, увеличение фиброза в кос­тном мозге свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе ХМЛ. В та­ких случаях возникают трудности дифференциальной диагностики ХМЛ с сублейкемическим миелозом. Окончательно диагноз устанав­ливается после цитогенетического исследования.

В качестве дополнительного теста можно использовать цитохими­ческое исследование нейтрофилов периферической крови: выявление низкого уровня щелочной фосфатазы нейтрофилов (2-4 ед. - при норме 8-80 ед. по Keploy) свидетельствует в пользу ХМЛ, хотя нормаль­ные или повышенные показатели не позволяют полностью отвергнуть диагноз ХМЛ.

Подходы к лечению ХМЛ в последнее время сильно изменились.

Методы терапии ХМЛ в хронической стадии:

1. Нетрасплантационные методы лечения (расположены в порядке снижения эффективности):

- Гливек (иматиниб мезилата);

- интерферон-альфа;

- химиотерапия (миелосан/гидреа)

2. Трансплантация костного мозга

Во второй половине XX века тактика терапии ХМЛ была направ­лена на контроль за массой лейкемических клеток в крови. С этой це­лью наиболее часто использовали миелосан (бусульфан) и гидроксимочевину. Данная терапия позволяла обеспечить удовлетворительное качество жизни, но не могла существенно отсрочить прогрессирование и переход заболевания из хронической фазы в фазу акселерации и бластный криз. ХМЛ считался фатальным заболеванием с медианой выживаемости 3-4 года; 10 лет переживали 5% больных. Установлен­ным фактом является то, что миелосан обладает преимуществом по сравнению с ионизирующим облучением, что гидроксимочевина ока­залась более эффективной, чем миелосан.

Гидроксимочевина (гидреа, литалир; капсулы по 500 мг). В настоя­щее время гидроксимочевина назначается в качестве первого препара­та практически у всех больных для уменьшения массы опухоли на пе­риод обследования (исследование кариотипа) и решения вопроса о даль­нейшей тактике лечения. Назначение гидреа предпочтительно у боль­ных, которые являются кандидатами на трансплантацию костного мозга, планируется терапия Гливеком или интерфероном-альфа (пред­шествующее лечение миелосаном ухудшает результаты всех указанных методов лечения).

Доза гидреа определяется с учетом количества лейкоцитов и веса больного. При лейкоцитозе более 100х10⁹/л гидреа назначается в дозе 50 мг/кг ежедневно. В дальнейшем при снижении количества лейкоци­тов в крови дозу гидреа уменьшают: при лейкоцитозе 40-100х10⁹/л на­значают 40 мг/кг, при 20-40х10⁹/л - 30 мг/кг, при 5-20х10⁹/л - 20 мг/кг ежедневно. Прием препарата должен быть регулярным, так как при его отмене уровень лейкоцитов в циркуляции вновь быстро увеличивается. Исходя из предпосылки необходимости сохранения минимальной опухо­левой массы, количество лейкоцитов в крови целесообразно поддержи­вать на уровне 3-7 х 10⁹/л, для чего целесообразно использовать поддер­живающее лечение гидреа в дозе 10 мг/кг ежедневно (1-2 капсулы в день).

Понимание ограниченных возможностей химиотерапии привело к попыткам ее интенсификации. В числе методов интенсификации тера­пии ХМЛ следует упомянуть нетрадиционную полихимиотерапию, спленэктомию и аутологичную ТКМ (ауто-ТКМ), которые имели оп­ределенную рациональную основу. Однако, не было выполнено ни од­ного сравнительного исследования, доказывающего, преимущество этих подходов по сравнению с монохимиотерапией. Запланировать рандомизированное исследование по ауто-ТКМ было очень трудно. Спленэктомия имеет ограниченные показания при ХМЛ и не оказыва­ет существенного влияния на выживаемость.

Внедрение в 80-х годах прошлого столетия в клиническую практику препаратов интерферона-альфа открыло эру биоло­гического (нецитостатического) лечения ХМЛ. Впервые при примене­нии «нетрансплантационного подхода» появилась возможность в зна­чительном числе случаев достигнуть выраженного подавления Ph(+) клона. После начала широкого использования рекомбинантных интерферонов проведено множество исследований, в том числе и семь рандомизированных, подтвердивших преимущество интерферона-альфа перед химиотерапией в ранней хронической стадии. Метанализ всех рандо­мизированных исследований четко показал, что применение интерферона-альфа по­зволяет увеличить сроки выживаемости по сравнению с химиотерапи­ей: уровень пятилетней выживаемости при монохимиотерапии соста­вил 46 и 34% для гидроксимочевины и бусульфана соответственно, при терапии интерфероном - 57%.

На основании многолетнего опыта лечения интерфероном-альфа сделаны следую­щие выводы:

1) наибольшая эффективность препаратов интерферона-альфа отмечается при их назначении в ранней хронической стадии ХМЛ, что определяется по частоте получения цитогенетического ответа. В фазе акселерации и бластного криза эффективность терапии интерферона-альфа не доказана;

2) при терапии интерферона-альфа установлена тесная взаимосвязь уровня ци­тогенетического ответа с выживаемостью. Достижение боль­шого и полного цитогенетического ответа достоверно коррелирует с увеличением выживаемости, что позволило считать цитогенетический ответ первичным маркером эффективности терапии;

3) оптимальной является доза интерферона 5 млн. МЕ/м² ежеднев­но. При применении более низких доз частота достижения БЦО досто­верно ниже.

Ингибитор тирозинкиназы Гливек (иматиниб мезилат, STI 571) яв­ляется новым наиболее эффективным препаратом, который стал стан­дартом в лечении ХМЛ. Высокая эффективность препарата становит­ся понятной, исходя из понимания механизма действия Гливека, кото­рый заключается в блокировании активности белка р210 - BCR-ABL-тирозинкиназы, играющей ключевую роль в патогенезе ХМЛ. Моле­кула Гливека по своей структуре соответствует АТФ-связывающему участку тирозинкиназы, ответственной за фосфорилирование много­численных эффекторных белков и передачу сигналов в клетке. Присо­единяясь к этому активному участку вместо АТФ, Гливек нарушает функционирование клетки, что приводит к индукции апоптоза в клет­ках, содержащих BCR-ABL-тирозинкиназу, и их гибели.

В хронической фазе ХМЛ Гливек больным назначают в дозе 400 мг в день длительно, постоянно. Перерывы в лечении рекомендовано де­лать при количестве гранулоцитов менее 1000-1500 мм³ и тромбоци­тов менее 50 х 10⁹/л. Лечение возобновляют при восстановле­нии клинико-гематологических показателей (нейтрофилы > 1500 кле­ток, тромбоциты >75 000). При повторных эпизодах развития цитопении или при их длительности более 2 недель возможно уменьшение дозы Гливека до 300 мг/сут. Дальнейшее уменьшение дозы Гливека нецеле­сообразно, т. к. не удается достичь его терапевтической концентрации в крови. Поэтому при повторных эпизодах развития цитопении делают перерывы в лечении Гливеком. При стабилизации клинико-гематологических показателей в течение 1-3 месяцев необходимо рассмотреть вопрос о возобновлении приема препарата в дозе 400 мг/сутки.

В терминальной фазе ХМЛ начальная доза Гливека составляет 600 мг/сутки. Отдаленный прогноз при терапии Гливеком в терминальной фазе в значительной степени зависит от результатов лечения, полученных в течение первых 3 месяцев. У пациентов в фазе акселерации и бластного криза, когда по жизненным показаниям требуется быстрый ответ, допускается продолжение терапии в течение месяца без модификации дозы, независимо от уровней гранулоцитов и тромбоцитов в крови (при возможности проведения адекватной заместительной терапии тромбоконцентратом). Однако при возникновении симптомов кровоточивос­ти или инфекционных осложнений Гливек следует отменить до их ку­пирования.

Повышение дозы Гливека до 800 мг/сут. (2 приема по 400 мг) прово­дилось пациентам с недостаточной клинико-гематологической эффек­тивностью (отсутствие полной гематологической ремиссии через 3 мес. лечения, развитие клинико-гематологического рецидива после достижения ремиссии) или отсутствием цитогенетического ответа через 6-12 месяцев терапии.

Лечение бластного кризаостается малоэффективным до насто­ящего времени. Поскольку больные с лимфоидным и миелоидным вари­антами бластного криза по-разному отвечают на лечение Гливеком и химиотерапией, выбор метода терапии осуществляется после определе­ния варианта бластного криза. При всем многообразии вариантов, ус­тановленных на основании цитохимического и иммунофенотипического исследования бластных клеток, в практических целях целесообразно выделять лимфоидный и нелимфоидный варианты бластного криза.

Лимфоидный вариантможет быть установлен, если бластные клет­ки имеют маркеры лимфоидной линии дифференцировки: грануляр­ный гликоген, экспрессию антигенов CD10, CD19 и CD20.

В группу нелимфоидного вариантабластного криза относят миело-идный, эритроидный, миеломонобластный, мегакариоцитарный, при­митивный и недифференцированный варианты. У 20-25% больных популяция бластных клеток имеет смешанные цитохимические и им-мунофенотипические характеристики. Таких больных необходимо ле­чить по программам нелимфоидного бластного криза.

Средняя продолжительность бластного криза обычно составляет 3-6 месяцев. При бластном кризе, как и следовало ожидать, результаты терапии значительно хуже, чем в хронической фазе заболевания; только у 51% больных удалось получить гематологическое улучшение.

При лимфобластном варианте бластного криза иногда удается быстро получить эффект при назначении сочетания антрациклинов (рубомицин по 45-60 мг/м² или идарубицин, или митоксантрон по 12 мг/м² в сутки 3 дня подряд), циклофосфана (1000 мг в 1-й день при лейкоцитозе, превышающем 50*10⁹/л), L-аспарагиназы по 10 000 ЕД в день, винкристина и преднизолона. При последующей консолидации по схемам консолидации острого лимфобластного лейкоза в отдельных наблюдениях ремиссия продолжалась до года. Следует иметь в виду, что при лимфобластном варианте бластного криза, так же как при остром лимфобластном лейкозе, нередко развивается нейролейкемия, поэтому необходима ее профилактика.

Терапия других вариантов бластного криза является еще более трудной задачей. Лечение сочетанием антрациклинов с цитозин-арабинозидом (схема 7+3) или антрациклинов, Ага-С и вепезида (7 + 3 + вепезид по 75-100 мг/м² в сутки в течение 7 дней) иногда дает эффект, который, однако, даже при последующей консолидации полученной ремиссии, как правило, не продолжается более 3-6 мес.

В терминальной стадии ХМЛ с экстрамедуллярными проявлениями лечение должно быть таким же, как лечение бластного криза, даже в отсутствие увеличения количества бластов в костном мозге.

Одним из важнейших критериев прогноза течения заболевания яв­ляется ответ на терапию.

Критерии эффективности лечения ХМЛ:
Степень эффективности:	Критерии:
Полная гематологическая ремиссия:	· лейкоциты < 9*10^9/л; · нормальная лейкоформула; · нормальные размеры селезенки. Если отсутствует хотя бы один из указанных выше критериев, гематологическую ремиссию следует считать частичной.
Частичная гематологическая ремиссия:	Количество лейкоцитов в периферической крови от 10 до 20 х10^9/л или отмечено их снижение не менее чем на 50% от уровня на момент установления диагноза; уменьшение селезенки более чем на 25%, но не менее чем на 50% разницы между размерами патологически увеличенной селезенки во время постановки диагноза и возрастной нормой; персистирующая спленомегалия. Для установления частичной гематологической ремиссии достаточным является выявление в процессе лечения хотя бы одного из приведенных критериев.
Отсутствие гематологической ремиссии	В процессе лечения по протоколу в течение 6 месяцев не получен ни один из критериев частичной гематологической ремиссии.
Цитогенетический ответ (констатируется при оценке 30-ти костномозговых метафаз):	Отсутствует: · 96% -100% Рh^+-метафаз
Полная ремиссия: · в крови и КМ нет Ph(+) клеток;
Частичная ремиссия: · от 1 до 34% Ph(+) клеток;
Минимальный ответ: · от 35 до 90% Ph(+) клеток;
Большой цитогенетический ответ: · сумма полных и частичных ремиссий.

Для определения минимальной остаточной болезни (молекулярного ответа) используют методику количественной полимеразной реакции в реальном времени (Real-time PCR, RQ-PCR). Чувствительность это­го метода составляет 1:1000-1:100 000. Результат выражают по отно­шению к уровню экспрессии контрольного (housekeeping) гена: в фор­ме соотношения BCR-ABL/контрольный ген. В качестве контрольных наиболее часто используют гены ABL, BCR, B2M. Полным молекуляр­ным ответомсчитают случаи, когда BCR-ABL-транскрипт выявить не удается.

Несмотря на успехи, достигнутые в лечении ХМЛ, единственным методом, позволяющим рассчитывать на излечение, является транс­плантация костного мозга. При наличии у пациента потенциальных доноров (родные братья и сестры) в течение нескольких недель после окончания обследования и подтверждения диагноза Ph(+) ХМЛ необ­ходимо решить вопрос о возможности аллогенной трансплантации костного мозга у данного больно­го. У этих больных определяют уровень риска осложнений от транс­плантации, при превышении которого «ранняя» трансплантация яв­ляется нежелательной и не может быть выполнена ни при каких усло­виях. HLA-типирование проводится в специализированных центрах при нормализации числа лейкоцитов.

Учитывая значительное снижение летальности при лечении Гливеком, он может быть предложен всем больным как инициальная тера­пия. Принимая решение о лечении Гливеком, необходимо понимать, что вероятность достижения полного цитогенетического ответа в груп­пе больных с низким и промежуточным риском прогрессирования ХМЛ составляет 85-95%, с высоким - 69%. Поэтому кандидатами для прове­дения ранней трансплантации могут быть больные (преимущественно из группы высокого риска ХМЛ) младше 30 лет, имеющие HLA-идентичного сиблинга. Оценка результатов лечения проводится через 3, 6 и 12 месяцев терапии. При отсутствии стабильного гематологического ответа через 3 мес, большого и полного цитогенетического ответа че­рез 6 и 12 мес. (соответственно) больному должна быть предложена аллогенная трансплантация костного мозга.

Дата добавления: 2015-07-15