Схема дифференциальной диагностики хронического холецистита по ведущему синдрому

«Боли в верхней половине живота» Таблица №5.

Наименов. симптомов	Холецистит	Гепатит	Панкреатит	Гастрит	Язвенная болезнь	Правосторонний пиелонефрит	Солярит
Локализа-ция боли	Правое подреберье, подлопаточная, подложечная область	Правое подреберье	Левое подреберье, подложечная область	Эпигастраль-ная область	Эпигастральная область, правое подреберье	Поясничная область справа	Эпигастральная область
Иррадиа-ция	Плечо, лопатка, ключица справа, реже в область сердца	Не характерна	Опоясываю-щая, типа обруча	Не характерна	Позвоночник	По ходу мочеточника, в пах, половые органы	По всему животу, вверх, в конечности
Интенсив-ность боли	Чаще тупые, иногда острые.	Тупые, нерезкие	От тупых до чрезвычайно острых	Тупые, ноющие, в виде тяжести	Зависит от тяжести течения	Тупые с периодическим обострением	Жгучие, давящие, распирающие
Причина усиления боли	Приём жирной, жареной пищи, яиц, перенап-ряжение.	Боли мало зависят от внешних факторов	Приём жирных блюд, алко-голя, газиро-ванных напитков	Прием острой, соленой пищи	«голодные», «ночные» боли, сезонность болей	Переохлажде-ние, ушиб поясничной области	Боли мало зависят от внешних факторов
Боль прекраща-ется или уменьша-ется	Приёмом спазмолитиков, прикладывани-ем грелки или самостоятельно	Не закономерно	Иногда вертикаль-ным положе-нием, прие-мом спазмо-литиков или наркотичес-ких средств	Обычно самостоятель-но	Прием пищи, соды, др. щелочей, с рвотой, согну-тым положени-ем, давлением на эпигастральную область	Тепло, спазмолитичес-кие средства	Ганглиоблоки-рующими препаратами, нежным теплом
Диспепси-ческие расстройст-ва	Горечь, сухость во рту, тошнота, рвота, запоры	Тяжесть в эпигастрии, потеря аппетита, стул мало характерен	Отсутствие аппетита, чаще поли-фекалия, поносы	Многообраз-ные, стул не патогмоничен	Изжога, кислая отрыжка, стул – чаще запоры	Не характерны	Мало характерны, чаще запоры
Пальпатор-ные симптомы	Керра, Мерфи, Ортнера, Мюсси, Алиева и др.	Уплотнение, увеличение печени	Симптомы Мейо-Робсона, Грота и др.	Умеренная болезнен-ность эпигастральной области	Болезненность пилородуоденаль-ной области, точки Боаса, Оппенховского и др.	Положительный симптом поколачивания, болезненность области почки	Наибольшая болезненность в эпигастральной области, под аортой
Лаборатор-но-инстру-ментальные показатели	Нарушение пузырного реф-лекса, сниже-ние уровня билирубина и повышение холестерина в желчи	Патологические функ-циональные пробы пе-чени. Сни-жение желудочной секреции.	Повышение диастазы, липазы, трипсина в крови и моче, увеличение АКК, изменение содержания ферментов в панкреати-ческом соке	Снижение желудочной секреции при ФГС с прицельной биопсией – изменение слизистой в сторону атрофии желез	Нормальная, чаще повышение желудочной секреции, симп-том «ниши» - при R-исследо-вании желудка, при ФГДС обнаружение язвы	Лейкоцитурия и бактериурия, при урографии – изменение чашечек, лоханки, мочеточника. Данные изотопных методов (ренография, сканирование и др.)	Изменение потоотделения, сосудистых кожных реакций. Специфических признаков нет.

Оценка дуоденального зондирования. Таблица№6.

Критерии оценки результатов дуоденального зондирования	Нормальные	При патологических изменениях
Оценка моторной функции: а) по результатам введения зонда в 12 –п. кишку.	В течение примерно одного часа	Зонд в 12-п. кишку ввести не удается: Ø спазм, Ø методические ошибки зондирования (закручивание зонда в желудке и др.) Зонд легко выбрасывается из 12-п. кишки: Ø дуоденит, Ø гиперкинезия 12-п. кишки, Ø язвенная болезнь, Ø неправильное положение зонда.
б) по состоянию сфинктера Одди	Спонтанное открытие, свободное вытекание желчи «А», кратковременный спазм (3-5 мин) после введения сернокислой магнезии	Позднее открытие: Øгипертония сфинктера Одди - желчь порции «А» поступает только после введения сернокислой магнезии, часто с задержкой в течении 5-10 мин; Øфункциональный спазм – появление желчи порции «А» после введения новокаина, нитратов или спазмолитиков; Øсфинктер вообще не открывается - закрытие протока камнем, рак фатерова соска или головки поджелудочной железы.
в) по поступлению раствора сернокислой магнезии	Жидкость поступает свободно, обратно не поступает	Раствор вытекает через зонд обратно: Ø неправильное положение оливы зонда; Ø гипертония или гипертензия 12 – п. кишки.
г) по клиническим симптомам при введении раздражителя	Отсутствуют	Возникают боли, тошнота: Ø калькулезный или бескаменный холецистит, Ø стеноз желчного или общего желчного протока; дуоденит. Появляется понос через несколько часов – сопутствующий колит или энтероколит.
д) по выраженности пузырного рефлекса	Хороший – выделяется 30-50 мл желчи порции «В» после введения холецистокинетического раздражителя	Отсутствует рефлекс (когда желчь «В» не появляется): Ø камни в желчном пузыре или пузырном протоке, Ø склероз или атрофия желчного пузыря, Ø атония, спазм или стеноз сфинктера Люткенса, Ø перегиб или сращение пузырного протока, Ø острый период эпидемического гепатита.   Частичный рефлекс, когда выделяется небольшое количество желчи (5-15 мл): Ø желчнокаменная болезнь, Ø холецистит, Ø перихолецистит, Ø сморщенный желчный пузырь, Ø спазм и гипертония сфинктера Люткенса и Одди.   Спонтанный рефлекс, когда выделяется желчь порции В ещё до введения сернокислой магнезии: Ø гиперкинетическая дискинезия ЖП.   Резко положительный рефлекс, когда выделяется 50-100 мл темной пузырной желчи: Ø гипотония и атония желчного пузыря, Ø периодический спазм сфинктеров Люткенса и Одди, Ø клапанная закупорка камнем, Ø в редких случаях фаза уменьшения желтухи при эпидемическом гепатите.
е) по ритму выделения желчи	Непрерывный переход от желчи порции А к порции В и С.	Отсутствие выделения всех порций желчи: Ø функциональный спазм сфинктера Одди Ø механическая обструкция общего желчного протока (камень, рак, панкреатит) Ø желтуха вследствие эпидемического гепатита, Ø внутрипеченочный холестаз при циррозах печени. Прерывистый ток желчи порции А и С: Ø гипертония сфинктера Одди, Ø холангит, Ø вентильный камень в d. сholedochus, Ø дуоденит, Ø рефлекторные функциональные нарушения желчеотделения. Прерывистый ток желчи порции В: Ø дискинезия желчных путей, Ø перихолецистит, Ø ЖКБ, Ø спазм сфинктера Люткенса.
2. Характеристика выделяющейся желчи. а) общие свойства: желчь порции «А»	Прозрачная, светло-желтого цвета, щелочной реакции.	Мутная, с примесью хлопьев, слизи: Øдуоденит. Примесь светло-серой жидкости: Øзияние привратника. Примесь крови: Øтравматизация слизистой оболочки (гемморрагический диатез, язва, рак).
желчь порции «В»	Вязкая, густая, темно-коричневого или темно-зеленого цвета.	Светло-желтого цвета: Ø нарушение концентрационной функции желчного пузыря. Чрезмерно интенсивная темная окраска, густая консистенция: Ø застой желчи в пузыре, Ø атония. Мутная, с хлопьями, с примесью слизи: при холецистите.
желчь порции «С»	Золотисто-желтая, прозрачная.	Слабоокрашенная: Ø при желтухе, гепатите, циррозе печени. Примесь хлопьев, слизи: Ø при холангитах, Ø холангиолитах.
б) воспалительные элементы	Обычно отсутствуют, могут быть в незначительном количестве	Большое количество лейкоцитов, слизи, цилиндрического эпителия, клеточного детрита – признаки воспалительного процесса: Ø преимущественно в порции «А» - дуоденит, Ø в порции «В» - холецистит, Ø в порции «С» - холангит.
в) кристаллы билирубината кальция, холестерина	Отсутствуют, могут быть в незначительном количестве	Наличие кристаллов говорит о застое желчи, повышении концентрации холестерина или билирубината кальция в желчи, снижении коллоидной устойчивости желчи, образовании желчных камней.
г) паразиты, бактерии	Отсутствуют, могут быть единичные условно патогенные бактерии (бактериохолия)	Обнаруженные лямблии, описторхии, аскариды, патогенная микрофлора.
д) физико-химические свойства пузырной желчи: § удельный вес	1024-1032	Снижение указывает на Ø ослабление концентрационной функции желчного пузыря, Повышение на Ø застой и сгущение желчи
§ реакция рН	60-74 капли в минуту	Снижение Ø ослабление всасывания жидкости стенкой желчного пузыря Повышение Ø на застой желчи, атония желчного пузыря. Ø
§ содержание билирубина	6,8-7,6	Сдвиг в кислую сторону Ø активный воспалительный процесс Ø употребление мучных, мясных блюд Сдвиг в щелочную сторону Ø употребление овощей, фруктов, молока.
§ содержание желчных кислот	50-100 мг	Снижение Ø при нарушении желчеобразования в печени, Ø ослабление всасывательной функции желчного пузыря; Повышение Ø при застое желчи, Ø при употреблении белковой пищи.
§ содержание холестерина	1500-2500 мг	Снижение Ø при нарушении липоидообразовательной функции печени, Ø ослабление всасывательной функции желчного пузыря; Повышение Ø при образовании желчных камней при гиперхолестеринэмии и холестериновом диатезе, Ø при употреблении большого количества животных жиров.
§ холато – холестериновый коэффициент	80-120 мг	Снижение способствует выпадению холестерина из коллоидного раствора и образованию желчных камней.

Выбор препарата с учетом сопутствующей патологии. Таблица №7.

Сопутствующая патология	Препараты выбора	Особенности механизма действия
Хронический панкреатит	Лиобил, бессмертник   Холензим	Повышение внешнесекреторной функции поджелудочной железы Наличие ферментов (трипсин, амилаза)
Хронический гастрит с секреторной недостаточностью	Холензим, петрушка, мята перечная, бессмертник, ксилит, сорбит, олиметин	Стимулируют желудочную секрецию
Цирроз печени (портальный)	Холагол, дехолин, кукурузные рыльца, бессмертник, петрушка	Увеличение диуреза, содержат витамины (растительные препараты)
Хронический энтероколит	Аллохол, холензим, лиобил, оксафенамид, ксилит, сорбит, MgSO4, холагол, олиметин Мята, петрушка Никодин, циквалон, оксафенамид	Послабляющее действие     Уменьшение метеоризма Противовоспалительное и противомикробное действие, уменьшение брожения и гниения в кишечнике.

Выбор препарата с учётом побочных действий. Таблица №8.

Вид заболевания	Противопоказанные препараты	Причина противопоказания
Острые воспалительные и выраженные дистрофические изменения в печени	Холеретики	Для предотвращения увеличения нагрузки на печеночные клетки
Беременность	Барберин, MgSO4, петрушка	Усиливают сокращение матки
Сахарный диабет	Дехолин	Повышают сахар в крови
Острый панкреатит	Лиобил, бессмертник	Усиливают внешнесекреторную функцию поджелудочной железы
Язвенная болезнь	Олиметин, холензим, мята, бессмертник	Повышают желудочную секрецию

Выбор препарата в зависимости от патологии желчевыводящей системы. Таблица №9.

Дата добавления: 2015-07-14