Диетотерапия.

Применяется как при обострении ХБХ, так и в фазе ремиссии, для профилактики обострений. В фазе обострения ХБХ лечебное питание в первую очередь должно быть направлено на снижение явлений воспаления в желчном пузыре и предупреждение застоя желчи в ЖВП. При наличии желчной колики или после ее купирования на 1-2 дня назначается водно-чайная диета (некрепкий сладкий чай, отвар шиповника, натуральные неконцентрированные соки, (кроме виноградного), разведенные водой, лучше минеральной, типа «Боржоми» без газа. Вся жидкость должна применяться в теплом виде и небольшими порциями — по 1/2 стакана, шесть, двенадцать раз в день. Возможно добавление нескольких сухариков из хлеба серой муки, желательно с добавлением пищевых пшеничных отрубей. По мере улучшения состояния и купирования болевого синдрома рацион расширяется за счет небольшого количества протертых, слизистых супов, каш (манные, овсяные, рисовые супы или каши). Постепенно в рацион вводится нежирный творог, нежирная отварная рыба, отварное, вначале протертое, нежирное мясо (говядина, телятина, птица). Пища должна приниматься часто (6 раз в день) и небольшими порциями. После купирования явлений воспаления больным назначается традиционная диета №5. Особое внимание необходимо обратить на необходимость дробного питания, что способствует лучшему оттоку желчи. Обильный и редкий прием пищи может вновь спровоцировать спастический болевой синдром.

В блюда вне обострения целесообразно добавлять зелень петрушки, укропа, фруктовые, ягодные соусы, а также очень полезны растительные жиры (масло подсолнечное, оливковое, кукурузное, соевое и т.п.). Входящие в состав растительных масел жирные полиненасыщенные кислоты не только способствуют нормализации обмена холестерина, но и входят в состав клеточных мембран, участвуют в синтезе простагландинов, что в свою очередь способствует нормализации сократительной функции желчного пузыря, особенно при гипомоторных дисфункциях, уменьшают литогенные свойства желчи, разжижают желчь. Доля растительного масла в суточном рационе больного с холестатическими явлениями (застой желчи) должна быть не менее 50% от общего количества жира принимаемого больным в пищу. Следует отметить, что литогенность желчи снижается не столько в результате приема растительных жиров, сколько в сбалансированности приема белка (мясо, рыба, творог) и растительного жира. Рациональный прием белка и жира повышает холатохолестериновый коэффициент желчи и уменьшает, таким образом, ее литогенность. Уменьшает опасность камнеобразования и профилактика избыточного сдвига рН в кислую сторону, за счет ограничения мучных и крупяных изделий и назначения молочных продуктов (при их переносимости), включая сыры (нежирные и неострые), овощи (кроме бобовых) фрукты и ягоды (кроме брусники и красной смородины). Особенно показано введение в рацион, при отсутствии явлений пищевой аллергии, яблок, моркови, арбуза, дыни, помидор.

Показано введение в рацион пищевых пшеничных отрубей в виде специальных лечебных сортов хлеба, либо по 1 столовой ложке 3 раза в день в кефире, бифидокефире, йогурте и т.п.

Купирование болевого синдрома, сопровождающегося типичным диспепсическим синдромом (тошнота, рвота с примесью желчи, не приносящей облегчения) проводится путем введения релаксантов гладкой мускулатуры и при необходимости обезболивающих средств.

Релаксанты гладкой мускулатуры:

1. Антихолинэргические средства

К данной группе препаратов относятся широко применяемые блокаторы М-холинорецепторов (платифиллин, метацин, бускопан).

Режим дозирования: платифиллин 1 мл 1% 2-3 раза в сутки, метацин 2 мл 1% раствора 2-3 раза в сутки.

Особенностью данных препаратов является выраженная индивидуальная зависимость релаксирующего эффекта от исходного тонуса парасимпатической нервной системы и широкий спектр побочных системных эффектов (сухость в рту, сухость кожных покровов, тахикардия, сонливость, парез аккомодации, возможно затруднение мочеиспускания), что значительно ограничивает сферу применения данных средств.

Бускопан (гиосцин бутилбромид) 1-2 таблетки (10 мг) 3-5 раз в сутки. Длительность лечения индивидуальна. Оказывает спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов (ЖКТ, ЖВП, мочеполовых путей). Отсутствует антихолинергическое действие на ЦНС.

2. Неселективные миотропные спазмолитики

Механизм действия данных препаратов заключается в цАМФ зависимом уменьшении концентрации ионов кальция в гладкомышечной клетке, что вызывает замедление соединения актина и миозина. В настоящее время основными препаратами данной группы являются дротаверин (но-шпа), отилония бромид и др. Данные препараты лишены побочных эффектов блокаторов М-холинорецепторов, однако они также являются неселективными для ЖКТ препаратами с универсальным, системным эффектом на всю гладкомышечную систему организма. Кроме того, применение неселективных спазмолитиков у больных с гипомоторными и гипотоническими нарушениями билиарного тракта может усугубить моторно-тонические нарушения ЖВП. В этой связи препараты данной группы применяются кратковременно и в основном при спастических состояниях.

Режим дозирования: но-шпа 2-4 мл 2% раствора 2-3 раза в день в/м или по 1-2 таб. 2-3 раза в день.

Папаверин по 1-2 мл 1-2% раствора в/м или по 1-2 таб. 2-3 раза в день

3. Селективные миотропные спазмолитики.

Селективно релаксирующие гладкую мускулатуру органов ЖКТ препараты, безусловно, являются препаратами выбора для патогенетической терапии больных с заболеваниями билиарного тракта и холециститом в частности.

Дюспаталин (мебеверин) по 1 капсуле. (200 мг) 2 раза в сутки.

Понижает тонус и уменьшает сократительную активность гладкой мускулатуры ЖКТ, не влияя на нормальную перистальтику кишечника. Достоинством препарата является релаксирующая селективность в отношении сфинктера Одди, в 20-40 раз превышающая эффект от папаверина. При этом дюспаталин обладает нормализующим влиянием на мускулатуру кишечника, устраняя функциональный дуоденостаз, гиперперистальтику, спазмофилию, не вызывая при этом нежелательную гипотонию.

Дюспаталин не действует на холинергическую систему, тем самым не вызывая соответствующих побочных эффектов. Эффект от применения дюспаталина возникает быстро (через 20-30 минут) и продолжается в пределах 12 часов, что делает возможным его двукратный прием в сутки (пролонгированная форма). Выпускается дюспаталин в капсулах содержащих 200 мг мебеверина гидрохлорида в виде микросфер, покрытых кислотоустойчивой оболочкой.

В качестве спазмолитического средства в фазе обострения может использоваться дицетел (пинаверия бромид) 2 таблетке (50 мг) 3 раза в сутки, при проведении поддерживающей терапии по 1 таблетке 3 раза в сутки. Дицетел оказывает спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру пищеварительного тракта. Основной эффект действия связан с селективной блокадой кальциевых каналов, расположенных в периферических нервных окончаниях и в клетках гладкой мускулатуры кишечника и желчевыводящих путей. Не обладает антихолинергическим действием. Не влияет на сердечно-сосудистую систему.

При выраженном болевом синдроме одновременно с введением релаксантов гладкой мускулатуры вводят анальгетики: ненаркотические - анальгин (2 мл 50% раствора) либо трамал (парантерально 50-100 мг).

При неэффективности в ряде случаев приходится прибегать и к наркотическим анальгетикам (промедол 1 мл 2% раствора или фортрал 30 мг в/в).

Следует помнить, что назначение наркотических анальгетиков, особенно морфина у больных с желчной коликой не показано, так как последний вызывает спазм сфинктера Одди, блокирует отделение желчи и панкреатического секрета, вызывает рвоту. При интенсивных болях и неэффективности терапии можно применять таламонал (2-4 мл в/м).

При отсутствии перечисленных препаратов, возможно кратковременное применение комбинированных лекарственных средств, содержащих анальгетики и неселективные спазмолитики - баралгин, спазган, спазмалгин и др. Хороший эффект в самом начале печеночной колики оказывает применение нитроглицерина под язык, снимающий спазм сфинктера Люткенса и Одди, дебридата по 100-200 мг.

Болевой синдром купируется полностью через 1-2 недели.

Средства, корригирующие моторную функцию желчного пузыря назначаются дифференцировано в зависимости от выявленного типа дискинезии желчного пузыря. Так, при гипермоторной дискинезии назначаютсяспазмолитики, средства для купирования болевого синдрома (см. ывше).

При гипомоторных нарушениях показано применение прокинетиков, а также желчегонных средств.

Прокинетики ( эглонил, домперидон, метоклопрамид) - назначаются до периода стабилизации моторики.

Эглонил - режим дозирования: по 1 таб. 3 раза в день.

Домперидон (мотилиум) по 1 таб. 3 раза в день плюс 1 таб. на ночь.

Метоклопрамид (церукал) по 1 таб. 2-3 раза в день.

В случаях дискинезии желчного пузыря по смешанному типу возможно применение регулятора моторики д ебридата (тримебутин малеат). Этот препарат относится к группе эндогенных пептидов – энкефалинов, которые обладают сродством к энкефалиновым рецепторам, участвующим в механизме регуляции органов пищеварения. Препарат восстанавливает физиологическую активность пищеварительного тракта, оказывает стимулирующее действие при гипокинетических расстройствах и спазмолитическое – при гиперкинетических дискинезиях. Регулирующее влияние препарата наблюдается на протяжении всех отделов ЖКТ. Показания к применению дебридата: спастическая или гипомоторная дискинезия желудочно- кишечного и билиарного тракта, различные виды рефлюксов, коло и проктогенные запоры, синдром раздраженной кишки, послеоперационные парезы желудка и кишечника, а также наличие абдоминальных болей, метеоризма, поносы и/или запоры. Выпускается в таблетках по 100 мг и в суспензии (24 мг в 5 мл). Взрослым назначается по 100-200 мг (1-2 таблетки или 1-2 столоввые ложки суспензии 3 раза в день). Курс лечения 2-3 недели. Противопоказаниями для назначения дебридата являются тяжелые сердечно - сосудистые заболевания, нарушения функции печени и почек, беременность (первые три месяца). Побочные эффекты наблюдаются в виде кожных сыпей.

Желчегонные средства -вещества растительного или синтетического происхождения, повышающие секрецию желчи и способствующие её выходу в 12-перстную кишку.

В зависимости от ведущего механизма действия желчегонные препараты подразделяются на:

1. препараты, стимулирующие образование и выделение желчи (холеретики):

· препараты, содержащие желчные кислоты.

· синтетические препараты.

· препараты растительного происхождения.

· гидрохолеретики.

2. препараты, усиливающие поступление желчи из желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку (холекинетики).

Желчегонные средства применяют в период затухающего обострения и в фазе ремиссии холецистита обычно в течение трех недель. Надо помнить, что прием желчегонных препаратов, содержащих соли желчных кислот, существенно увеличивает функциональную нагрузку на гепатоциты, истощает в них содержание детоксицирующих субстанций и антиоксидантов (глутатион, сульфаты, глюкуроновая кислота и др.). Особенно это касается многокомпонентных составов лечебных трав (желчегонные, слабительные, успокаивающие сборы), а также растительных средств китайского и тибетского происхождения. При назначении желчегонных препаратов необходимо удостоверится в отсутствии блока тока желчи на этапах печеночная клетка – внутри – и внепеченочная билиарная система.

Абсолютными противопоказаниями к назначению желчегонных средств являются все варианты холестаза: внутрипеченочный (гепатоцеллюлярный, каникулярный, дуктукулярный) и внепеченочный с желтухой и без желтухи. Исключением является урсодеоксихолевая кислота при внутрипеченочном холестазе.

При назначении препаратов, содержащих желчные кислоты, за исключением урсодеоксихолевой кислоты, следует учитывать, что они противопоказаны при гепатитах и циррозах печени, язвенной болезни и эрозиях слизистой оболочки ЖКТ, панкреатитах и поносах, не связанных с дефицитом желчных кислот.

Гидрохолеретики – препараты, увеличивающие секрецию желчи за счет её водного компонента.

Механизм действия:

1. увеличение количества желчи за счет водного компонента

2. ограничение обратного всасывания воды и электролитов в желчном пузыре

3. повышение коллоидной устойчивости желчи и её текучести.

Это минеральные воды Ессентуки-17 и Ессентуки-4, Ижевская, Смирновская, Арзни, Славяновская.

Гидрохолеретическим действием обладают также салицилаты и препараты валерианы.

Минеральные воды увеличивают секрецию желчи печенью за счет водного комепонента, уменьшая её вязкость. После всасывания в желудочно-кишечном тракте минеральные воды поступают в печень и выделяются гепатоцитами в желчные капилляры, способствуя увеличению водной фазы желчи. Одновременно уменьшается обратное всасывание воды в желчных протоках, желчном пузыре, в связи, с чем происходит «разжижение» желчи. При этом уменьшается её застой, повышается тонус желчного пузыря, ликвидируются дискинезии, улучшаются обменные процессы в печени.

В минеральных водах присутствует сульфатный ион, который соединяется с натрием и магнием; благодаря этому минеральная вода приобретает желчегонное и холекинетические свойства, улучшает коллоидную стабильность желчи и уменьшает вероятность образования желчных камней.

При сочетании хронического холецистита с гипотонической дискинезией желчного пузыря наиболее показаны «Арзни», «Боржоми», «Трускавец», «Баталинская», «Ессентуки» №17. Эти воды назначаются комнатной температуры не более 500-600 мл в день.

При сочетании хронического холецистита с гипертонической дискинезией желчного пузыря назначают «Славяновскую», «Смирновскую», «Ессентуки» №4 и №20, «Нарзан» №7, температура воды 40-45⁰С, количество воды в сутки от 0,5 до 1,5 стакана 3 раза в день.

Время приема минеральных вод в зависимости от приема пищи обусловлено состоянием секреторной функции желудка (при сниженной секреции – за 30 минут до еды, при повышенной - за 1,5 часа до еды).

При наличии клинических и лабораторных данных за активный воспалительный процесс в желчном пузыре показано назначение антибактериальной терапии с учетом вида возбудителя обнаруженного в желчи и определением его чувствительности к антибактериальному средству. При назначении антибактериальных препаратов при остром холецистите или его обострении необходимо учитывать также такое свойство фармпрепарата как его способность проникать в желчь. По последнему свойству наибольшей концентрацией в желчи характеризуются макролиды и тетрациклины. Хорошо проникает в желчь таривид и ципробай (внутрь по 500-750 мг 2 раза в день в течение 10 дней), эритромицин (внутрь, первая доза 400-600 мг, затем 200-400 мг каждые 6 часов), доксициклин внутрь или в/в капельно. При лямблиозном поражении обычно применяется фазижин (2 г однократно), или метронидазол по 0,25 г 3 раза в день после еды в течение 10 дней, либо аминохинолин по 0,1 г 3 раза в день 5 дней с повторным курсом через 10 дней. При прочих (стронгилоидоз, трихоцефалез, анкилостомидоз, клонорхоз и др.) инвазиях применяются соответствующие средства (вермокс, хлоксил и др.).

Применение антибактериальных средств необходимо комбинировать с препаратами, обладающими желчегонным эффектом.

Учитывая наличие у пациентов с хроническим холециститом сопутствующих нарушений пищеварительной функции двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, больным показана заместительная терапия пищеварительными ферментами и в первую очередь препаратами, не влияющими на функцию билиарной системы, печени, желудка и ДПК. Такими препаратами являются препараты панкреатина. Несомненным достоинством данных препаратов является и наблюдаемый при их применении эффект обратной связи, заключающийся в том, что при попадании ферментов поджелудочной железы в ДПК снижается панкреатическая секреция и внутрипротоковое давление, что само по себе является положительным фактором при патологии билиарного тракта и сфинктера Одди в частности. Кроме того, применение препаратов панкреатина может купировать болевой синдром, связанный с внутрипротоковой гипертензией, особенно при панкреатическом варианте дисфункции сфинктера Одди.

В настоящее время препаратом выбора, удовлетворяющим всем современным требованиям к ферментным лекарственным средствам, является высокоактивный полиферментный препарат в виде микросфер (Креон), покрытый кислотозащитной (энтеросолюбильной) оболочкой. Обычно для коррекции дисфункции поджелудочной железы при хронической билиар­ной патологии показано применение Креона 10 000, содержащего 10 000 ME липазы, 8 000 ЕД амилазы и 600 ЕД протеаз. Препарат назначается во время еды по 1-2 капсуле, в зависимости от принимаемого объема пищи (легкая закуска или полноценный обед).

Обычно заместительная ферментотерапия при хронических воспалительных заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной зоны назначается пожизненно. Возможно и курсовое лечение в период ремиссий. Особенно показано сочетанное применение ферментных препаратов и селективных миотропных спазмолитиков, восстанавливающих нормальный пассаж не только желчи, но и секрета поджелудочной железы.

В составе комплексной терапии хронического холецистита в период ремиссии положительный эффект дает курсовое применение лактулозы (Дюфалак) по 20-30 мл 1 раз в день в течение 30 дней. Применение Дюфалака приводит к коррекции клинических проявлений сопутствующего запора, при явлениях холестаза, параметров дислипидемии, а также к повышению активности фагоцитарной функции нейтрофилов. Благоприятно влияет Дюфалак и на микробный пейзаж кишечника, являясь эффективным пребиотиком.

Кроме перечисленных средств, в комплекс лечебных мероприятий больных хроническим холециститом могут включаться и другие методы энтеросорбции, регулирующие деятельность толстой кишки, осуществляющие дезинтоксикационное, иммуномодулирующее и общеукрепляющее действие. Больным показан прием энтеросгеля, лактофильтрума, полифепана, пробифора и других средств подобного действия.

Дата добавления: 2015-07-14