Пальпация и перкуссия живота

Пальпация выявляет локальную болезненность в зоне расположения желчного пузыря — пересечение наружного края правой прямой мышцы живота с правой реберной дугой (симптом Кера). Этот симптом наблюдается в стадии обострения ХБХ, при разви­тии перихолецистита, при гиперкинетическом типе дискинезии желчевыводящих путей, а также при растяжении желчного пузыря при его гипотонии или атонии.

Если обычная глубокая пальпация не выявляет болезненности в зоне желчного пузыря, рекомендуется определять симптом Мерфи — болезненность при пальпации области желчного пузыря при глубоком вдохе и некотором втягивании живота.

Я. С. Циммерман (1992) предлагает следующую рабочую классификацию физикальных (пальпаторных и перкуторных) симптомов хронического холецистита (табл.). Далее симптомы хронического холецистита излагаются в описании Я. С. Циммермана.

Табл 2. Классификация физикальных симптомов хронического холецистита

(Я. С. Циммерман, 1992)

Группа симптомов	Механизм происхождения симптомов	Фаза течения хронического холецистита, которую отражают симптомы
I     II     III	Симптомы, связанные с сегментарными рефлексами билиарной системы (сегментарные рефлекторные симптомы): • болевые точки Маккенэи, Боаса зоны кожной гипертензии Захарьина-Геда (висцеро-кутанные рефлексы); • симптомы Алиева, Айзенберга-1 (кутанно -висцеральные рефлексы)   Рефлекторные болевые точки и зоны, расположенные Упорное, часто в правой половине тела вне сегментов рецидивирующее иннервации билиарной системы: симптомы течение Мюсси, Бергмана, Йонаша. Харитонова, Лапинского и др.   Симптомы, связанные с непосредственным (Мерфи, Кера, Гаусмана, Лепене-Василенко) или опосредованным раздражением желчного пузыря (ирритативные симптомы Ортнера -Грекова, Айзенберга-II и др.)	Обострение хронического холецистита     Упорное, часто рецидивирующее течение   Фаза ремиссии

Симптомы первой группы (сегментарные рефлекторные симптомы) обусловлены длительным раздражением сегментарных образований вегетативной нервной системы, иннервирующих билиарную систему, и подразделяются на две подгруппы.

1. Висцеро-кутанные рефлекторные болевые точки и зоны — характеризуются тем, что давление пальцем на органоспецифические точки кожи вызывает боль:

• болевая точка Маккензи расположена в месте пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с правой реберной дугой;

• болевая точка Боаса — локализуется на задней поверхности грудной клетки по паравертебральной линии справа на уровне Х-ХI грудных позвонков;

• зоны кожной гипертензии Захарьина-Геда — обширные зоны выраженной болезненности и гиперчувствительности, распространяющиеся во все стороны от точек Маккензи и Боаса.

2. Кутанно-висцеральные рефлекторные симптомы — характеризуются тем, что воздействие на определенные точки или зоны вызывает боли, идущие вглубь по направлению к желчному пузырю:

• симптом Алиева — давление на точки Маккензи или Боаса вызывает не только местную болезненность непосредственно под пальпирующем пальцем, но и боль, идущую вглубь по направлению к желчному пузырю;

• симптом Айзенберга-1 — при коротком ударе или постукивании ребром ладони ниже угла правой лопатки больной наряду с локальной болезненностью ощущает выраженную иррадиацию вглубь в область желчного пузыря.

Симптомы первой группы закономерны и характерны для обострения хронического холецистита. Наиболее патогномоничными считаются симптомы Маккензи, Боаса, Алиева.

Симптомы второй группы обусловлены распространением ирритации вегетативной нервной системы за пределы сегментарной иннервации билиарной системы на всю правую половину тела и правые конечности. При этом формируется правосторонний реактивный вегетативный синдром, характеризующийся появлением болевых ощущений при пальпации следующих точек:

• орбитальная точка Бергмана (у верхневнутреннего края орбиты);

• затылочная точка Йонаша;

• точка Мюсси -Георгиевского (между ножками правой m. sternocleidomastoideus) — правосторонний френикус-симптом;

• межлопаточная точка Харитонова (на середине горизонтальной линии, проведенной через середину внутреннего края правой лопатки);

• бедренная точка Лапинского (середина внутреннего края правого бедра);

• точка правой подколенной ямки;

• плантарная точка (на тыле правой стопы).

Давление на указанные точки производится кончиком указательного пальца.

Симптомы второй группы наблюдаются при часто рецидивирующем течении хронического холецистита. Наличие болезненности одновременно в нескольких или тем более во всех точках отражает тяжесть течения заболевания.

Симптомы третьей группы выявляются при непосредственном или опосредованном (путем поколачивания) раздражении желчного пузыря (ирритативные симптомы). К ним относятся:

• симптом Мерфи — врач во время выдоха больного осторожно погружает кончики четырех полусогнутых пальцев правой руки под правую реберную дугу в области расположения желчного пузыря, затем больной делает глубокий вдох, симптом считается положительным, если во время выдоха больной внезапно прерывает его в связи с появлением боли при соприкосновении кончиков пальцев с чувствительным воспаленным желчным пузырем. При этом на лице больного может появиться гримаса боли;

• симптом Кера — боль в правом подреберье в зоне желчного пузыря при глубокой пальпации;

• симптом Гаусмана — появление боли при коротком ударе ребром ладони ниже правой реберной дуги на высоте вдоха);

• симптом Лепене-Василенко — возникновение боли при нанесении отрывистых ударов кончиками пальцев на вдохе ниже пра­вой реберной дуги;

• симптом Ортнера-Грекова — появление боли при поколачиванииправой реберной дуги ребром ладони (боль появляется за счет сотрясения воспаленного желчного пузыря);

• симптом Айзенберга-11 — в положении стоя больной поднимается на носки и затем быстро опускается на пятки, при поло­жительном симптоме появляется боль в правом подреберье вследствие сотрясения воспаленного желчного пузыря.

Симптомы третьей группы имеют большое диагностическое значение, прежде всего в фазе ремиссии, тем более, что в этой фазе симптомы первых двух групп обычно отсутствуют.

Желчный пузырь при ХБХ не увеличен, при развитии вторичного гепатита перкуторно и пальпаторно определяется увеличение печени (маловыраженное).

Дата добавления: 2015-07-14