Клиника холангитов.

Для холангитов ведущими клиническими синдромами являются:

Ø Лихорадочный – высокая температура тела с повторяющимися потрясающими ознобами. Повышение температуры тела ежедневно или 1 раз в 2-3 дня (периодическая лихорадка).

Ø Болевой – острые схваткообразные боли в правом подреберье, сопровождающиеся рвотой (однократно или повторно, не приносит облегчения). Меньше выражен, чем при холециститах и дискинезиях.

Ø Симптом гепатомегалии – через 1-2 дня выявляется увеличение печени сначала на 4-5 см, затем увеличение быстро нарастает. Поверхность гладкая, край ровный, острый, болезненный при пальпации. Так же болезненность может быть в проекции желчного пузыря, холедохопанкреатической зоне.

Ø Симптом спленомегалии - появляется к концу 1 недели заболевания у

¼ больных.

Ø Желтуха – особенно выражена при холестатическом варианте холангита. Содержание билирубина увеличивается до 85-137 ммоль/л, в основном за счет прямой фракции. При холестатическом варианте может быть гипербилирубинемия до 342-513 ммоль/л, кожный зуд, брадикардия, аритмия сердца. При ЖКБ такой холангит может рецидивировать и приводить к билиарному циррозу печени. Вовлечение в патологический процесс печени проявляется воспалительно-мезенхимальным синдромом, печеночно - клеточной недостаточностью. В условиях нарастающей холемии и интоксикации могут возникнуть некроз печени и печеночная кома.

3. Клинические признаки

a) хронического панкреатита

Ø болевой синдром – боли в эпигастрии, иррадиирующие в подреберья, больше левое, опоясывающий характер боли при тотальном поражении всей поджелудочной железы. Боли интенсивные, давящие, сверлящие, жгучие, возникающие после приема алкоголя, острой, жирной, жареной пищи, сопровождающиеся однократной рвотой, не приносящие облегчения.

Ø Диспепсический синдром – плохой аппетит. Тошнота, вздутие живота, поносы похудание.

Ø Лихорадочный синдром – повышение температуры до 38⁰С и более, озноб.

При панкреатитах может быть:

Ø Упорная желтуха – при поражении головки поджелудочной железы,

Ø Синдром малабсорбции и малдигестии – поносы, выделение большого количества мазеобразного кала без примеси крови и тенезмов, но с большим количеством жира, особенно неприятного запаха, похудание, сухость кожи, мышечная гипотрофия, ломкость ногтей, выпадение волос.

Физикальные данные: болезненность и защитное напряжение мышц в верхней половине живота, болезненность в точке Шоффара (угол, образованный вертикальной и правой горизонтальной линиями, проходящими через пупок, делят биссектрисой, а зона расположена между биссектрисой и вертикальной линией); в точке Дежардена на 6 см выше по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной (при воспалении головки ПЖ); в зоне Губергрица – Скульского – аналогична точке Шоффара, но расположена слева (при воспалении тела ПЖ); в точках Мейо – Робсона – на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и середину реберной дуги, Губергрица – аналогична точке Дежардена, но расположена слева (при воспалении хвоста поджелудочной железы).

Симптом Грота – атрофия подкожной клетчатки на передней брюшной стенке в проекции поджелудочной железы на 4-5 см выше пупка.

Иногда ПЖ пальпируется болезненная, уплотненная, в виде тяжа на 4-5 см выше пупка. Язык обложен белым или коричневым налетом. Живот запавший или вздут.

б) хронического дуоденита

Ø Болевой синдром – периодические боли в подложечной области, верхней половине живота, приступообразного характера (приступы по 20-30 минут), перед едой, натощак и ослабевают (исчезают) после приема пищи, носят также поздний характер (через 1,5-2 часа после приема пищи). Боли иногда могут быть характера: продолжительные, тупые, усиливающиеся при погрешности в диете.

Ø Физикальные данные - болезненность при пальпации в пилородуоденальной зоне. Аппетит сохранен. Если дуоденит сочетается с другими болезнями ЖКТ, то клиника его существенно меняется.

в) персистирующего гепатита

Ø Болевой синдром – умеренно выраженные боли в правом подреберье. Иррадиация – в правую подлопаточную область.

Ø Синдром гепатомегалии – умеренно выраженное увеличение печени на 2-3 см, плотноватой консистенции, умеренно болезненной при пальпации,

Ø Желтуха – умеренно выражена (чаще субиктеричность склер),

Ø Лихорадочный синдром – температура тела обычно нормальная,

Ø Астеновегетативный синдром – может быть выражен (нарастают исподволь, слабость, утомляемость, раздражительность, похудание, нарушение сна).

Ø Диспепсический синдром – тошнота, горечь, сухость во рту, отрыжка.

Физикальные данные – умеренная болезненность при пальпации в холедохопанкреатической зоне и в зоне желчного пузыря. Печень не увеличена. Селезенка не прощупывается.

г) правостороннего хронического пиелонефрита:

Ø Болевой синдром – постоянные ноющие боли в поясничной области справа, усиливающиеся при сгибании ноги в тазобедренном суставе и прижимании бедра к животу, особенно при глубоком вдохе.

Ø Мочевой синдром – учащенное, болезненное мочеиспускание, мутный цвет мочи, никтурия.

Ø Лихорадочный синдром – повышение температуры тела до 38-39⁰С, ознобы или познабливания.

Ø Вместо желтухи для больных с хроническим пиелонефритом характерна выраженная бледность видимых слизистых и кожных покровов.

Ø Астеновегетативный синдром – общая слабость, головные боли, быстрая утомляемость, снижение аппетита.

Диспепсический синдром не характерен. Нет гепато - и спленомегалии.

Физикальные данные: бледность, пастозность лица, болезненность при ощупывании или поколачивании поясничной области справа. Повышается АД. Расширяется граница сердца влево. Чаще тахикардия. Симптом Тофило положительный (в положении на спине больной сгибает ногу в тазобедренном суставе и прижимает бедро к животу, при этом усиливается боль в пояснице, особенно при глубоком вдохе).

4. Гастрит, язвенная болезнь, дуоденит, холецистит, холангит, панкреатит, рак желудка, поджелудочной железы.

5. Патологические симптомы:

Кера – болезненность в зоне проекции желчного пузыря.

Ортнера – болезненность при поколачивании по реберной дуге справа.

Мерфи – резкая болезненность при введении кисти руки в области правого подреберья ниже края печени на высоте вдоха.

Мюсси – Георгиевского (или френикус – симптом) – болезненность между ножками грудиноключичнососцевидной мышцы.

Захарьина – Геда – зоны кожной гиперестезии под нижним углом правой лопатки и в области 9-11 межреберий.

Боаса – болезненность при пальпации паравертебральной зоны справа на уровне 9-11 позвонков.

Шоффара – болезненность в зоне, расположенной между биссектрисой угла, образованного вертикальной и правой горизонтальной линиями, проходящими через пупок и вертикальной линией.

Скульского – болезненность в зоне, аналогичной зоне Шоффара, но расположенной слева (при воспалении тела поджелудочной железы).

6. 1. Общий анализ крови, мочи, кала. Анализ мочи на желчные пигменты, уробилин. Анализ кала на стеркобилин.

2. БАК: содержание в крови билирубина и его фракций, аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтранспептидазы, общего белка и белковых фракций, холестерина, глюкозы, фракций липопротеинов, a-амилазы, фибриногена.

3. Иммунологический анализ крови: содержание в крови и функциональная активность В- и Т-лимфоцитов,классовиммуноглобулинов.

4. ФЭГДС.

5. Фракционное дуоденальное зондирование.

6.. Исследование желчи: изучение физических свойств; микроско­пическое, бактериологическое, биохимическое исследования.

7. УЗИ желчного пузыря, печени, поджелудочной железы, почек

8. Холецистография, холангиография.

9. Радиоизотопное исследование желчевыводящих путей.

10. Термография (тепловидение).

7. Изменения в анализе периферической крови зависятот выраженности воспалительного процесса, сопутствующих заболеваний и осложнений. В периоде обострения могут наблюдаться следующие изменения: умеренный лейкоцитоз; сдвиг лейкоцитарной формулы влево с увеличением количества палочкоядерных лейкоцитов; повышениеСОЭ.

В моче при тяжелом течении холангита легкая протеинурия, цилиндрурия, положительная реакция на желчные пигменты.

Биохимический анализ крови: повышается содержание сиаловых кислот, серомукоида, фибриногена, а₂ - глобулинов, билирубина, в основном, за счет прямого

8. См. таблицу оценки дуоденального зондирования в блоке информации.

---

Дата добавления: 2015-07-14