Основные ошибки при операциях на ободочной кишке и в ближайшем послеоперационном периоде

Операция — это основное звено в комплексном лече­нии больных с патологией ободочной кишки. Результат хирургического лечения во многом зависит от того, на­сколько тщательно и квалифицированно оно проводится. В случае технических ошибок во время операции даже интенсивная послеоперационная терапия может оказаться безуспешной. Решение вопросов хирургической тактики, выбор метода и объема операции, особенно одномоментной, требуют прежде всего высокой квалификации хи­рурга.

Основными ошибками, которые встречаются при опера­циях на ободочной кишке, являются:

1) при правосторонней гемиколэктомии: повреждение нисходящей и горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, пересечение правой яичковой вены, пересечение правого мочеточника, перевязка и пересечение основного ствола средней ободочной артерии, оставление длинней брыжейки ободочной кишки вместе с метастатическими узлами при пересечении ее близко к кишке (при раке), наложение анастомоза бок в бок с большими слепыми кар­манами (мешками), оставление незашитой щели в бры­жейке;

2) при резекции илеоцекального угла: пересечение пра­вой яичковой вены, пересечение правого мочеточника, пе­ресечение восходящей ободочной кишки или подвздошной кишки без учета зоны кровоснабжения подвздошно-ободочной артерией;

3) при резекции поперечной ободочной кишки: недо­статочная мобилизация правого и левого изгибов ободоч­ной кишки при раке, наложение анастомоза с натяжением, повреждение селезенки при мобилизации левого изгиба ободочной кишки, близкое к кишке пересечение брыжейки поперечной ободочной кишки при раке и оставление лим­фатических узлов, идущих по ходу сосудов, игнорирова­ние наложения разгрузочной цекостомы при недостаточ­ной подготовке кишечника;

4) при операции выведения из брюшной полости по­перечной ободочной кишки с резекцией ее и наложением двуствольной колостомы: пересечение основного ствола средней ободочной артерии, недостаточная мобилизация

поперечной ободочной кишки и образование короткой пет­ли, недостаточное сшивание обоих колен кишки и непол­ноценное подшивание их к брюшине и коже;

5) при резекции левого изгиба ободочной кишки: вы­полнение этой операции при раке левого изгиба, когда требуется более обширная резекция, пересечение левого мочеточника, повреждение левой почки, повреждение се­лезенки (особенно при сращении диафрагмально-ободочной связки с воротами и нижним полюсом селезенки, что ограничивает ее подвижность), недостаточная перитонизация задней стенки брюшины;

6) при резекции нисходящей ободочной кишки вместе с левым изгибом: пересечение левого мочеточника, по­вреждение левой почки и селезенки, повреждение основ­ного ствола средней ободочной артерии, недостаточная мобилизация поперечной ободочной кишки (в отдельных случаях и правого изгиба) при коротких сигмовидной обо­дочной кишке и ее брыжейке;

7) при резекции сигмовидной ободочной кишки: пере­сечение левого мочеточника, пересечение и перевязка верхней прямокишечной артерии, пересечение восходящей ветви нижней брыжеечной артерии без учета строения и анастомозирования со средней ободочной артерией (дуга Риолана), отделение остающихся концов кишки от брыжейки на большом расстоянии без учета кровоснаб­жения из краевого питающего сосуда, перекручивание концов кишки по оси при наложении анастомоза, нало­жение анастомоза с натяжением, оставление незашитой щели в брыжейке, недостаточная перетонизация ложа кишки;

8) при двухмоментной резекции ободочной кишки с на­ружным отведением кишечного содержимого: те же ошиб­ки, что и при мобилизации соответствующего участка тол­стой кишки, недостаточная мобилизация кишки и образо­вание короткой петли для выведения, наложение анастомоза в пределах патологически измененных участ­ков кишки, оставление невскрытой кишки, выведенной на брюшную стенку, при наличии кишечной непроходи­мости;

9) при одномоментной резекции ободочной кишки по методу выведения: те же, что и на первом этапе двухмо­ментной резекции, плохая фиксация кишки к брюшной стенке, оставление свободно лежащих концов кишки без формирования губовидного свища,

10) при мезосигмопликации: прошивание только одного листка брыжейки, повреждение сосудов брыжейки в мо­мент прошивания листков брыжейки;

11) при субтотальной (тотальной) колэктомии: пере­сечение правой яичковой вены и правого мочеточника, повреждение нисходящей и горизонтальной части двенад­цатиперстной кишки, оставление незашитым дефекта в брюшине задней брюшной стенки, повреждение левого мочеточника, левой почки и селезенки, пересечение верх­ней прямокишечной артерии при сохранении верхнеам-пулярного отдела прямой кишки, невыполнение перитони-зации задней стенки брюшины, выбор нерационального типа илеоректального анастомоза.

При любом объеме резекции ободочной кишки в усло­виях разлитого перитонита ошибкой является одномомент-ное наложение анастомоза в связи с большой вероятно­стью несостоятельности швов; при этом целесообразны операции типа Гартмана или Микулича.

Не следует также при наложении анастомоза натягивать сшиваемые концы кишки; в этом случае необходима дополнительная моби­лизация ее.

В ближайшем послеоперационном пе­риоде могут быть допущены следующие основные ошибки: 1) ограничение активного движения больного в постели; 2) недостаточный контроль за гемодинамическими нарушениями; 3) неполноценная профилактика после­операционных легочных, сердечно-сосудистых и тромбоэмболических осложнений; 4) неполноценное проведение стимуляции кишечника при парезе (не вводится зонд в желудок, не производится девульсия сфинктера прямой кишки и др.); 5) недостаточный контроль диуреза; 6) бес­контрольное и недостаточное проведение интенсивной трансфузионной терапии (без учета потерь жидкости и электролитов, общего белка, дефицита ОЦК и др.); 7) не­дооценка состояния иммунной системы и иммунокорригирующей терапии; 8) постановка клизмы в первые дни после операции на дистальных отделах ободочной кишки (опасность расхождения анастомоза), недостаточный кон­троль за раной; 9) запоздалая релапаротомия при несо­стоятельности швов анастомоза и перитоните.

Следует подчеркнуть, что благоприятный результат любой операции наряду с тщательным техническим вы­полнением ее зависит от правильной организации предопе­рационного и послеоперационного ведения больных, чет­кой работы анестезиологической и реанимационной служб.

СПИСОК ОСНОВНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Александров Н. Н; Мыткин М. И., Петров В. П. и др. Неотложная хирур­гия при раке толстой кишки. — Минск: Беларусь, 1980. — 303 с.

Аяшнев А. М. Дивертикулы, дивертикулез и дивертикулит толстой киш­ки. — В кн.: Руководство по проктологии. Куйбышев. 1971, т. 2, с. 464—516.

Аминев А. М. Пневматоз толстой кишки. — В кн.: Руководство по прок­тологии. Куйбышев, 1979, т. 4. с. 545—561.

Аминев А. М. Хронические «хирургические» запоры у взрослых. Мегако-лон. — В кн.: Руководство по проктологии. Куйбышев, 1979, т. 4. с. 335—373.

Андреев Г. Н., Маткаримов М. Т., Ситников С. П. Болезнь Крона. — Клин. хир., 1983, No 2, с. 50—51.

Балгайтис Ю. В. Восстановительные операции при неспецифическом язвенном колите. — Клин. хир., 1984, № 2, с. 9—13.

Березовский Е. Б. О хирургической тактике при перфорации опухолей толстой кишки, разрывах и некрозах кишки проксимальнее опухо­ли. — Клин. хир., 1979, № 5, с. 39—41.

Блохин Н. Н., Петерсон Б. Е. Опухоли толстой кишки. — В кн.: Клиниче­ская онкология. М„ 1979, т. 2, с. 294—319.

Буланов К. В., Сафронов А. П. Лимфопневматоз слепой и восходящего отдела толстой кишки. — Хирургия, 1974, № 1, с. 116—118.

Вилявин Г. Д. Наша тактика хирургического лечения рака ободочной кишки, осложненного острой кишечной непроходимостью. — Хирур­гия. 1986, № 9, с. 76—79.

Ганичкин А.М. Рак толстой кишки.—М.: Медицина, 1970.—416 с.

Геселевич Е. С. Рентгенодиагностика заболеваний толстой кишки. — М.: Медицина, 1968. — 200 с.

Денисенко Ю. В. Удаление полипов толстой кишки при колонофиброскопии. — Вести, хир., 1976, № 11, с. 45—50.

Емельянов С. С; Бероев Р. В. Ошибки диагностики и лечебной тактики при раке правой половины толстой кишки. — Хирургия, 1982, № 5, с. 88—92.

Загородный Л. Г., Гюльмамедов Ф. И. Особенности диагностики и лече­ния дивертикулеза толстой кишки. — Клин. хир., 1980, № 2, с. 18—19.

Земляной Ю. А. Дивертикулы ободочной кишки.—Клин. хир., 1981, № 4, с. 53—55.

Караман Н.В; Зимовский В. Л; Мищенко Н.В. Болезнь Крона в неот­ложной хирургии. — Вести, хир., 1983, № 10, с. 62—64.

Карнаухов В. К. Неспецифический язвенный колит, 2-е изд.—М.:

Медицина, 1973.— 199 с.

Каторкин Е. Н. О ранней диагностике полипозного поражения толстой кишки. — Вопр. онкол., 1980, № 7, с. 61—63.

Кныш В. И., Пророков В. В., Ожигалов Е. Л. Заболеваемость и диагнос­тика рака толстой кишки. — Сов. мед., 1984, № 2, с. 73—76.

Кущ И. Д., Грона В. Н. Результаты лечения болезни Гиршпрунга опе­рацией Дюамеля.—Вестн. хир., 1983, № 11, с. 104—106.

Левитан М. X.. Федоров Д. Д., Капуллер Л. Л. Неспецифические коли­ты. — М.: Медицина, 1980. — 280 с.

Мама.мтавришвили Д.Г. Хир\р1ия дциертику-чезиых колигои. Хирур­гия, 1974, N" К), с. 85- S7.

Мельников Р. Л., Симонов И. Н., Правосудие И. Н. и др. Диагности­ческие ошибки и неадекватная лечебная тактика при опухолях толстой кишки.— Вести, хир., 1987, № 6, с. 105—108.

Милитарев К). М. Рекомендации симпозиума по проб.чеме. «Дивертикулез толстой кишки и его осложнения. — Клин. мед. 1480, № 11 с 118— 120.

Минцер А. П., Балтайтис К). В., Лукьянченко Н). Г. Выбор метода лече­ния при обострении неспецифического язвенного колита. — Хи­рургия, 1982, № 10, с. 33-37.

Нарычева О. А. Дивертикулит толстой кишки.— Вести, хир., 1971, № 4. с. 41—43.

Нестерепко Ю. А., Дубровский А. А., Серочкин Г. Г. Хирургия рака обо­дочной кишки, осложненного непроходимостью. — Хирургия, 1978, № 11, с. 66—69.

Нешитов С. /7., Воробьев Г. И. Клиника и диагностика болезни Гиршпру нга у взрослых. — Клин. мед., 1983, № 7, с. 81—86.

Никитин А. М., Баранов О. Н., Бучин А. М. и др. Несостоятельность швов анастомоза при обширных резекциях толстой кишки. — Хирур­гия. 1987, № 5, с. 108—111.

Парахоняк В. И. Право- и левосторонняя гемиҺолэктомия с илеоколо-ректопластикой при распространенном множественном полипозе толстой кишки. — Казан, мед. жури., 1975, № 3, с. 52—55.

Петров В. П., Савин Ю. Н. Хирургическое лечение больных малигнизи-рованными полипами толстой кишки.—Вонр. онкол., 1982, № 8. с. 55—60.

Петров В. П. Лечение обтурационной непроходимости, обусловленной раком толстой кишки. — Хирургия, 1983, № 3, с. 45—49.

Петровский Б. В. Рак ободочной кишки. — В кн.: Хирургические болезни. М., 1980, с. 366—373.

Пономарев А. А. Хирургическоҵ лечение осложненных форм болезни Крона. — Клин. хир., 1982, № 2, с. 36—39.

puukuh В. Л; Юлаев В.Н. Результаты хирургического лечения диффуз­ного полипоза толстой и прямой кишки. — В кн.: Актуальные воп­росы проктологии. Омск, 1972, с. 48—53.

Ривкин В. Л.. Хостикоев Г. 3; Мейтув М. Б., 1Цербаков А. Л. — Диверти-кулеэ толстой кишки. — Сов. мед., 1972, № 5, с. 44—49.

Рыжих А. Н. О радикальном лечении множественного полипоза пря­мой и толстой кишки. — Хирургия, I960, N» 5, с. 145—147.

Ситкоаскчй Н. Б., Бакланова А. Н. Непосредственные и отдаленные ре­зультаты хирургического лечения болезни Гиршпрунга. — Врач. де­ло, 1971, № 4, с. 28—32.

Стрекаловский В. П., Левитан М: X., Свирчев В. В. Колоноскопия в диагностике болезни Крона с локализацией в толстой кишке. — Клин. мед., 1980, № 5, с. 87—91.

Стрекаловский В. П., Одарюк Т. С., Веселое В. В. Эндоскопические вмешательства при стелющихся ворсинчатых опухолях толстой кишки. — Хирургия, 1986, № 9, с. 72—75.

Федоров В. Д., Никитин Л. М., Протасевич А. А., Капуллер А. П. Диффуз­ный [юлипоз толстой кишки как предрак. — Вести, хир., 1976, № 6. с. 48-52.

Федоров В. Д., Никитин Л. М; Михачлянц Г. С. Лечение семейного диф­фузного полипоза толстой кишки. — Клин. мед., 1978, № 5, с. 43—47.

Федоров В. Д. Хирургическая тактика при неспецифическом язвенном и гранулематозпом колитах. — Хирургия, 1978. N" 3, с. 47—53.

Федоров, Воробьев, Чубаров. Серозомиотомия при ди­вертикулезе толстой кишки. — Хирургия, 1983,

N 10, с.56-61.

Федоров В. Д.. Никитин А. М. Диффузный полипоз толстойкишки. - М.: Медицина, 1985. — 192 с.

Федоров В. Д., Воробьев Г. И. Мегаколлон у взрослых. — М.: Меди цина, 1986, 215 с.

Шиманский Е. И., Бутько В. Н. Пневматоэ толстой кишки. — Здравоихр. Белоруссии, 1977, № 7, с. 74—75.

Широбоков В. В. Методы консервативного лечения больных неспецифи­ческим язвенным колитом. — В кн.: Диагностика и лечение заболева­ний прямой и ободочной кишок. — Куйбышев, 1974, с. 56-57.

Широкова К. И., Герман С. В. Осложнения дивертикулеза толстой киш­ки. — Клин. мед., 1975, № 8, с. 60—65.

Юдин И. К). Хирургическое лечение неспецифического язвенного коли­та: возможности реконструктивных операции. — М.: Медицина, 1976. — 200 с.

Юхтин В. И. Одномоментная илеоколопластика при обширной резекции толстой кишки по поводу рака. — Вести. АМН СССР, 1961, № 1, с. 53—57.

Юхтин В. И. Тонкокишечная пластика при обширной резекции толс­той кишки. — Хирургия, 1965, № 3, с. 52—59.

Юхтин В. И. Тонкокишечная пластика при обширной и тотальной резек­ции толстой кишки в эксперименте и клинике. — В кн.: Актуаль­ные вопросы клинической и экспериментальной хирургии. М„ 1965, с. 78—98.

Юхтин В. И., Любский А. С., Чадаев А. П. Показатели гомеостаза при раке ободочной и прямой кишки и их коррекция до и после опера­ции. — Хирургия, 1973, № 10. с. 135—141.

Юхтин В. И. Полипы желудочно-кишечного тракта. — М.: Медицина, 1978. — 192 с.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие..…………………………………………………………………………….….2

Глава 1. Методы обследования больных с заболеваниями ободоч­ ной кишки........…...3

Глава 2. Рак ободочной кишки...........………………………………………………….…9.

Глава 3. Полипы и полипоз ободочной кишки.....……………………………………….32

Глава 4. Неспецифический язвенный колит......…………………………………………50

Глава 5. Дивертикулез ободочной кишки.......………………………………….….……67

Глава 6. Болезнь Крона ободочной кишки.......…………………………………….……79

Глава 7. Пневматоз ободочной кишки........………………………………………...……89

Глава 8. Мегаколон...............……………………………………………………….…….92

Глава 9. Подготовка больных к операциям на ободочной кишке……………….……..96

Глава 10. Операции на ободочной кишке........………………………………….….….. 99

Правосторонняя гемиколэктомия.........……………………………………………….……103

Цекостомия................…………………………………………………………………..……105

Резекция илеоцекального угла..........………………………………………………….……106

Резекция поперечной ободочной кишки......………………………………………….……107

Резекция левого изгиба с частью поперечной ободочной и нисходящей ободочной кишки

Резекция сигмовидной ободочной кишки......…………………………………….……….109

Левосторонняя гемиколэктомия.........……………………………………………….…….113

Двухмоментная резекция ободочной кишки по Микуличу ……………………….……..115

Двухмоментная резекция ободочной кишки по способу Гре­кова II ……………….……117

Операция Гартмана.............…………………………………………………………….…..…118

Меэосигмопликация по Гаген-Торну........………………………………………………...120

Наложение колостомы и искусственного заднего прохода ……………………………...121

Закрытие колостомы и временного двуствольного заднего про­хода.................…….….124

Субтотальная (тотальная) колэктомия.......…………………………………………….….124

Одномоментное формирование илеоректального анастомоза с тонкокишечным резервуаром и кольцом-жомом по Юхтину.................…………………………………………………….128

Замещение обширного дефекта дистальных отделов ободочной кишки тонкокишечным трансплантатом.....…………………………………………………………………..……...129

Наложение цекоректального анастомоза......……………………………………….132

Операции при мегаколон............…………………………………………………….133

Основные принципы послеоперационного ведения больных ……………………136

Основные ошибки при операциях на ободочной кишке и в бли­жайшем послеоперационном периоде.....…………………………………………………………………………..…138

Список основной литературы………………………………………………………139

Дополнения:

1 .Вестник Хирургии №11-1979

Протокол хирургического общества Пирогова 13.06.1979

Доклады

1.Р. А. Мельников (Научно-исследовательский институт онкологии им. проф. Н. Н. Петрова МЗ СССР).

Дата добавления: 2015-07-12