Паллиативная резекция. Наложение калового свища или двухствольного проти­воестественного заднего прохода

Наложение калового свища или двухствольного проти­воестественного заднего прохода при непроходимости кишеч­ника с локализацией опухоли в сигморектальном отделе яв­ляется единственно возможной и целесообразной операцией. Если же опухоль располагается в других отрезках левой поло­вины толстой кишки, наложение колостомы оправдано, когда больной находится в тяжелом состоянии, а также в случаях не­уверенности в возможности последующего радикального опера­тивного вмешательства (рис. 109, а}.

При неудалимых раковых опухолях, осложненных кишечной непроходимостью, у больных в удовлетворительном состоянии могут быть применены паллиативные операции по типу энтеро-анастомоза с односторонним выключением, например пересе­чение поперечно-ободочной кишки и наложение анастомоза ко­нец в бок между концом поперечно-ободочной кишки с сигмо-видной кишкой на участке ниже расположения опухоли; второй конец поперечно-ободочной кишки ушивают наглухо или выво­дят его в виде свища (см. рис. 109, б}. По этим же показа­ниям может быть наложен простой энтероанастомоз, если длина и подвижность толстой кишки позволяют наложить его в преде­лах жизнеспособных тканей без натяжения (см. рис. 109, б). В редких случаях выполняются паллиативные резекции кишеч­ника.

Среди наших больных при раке левой половины мы восполь­зовались в трех случаях наложением противоестественного заднего прохода, в четырех—применили простой энтероанасто­моз и еще в 3 случаях — произвели паллиативную резекцию. Стремление избавить больного от калового свища при неудали-мом раке левой половины вполне оправдано. Однако такое стрем­ление не должно наносить вреда больному. В нашей клинике в случаях кишечной непроходимости отдается предпочтение на­ложению колостомы на приводящий отрезок кишечника (сигмо-видная или поперечно-ободочная кишка). Если же имеется хро­ническая частичная непроходимость кишечника и другие ослож­нения рака левой половины при общем удовлетворительном со­стоянии больных, применяется обычный обходной энтероана­стомоз или паллиативная резекция.

Как мы уже упоминали, радикальные операции выполнены у 228 больных (81,4%), паллиативные операции—у 22 чело­век (7,9%), пробные чревосечения—у 12 больных (4,3%), 18 человек не оперированы (6,4%), в том числе 16 человек имели множественные отдаленные метастазы и канцероматоз брюшины, а 2 человека отказались от операции, но были в пос­ледующем радикально оперированы в других лечебных учреж­дениях.

На 22 паллиативные оперативные вмешательства умерло 4 больных (18,1%); во всех случаях смертельный исход связан с послеоперационными осложнениями или исходным тяжелым состоянием больных (табл. 30).

В 18 случаях больные перенесли паллиативные операции. Продолжительность жизни после наложения энтероанастомоза в среднем составляет 7,8 месяца. Больные жили от 2 месяцев до 2 лет. Трое больных жили свыше года, двое прожили по 1 году 4 месяца, а одна больная жива на протяжении 2 лет и в настоящее время чувствует себя удовлетворительно. Боль­ные после наложения свища или двуствольного противоесте­ственного заднего прохода прожили в среднем 8 месяцев, а больные после паллиативной резекции прожили в среднем 9 месяцев, один больной прожил 1 год 8 месяцев.

Средняя продолжительность жизни после пробного чревосе­чения составляет всего 3,6 месяца. 11 человек умерли в срок от 2 до 5 месяцев, и лишь один человек жил 8 месяцев.

Средняя продолжительность жизни больных, которые не были оперированы в связи с запущенностью заболевания, со­ставляет 1,8 месяца. Двое больных умерли в стационаре, а остальные в срок от 1 до 4 месяцев.

Сравнивая данные продолжительности жизни больных, признанных неоперабельными (неоперированные и после проб­ного чревосечения), с продолжительностью жизни больных, ко­торым произведены паллиативные операции, следует высказа­ться за целесообразность их выполнения. Паллиативные опера­ции облегчают состояние больных и несколько увеличивают продолжительность жизни при неизлечимой стадии заболева­ния. Конечно, влияние паллиативных операций на продолжи­тельность жизни невелико, так как только шесть наших боль­ных прожили более года и одна больная живет два года.

Рис 109 Паллиативные операции при раке левой половины толстой кишки.

А-уровни наложения противоестественного заднего прохода; б-пересечение поперечно-ободочной кишки с наложением концебокового анастомоза с односторонним внутренне-наружным и внутренним выключением; в- уровни наложения боковых обходных анастомозов.

Таблица 30

Непосредственные исходы паллиативных операций

Все же гуманное отношение к больному должно побуждать врача к изысканию путей облегчения его страданий при неудалимом раке толстой кишки. Мерой помощи таким больным являются паллиативные операции, применение которых вполне оправ­дано.

В свете изыскания путей по уменьшению страданий больных с неоперабельной стадией рака толстой кишки следует обсу­дить хирургическую тактику при тех формах рака, когда мест­ное распространение опухоли позволяет выполнить резекцию с достаточной радикальностью, но имеются метастазы в неудалимых регионарных лимфатических узлах (главная группа у корня брыжейки, ретропанкреатические, преаортальпые и парааортальные лимфатические узлы) или одиночные метастазы в печени.

Некоторые зарубежные хирурги высказываются за проведе­ние в этих случаях паллиативных резекций кишечника с иссече­нием одиночных метастазов печени (Babcock, 1944, 1950; Thorek, 1947; Gilchrist a. David, 1947, 1948; Finsterer, 1949, 1952; Su-garbaker a. Wiley, 1950; Mac Kittrick, 1948; Colcock, 1964, и др.). Эти авторы описывают единичные наблюдения выживаемости больных после паллиативных резекций на протяжении несколь­ких лет. Так, по данным Ransom (1952), после паллиативных резекций из 87 больных 7 человек прожило свыше 3 лет, из них два человека жили 5 и 7 лет.

Большинство отечественных авторов весьма осторожно ста­вят показания к проведению паллиативных резекций при нали­чии даже одиночных метастазов в печени (Б. Л. Бронштейн, 1956; В. Н. Демин, 1964; О. И. Виноградова и Б. А. Петров, 1966; С. А. Холдин, 1955, и др.). Тактику отечественных хирур­гов разделяют и многие зарубежные хирурги (Bacon, 1949, 1964;

Wangensteen, 1943, 1949, и др.).

Придерживаясь осторожной тактики в постановке показа­ний к проведению резекции кишечника при подозрении на на­личие метастазов в неудалимых лимфатических узлах или оди­ночных метастазов в печени, мы должны подчеркнуть, что плот­ные и увеличенные лимфатические узлы и одиночные беловатые узелки в печени не во всех случаях оказываются метастазами.

Проведение срочной биопсии во время операции с изготовле­нием срезов на замораживающем микротоме и последующим гистологическим исследованием могут в известной степени по­мочь выяснить истинную природу этих образований. В сомни­тельных случаях лучше провести паллиативную резекцию. Эта операция может быть рекомендована также при больших рас­падающихся опухолях с кишечным кровотечением. В редких случаях паллиативная резекция показана при раках левой по­ловины толстой кишки, осложненных кишечной непроходимо­стью. Явные метастазы в забрюшинных лимфатических узлах и отдаленных органах делают проведение резекции бесцельным. В этих случаях следует ограничиться наложением энтероана-стомоза или наружного калового свища.

Дата добавления: 2015-07-11