Послеоперационная летальность

Значительный прогресс в разработке оперативных методов лечения, индивидуальный подход к ведению больных в пред- и послеоперационном периодах, внедрение современных видов обезболивания и широкое применение эффективных мер борьбы с шоком и воспалительными осложнениями дали возможность за последние 15-—20 лет значительно снизить летальность после радикальных оперативных вмешательств по поводу рака толстой кишки. Тем не менее послеоперационная летальность при хирургическом лечении рака толстой кишки и в настоящее время все еще остается относительно высокой, причем не­посредственные исходы радикальных операций, но данным оте­чественных и зарубежных авторов, колеблются в широких пре­делах (табл. 26.).

Обращает на себя внимание, что у отдельных хирургов пос­леоперационная летальность снижена до относительно низких цифр (Л. Д. Василенко, И. М. Воронцов, А. И. Кожевников и А. Я. Шефтель, Б. А. Петров, М. М. Левин и М. Г. Милослав-ский, Ю. А. Ратнер, Н. Я. Яковлев, Colcock, Lazar, McSwain с соавт., Welch a.Burke и др.).

Высокая послеоперационная летальность, как оговаривает большинство авторов, наблюдается при осложненных формах рака толстой кишки. Радикальные операции по поводу неосло/к -ненных форм рака сопровождаются обычно низкой послеопера­ционной летальностью, причем у некоторых хирургов за по­следние годы она снизилась до очень низких цифр (Н. Т. Алск-сеенко и Г. А. Франциянц, Н. Я. Яковлев, Lazar, Palumbo с соавт., и др.).

На современном этапе развития хирургических методов успех лечения зависит от своевременной диагностики ранних

стадий рака толстой кишки и правильного выбора типа опера­тивного вмешательства. Применение радикальных одномомент­ных оперативных вмешательств на ранних стадиях рака дает не только благоприятные непосредственные исходы, но и обна­деживающие отдаленные результаты. При осложненных фор­мах рака толстой кишки должны применяться разные типы радикальных оперативных вмешательств по строгим индивиду­альным показаниям. Напомним, что из наших 280 клинических наблюдений рака толстой кишки радикальные операции ока­зались возможными у 228 больных (81,4%).

Из 228 радикально оперированных больных выздоровело 217 человек (95,2%), умерло от послеоперационных осложне­ний 11 больных (4,8%).

Одномоментные радикальные операции выполнены у 204 больных (89,4%). Двухмоментные резекции с наружным или внутренним отведением кишечного содержимого применены у 6 больных (2,6%). Трехмоментные оперативные вмешатель­ства с наружным отведением кишечного содержимого произве­дены у 16 больных (7%).

В процессе одномоментных радикальных оперативных вме­шательств 7 раз как заключительный этап операции наклады^-вался разгрузочный свищ на приводящий отрезок толстой кишки (слепая или поперечно-ободочная кишки). В 32 случаях выполнены одномоментные расширенные резекции с удалением вовлеченного соседнего органа (12 больных) или с иссечением брюшной стенки (20 больных), в их числе 8 операций с созда­нием малой брюшной полости (б—при раке правой половины, 2 — при раке левой половины).

Радикальные операции по поводу рака правой половины толстой кишки произведены 150 больным с непосредственным смертельным исходом у 9 человек (табл. 27), в том числе у семи больных был рак слепой и восходящей ободочной кишок, а у двух—рак печеночной кривизны. В восьми случаях смерть наступила после одномоментных радикальных оперативных вмешательств, включая четыре случая расширенных резекций с удалением вовлеченного соседнего органа. В одном случае смертельный исход наступил при двухмоментной расширенной резекции с иссечением брюшной стенки и созданием малой

брюшной полости.

Радикальные операции по поводу рака левой половины толстой кишки произведены 78 больным. Смертельный исход наблюдался у двух больных (табл. 28) после одномоментной резекции сигмовидной кишки с пересечением верхней прямо-кишечной артерии и при субтотальной проктколэктомии с низве­дением конца восходящей кишки в анальный сфинктер.

Рассматривая послеоперационную летальность в зависимо­сти от типа оперативного вмешательства, следует отметить, что на 204 одномоментных резекций смертельный исход наблюдался у 10 больных (4,9%). Из шести больных, оперированных двухмоментными способами, умер один человек. При выполнении трехмоментных операций с наружным отведением кишечного содержимого у 18 больных смертельных исходов не было. Складывается впечатление, что трехмоментные операции лучше одномоментных, а тем более двухмоментных, так как они имеют самую низкую послеоперационную летальность. Однако такой вывод будет неправильным. Одномоментные операции приме­нялись у подавляющего большинства наших больных и дали вполне удовлетворительные непосредственные результаты, что указывает на их преимущества. Десять смертельных исходов при одномоментных резекциях связаны не с данным типом опе­ративного вмешательства, а с послеоперационными осложне­ниями, которые встречаются и при других видах оперативных вмешательств.

Можно сделать лишь один определенный вывод о том, что при неосложненных формах рака толстой кишки операцией выбора являются одномоментные радикальные оперативные вме­шательства.

Для лечения рака правой половины толстой кишки, ослож­ненного кишечной непроходимостью, показаны двухмоментные операции с предварительным внутренним отведением кишечного содержимого посредством илеотрансверзоанастомоза или одно­стороннего выключения. Применение этого типа оперативных вмешательств ограничивается случаями кишечной непроходимо­сти легкой и средней тяжести. При тяжелых формах кишечной непроходимости, обусловленной раком правой половины толстой кишки, когда наблюдаются серьезные изменения в стенках под­вздошной кишки (значительное перерастяжение и отек кишеч­ной стенки), во избежание расхождения швов анастомоза, сле­дует отдать предпочтение наложению двуствольной илеостомы, а затем выполнить операцию по трехмоментному способу. При нарушении кишечной проходимости на почве рака левой по­ловины толстой кишки все преимущества на стороне трехмо-ментной резекции по типу операции Цейдлера—Шлоффера. У больных с осложненным раком левой половины (инвагина-ция, заворот, перфорация опухоли) может быть выполнена резекция толстой кишки по типу операции Гартмана.

Непосредственные результаты радикальных оперативных вмешательств зависят от многих других факторов. В частности, отмечается разница исходов в зависимости от пола больных. Так, на 102 резекции толстой кишки по поводу рака у мужчин

умерло 8 человек (7,8%), а на 126 радикальных операций у женщин умерло 3 человека (2,4%). По-видимому, здесь играют роль анатомические и общебиологические особенности

женщин и мужчин.

Непосредственные исходы радикальных оперативных вме­шательств в зависимости от возраста больных характеризуются следующими цифрами: среди 3 больных в возрасте до 20 лет и 8 от 20 до 29 лет умерших не было; из 12 оперированных в возрасте от 30 до 39 лет умер 1 человек; из 83 оперирован­ных в возрасте от 40 до 49 лет умерло 3 человека; из 86 опери­рованных в возрасте от 50 до 59 лет умерло 3 человека; из 28 оперированных в возрасте от 60 до 69 лет умерло 3 человека и из 8 оперированных в возрасте 70 лет и старше умер 1 чело­век. Эти данные не дают возможности выявить четкую связь возраста больных и непосредственных исходов радикальных оперативных вмешательств при раке толстой кишки.

Важно подчеркнуть, что пожилой возраст больных не дол­жен препятствовать проведению радикальных операций, так как послеоперационная летальность у лиц молодого и пожи­лого возраста почти одинаковая. Так, из 8 наших больных старше 70 лет и из 12 больных в возрасте от 30 до 39 лет умерло по одному человеку в каждой из этих возрастных групп.

Послеоперационная летальность больных, оперированных в наших клиниках, из года в год постепенно снижалась. Зна­чительное снижение послеоперационной летальности объяс­няется многими причинами. Прежде всего были установлены более правильные показания к выбору типа оперативного вме­шательства при различных клинических формах рака; далее разработаны дополнительные рациональные приемы оператив­ной техники резекции кишок, наложение кишечных анастомо­зов и ушивания дефектов брюшины задней брюшной стенки, наконец большое значение имело внедрение современных мето­дов обезболивания и мероприятий против шока. Широкое при­менение антибиотиков в предоперационном и послеоперацион­ном периодах резко снизило количество воспалительных ослож­нений. Все это существенно сказалось на снижении осложнений после радикальных операций по поводу рака толстой кишки.

Дата добавления: 2015-07-11