Частота осложнений в зависимости от типа оперативного вмешательства и локализации рака толстой кишки

На 12-й день после операции среди полного благополучия во время кашля у больного появилась сильная одышка, падение сердечной деятельности и внезапно на­ступила смерть. Констатирована эмболия легочной артерии, которая была под­тверждена при аутопсии.

Предусмотреть и предупредить сердечно-сосудистые рас­стройства в послеоперационном периоде у больных пожилого возраста, перенесших тяжелые оперативные вмешательства по поводу рака толстой кишки, часто очень трудно. Тщательная предоперационная подготовка больных с сердечно-сосудистой патологией, особенно при наличии тромбофлебитов, может по­мочь предупредить развитие сердечно-сосудистых расстройств.

Анализ причин развития воспалительных осложнений в опе­рационной ране и в брюшной полости показывает, что источни­ком инфекции является опухолевый очаг, лимфатическая система и окружающие опухоль ткани. Проникновение микрофлоры ки­шечника может произойти при несостоятельности швов анасто­моза и культи в связи с задержками кишечного содержимого, при неправильном выборе метода и погрешностях в технике проведения резекции кишечника, наложения анастомоза, обра­ботки культи кишки, ушивания задней брюшной стенки и на­рушениях принципа асептичности при выполнении радикальной операции (3. И. Стукало и Ф. В. Балабанец, 1963, и др.).

Послеоперационный перитонит является самым грозным осложнением, которое часто приводит больных к ги­бели. Среди наших больных перитонит наблюдался у 11 человек и в 6 случаях закончился смертельным исходом.

Причины смертельного перитонита были следующие: в од­ном случае нагноение забрюшинной клетчатки с последующим прорывом гнойника в брюшную полость при правосторонней гемиколэктомии; в одном случае каловый перитонит развился от расхождения культи поперечно-ободочной кишки после пра­восторонней гемиколэктомии; в двух случаях—причиной пери­тонита явилась несостоятельность швов бокового анастомоза;

в одном—нагноение и расхождение операционной раны брюш­ной стенки при расширенной правосторонней гемиколэктомии с иссечением брюшной стенки и созданием малой брюшной по­лости и еще в одном — вяло протекающий перитонит в связи с инфицированием лимфатических узлов забрюшинного прост­ранства.

Если рассматривать причины возникновения смертельного

перитонита с точки зрения возможного предупреждения его развития, то следует признать, что по крайней мере в 3 слу­чаях из 6 можно было предупредить смертельный исход. При анализе причин развития перитонита обращает на себя внима­ние то, что это осложнение зависело от неправильного выбора радикального оперативного вмешательства или от погрешностей в оперативной технике.

Больной Б., 56 лет (ист. болезни 197/825 за 1948 г.). Клинический диаг­ноз: рак слепой кишки. 28/III 1948 г. — операция: обнаружена раковая опухоль размером 6х8 см на внутреннезадней стенке слепой кишки, плотной консис­тенции, бугристая, подвижная вместе со слепой кишкой. Регионарные лимфа­тические узлы плотные, увеличенные, подвижные. Произведена одномомент­ная правосторонняя гемиколэктомия с инвагинационным концабоковым анас­томозом подвздошной и поперечно-ободочной кишок. Для зашивания брю­шины задней брюшной стенки пришлось отслоить наружный листок брю­шины, после чего дефект ушит непрерывным кетгутовым швом с незначитель­ным натяжением. Рана брюшной стенки зашита наглухо. Первые пять дней послеоперационный период протекал гладко. К концу пятых суток начали отходить газы, а утром на шестой день был жидкий стул. После опорожне­ния кишечника появились боли в животе. При осмотре операционной раны изменений не обнаружено. В глубине брюшной полости, в правой подвздош­ной области, определяется плотный болезненный инфильтрат. Температура колеблется в пределах 37,6—38,8° С, лейкоцитоз—12600, РОЭ — 16 мм в час.

На 12-е сутки внезапные резкие боли в животе с явлениями коллапса. Пульс—110—120 ударов в минуту, слабого наполнения. Живот резко на­пряжен. Поставлен диагноз разлитого перитонита. 9/IV 1948 г. срочная опе­рация: операционная рана раскрыта на всем протяжении. По вскрытии брю­шины в рану выделилось до 300 мл зловонного гноя. Гнойник занимает всю правую подвздошную область и сообщается с забрюшинным пространством. При опорожнении полости марлевыми салфетками вместе с гноем удалены разложившиеся сгустки крови. Забрюшинная полость дренирована через до­полнительный разрез в поясничной области и через рану передней брюшной стенки. Тампоны введены в брюшную полость, и рана частично ушита. Со

следующего дня наступило улучшение, и больной начал поправляться. На 30-е сутки после первой операции появились боли в левой подвздошной об­ласти, где обнаружен инфильтрат. На 36-е сутки вскрыт отграниченный гной­ник, который занимал область таза и левой подвздошной области. После этой операции состояние больного прогрессивно ухудшалось, и на 39-е сутки он умер от перитонита и сепсиса.

Анализируя приведенное наблюдение, следует подчеркнуть, что первопричиной осложнения явилась неправильная тактика выполнения одного из этапов операции. Следовало дренировать забрюшинное пространство через отдельный разрез брюшной стенки в поясничной области, что предотвратило бы развитие гематомы и нагноительного процесса в забрюшинной клетчатке. Это тем более необходимо было сделать, так как ушивание де­фекта в задней брюшной стенке было произведено после от­слойки наружного листка брюшины.

В последующем мы наблюдали аналогичное осложнение (больнаяЧ., 43 лет, ист. болезни 868 за 1948 г.) и рано при­бегли к разрезу в правой поясничной области с целью дрениро­вания забрюшинного пространства. В этом случае воспалитель­ный процесс закончился ограниченным гнойным перитонитом.

Наградой за активную хирургическую тактику явилось выздо­ровление больной.

Начиная с 1949 г. во всех случаях после правосторонней гемиколэктомии и в большинстве случаев резекций левой поло­вины толстой кишки мы дренируем забрюшинное пространство через небольшой дополнительный разрез в поясничной области и полностью удовлетворены результатами такой тактики.

Мы не можем согласиться с О. И. Виноградовой (1967), предлагающей не ушивать дефект в брюшине задней брюшной стенки после резекции толстой кишки. Автор полагает, что при такой тактике не происходит инфицирования забрюшинной клет­чатки. Наши исследования и клинические наблюдения показы­вают, что ушивание брюшины и дренирование забрюшинного пространства предупреждают инфицирование брюшной полости

в связи с наличием микрофлоры в клетчатке, в лимфатических узлах и венах.

У одной больной причиной смертельного перитонита было расхождение культи поперечно-ободочной кишки после право­сторонней гемиколэктомии. В этом случае после перевязки кон­ца кишки шелковой лигатурой культя ее инвагинировалась двумя этажами кисетного шва (больная Ч., 49 лет, ист. болезни 1628 за 1949 г.). Воспалительный процесс в замкнутой инфици­рованной полости и нарушение кровоснабжения от сдавливания кровеносных сосудов кисетными швами при инвагинационном способе обработки культи толстой кишки могут повести к пер­форации конца кишки в брюшную полость (К. Я. Чупракова, 1954).

Проведенные экспериментальные исследования на собаках по сравнительной оценке различных методов обработки культи кишок (А. М. Ганичкин, 1951; В. А. Михайличенко, 1957) дока­зывают преимущество метода В, 14. Розанова (1901) по срав­нению с другими способами. Наихудшие условия для заживле­ния культи толстой кишки создаются при инвагинационных спо­собах.

Экспериментальными морфологическими исследованиями до­казано, что при применении механического танталового шва сшивающими аппаратами на органах желудочно-кишечного тракта создаются благоприятные условия для регенерации и быстрого заживления

(О. Р. Богомолова и соавт., 1961;Ю. Я. Грицман, 1961; А. Н. Бурцев, 1962; Б. Е. Петерсон, 1962;И. Н. Хотомлянская, 1963, и др.).

По данным И. Н. Хотомлянской (1963), при ушивании тол­стой кишки сшивающим аппаратом УКЛ-60 восстановление сли­зистой в культе толстой кишки заканчивается в срок до 14 су­ток очень нежным рубцом. Полученные экспериментальные дан­ные о преимуществе способа В. Н. Розанова (рис. 105, а, б, в} и механического танталового шва (рис. 106, а, б) при обработке культи толстой кишки подтверждаются многочисленными кли­ническими наблюдениями. После ушивания культей по способу В. Н. Розанова у 76 больных и механическим швом у 32 боль­ных осложнений не наблюдалось. В то же время при обработке конца толстой кишки инвагинационными способами у двух из 8 больных отмечены осложнения со стороны культи, В одном случае развился смертельный перитонит, а в другом при забрю-шинном расположении культи поперечно-ободочной кишки об­разовался кишечный свищ через контрапертуру в поясничной области.

На основании экспериментальных исследований на большом числе животных и значительного количества клинических на­блюдений наша клиника пришла к твердому убеждению, что профилактика перитонита от расхождения культи кишки со­стоит в отказе от применения инвагинационных методов, более широком использовании механического шва и способа В. Н. Ро­занова, а также и за счет применения забрюшинного располо­жения культи, которое достигается ушиванием дефекта в задней брюшной стенке по разработанному нами способу (см. рис. 69),

В двух случаях смертельный перитонит развился вследствие расхождения швов анастомоза, наложенного бок в бок, между подвздошной и поп.еречно-ободочной кишками после правосто­ронней гемиколэктомии.

Больной Е., 46 лет (ист. болезни 696 за 1952 г.). Поступил в клинику с явлениями частичной кишечной непроходимости, которая устранена консер­вативными мерами. Клинический диагноз: рак слепой кишки. Во время опера­ции обнаружена опухоль размером 6Х8 см, занимающая почти полностью все стенки слепой кишки. Подвздошная кишка расширена, стенки ее гипертро-фированы. Произведена одномоментная правосторонняя гемиколэктомия до правой трети поперечно-ободочной кишки с боковым анастомозом. Культя тонкой кишки обработана методом инвагинации, а толстой кишки—спосо­бом В. Н. Розанова. До 4-го дня послеоперационный период протекал гладко, На пятые сутки появилось вздутие кишечника и резкие боли в животе. Опе­рационная рана частично раскрыта. По снятии швов с брюшины выделилась слизисто-гнойная жидкость с каловым запахом. После отсасывания содержи­мого брюшной полости электроотсосом обнаружено расхождение швов в углу передней стенки анастомоза. Брюшная полость отгорожена марлевыми тампонами с мазью Вишневского, а к кишечному свищу подведен резиновый дренаж. Явления разлитого перитонита нарастали, и на 10-й день больной умер.

Разбор этого клинического наблюдения дает основание сде­лать два замечания. Во-первых, при наличии затруднений ки­шечной проходимости с изменениями в стенках подвздошной кишки, возможно, следовало воздержаться от одномоментной правосторонней гемиколэктомии, а произведя радикальную опе­рацию, необходимо было бы наложить разгрузочный свищ на подвздошную кишку. Последнее предположение имеет все осно­вания к применению в подобных случаях, но у разбираемого больного разгрузочный свищ не был наложен. Во-вторых, нало­жение бокового илеотрансверзоанастомоза таит в себе опасно­сти застоя в культях кишок и в области анастомоза. Примене­ние концебокового анастомоза и особенно инвагинационного концебокового анастомоза в сочетании с наложением разгру­зочного свища на подвздошную кишку, по-видимому, дали бы возможность предотвратить развитие перитонита.

В другом случае тяжелый перитонит от расхождения кишеч­ного анастомоза со смертельным исходом был связан с обшир­ным нагноением раны после выполнения двухмоментной расши­ренной правосторонней гемиколэктомии с иссечением участка передней брюшной стенки и созданием малой брюшной поло­сти—по поводу рака слепой кишки, проросшего в переднюю брюшную стенку, с наличием наружного калового свища.

Больной В., 62 лет (ист. болезни 458 за 1952 г.). Больной поступил в кли­нику с подозрением на рак слепой кишки с прорастанием в переднюю брюш­ную стенку и образованием калового свища. Диагноз рака слепой кишки подтвержден в клинике рентгенологическими исследованиями и изучением биоптического материала, взятого из края свища

В первый этап операции произведено одностороннее включение с пере­сечением подвздошной кишки, ушиванием ее дистального конца наглухо и

наложением бокового анастомоза между проксимальным отрезком подвздош­ной кишки и поперечно-ободочной кишкой.

Через 10 дней предпринята вторая операция — расширенная правосто­ронняя гемиколэктомия с обширным иссечением брюшной стенки и созданием малой брюшной полости. В послеоперационном периоде развилось тяжелое гнойное воспаление операционной раны брюшной стенки и забрюшинного пространства у крайне ослабленного и истощенного больного. Несмотря на широкое дренирование забрюшинного пространства, тяжелый гнойно-некро-тическнй процесс привел к расхождению операционной раны до брюшины включительно и развитию перитонита. На 8-е сутки появилось кишечное со­держимое из свища по переднему краю межкишечного анастомоза.

На 22-е сутки больной умер от перитонита, прогрессирующего истощения и сепсиса.

На наш взгляд, нельзя признать хирургическую тактику у разбираемого больного полностью оправданной, хотя и было предпринято расчленение операции на два этапа.

При прорастании опухоли в брюшную стенку с образова­нием калового свища окончательно решить вопрос о возмож­ности радикальной операции можно было только во время ла-паротомии. Выполняя первый этап операции, удалось убедиться в отсутствии отдаленных метастазов, несмотря на значительное местное распространение раковой опухоли. Однако в первый этап произведено только одностороннее выключение, а следо­вало бы произвести двустороннее полное выключение и отгоро­дить брюшную полость от опухоли и калового свища путем специального приема создания малой брюшной полости. Такая тактика дала бы возможность второй этап операции (удаление правой половины толстой кишки с опухолью и иссечение брюш­ной стенки) выполнить внебрюшинно. Надежное срастание листков брюшины гарантировало бы от проникновения инфек­ции в брюшную полость и дало бы возможность избежать раз­вития смертельного перитонита.

Наличие калового свища и сопутствующих воспалительных изменений в брюшной стенке создавали условия к развитию нагноительных осложнений после выполнения второго этапа операции. Действительно, в операционной ране и забрюшинном пространстве развился тяжелый гнойно-некротический процесс, который привел к расхождению операционной раны до брю­шины включительно с последующим развитием перитонита. Надо полагать, что расхождение анастомоза наступило в связи с пе­ритонитом. В свою очередь кишечный свищ по линии анасто­моза усугубил тяжесть перитонита, привел к истощению боль­ного и раневому сепсису.

Однако такое предположение не является единственно воз­можным объяснением развития осложнений после двухмомент­ной расширенной правосторонней гемиколэктомии у истощен ного больного при наличии калового свища, воспалительного процесса в брюшной стенке и хронической интоксификации. Тя­жесть состояния больного и значительное местное распростра-

нение рака слепой кишки создавали условия для развития ос­ложнений, которые трудно было предусмотреть и предупредить.

В пятом случае тяжелый перитонит со смертельным исхо­дом наблюдался при раке печеночной кривизны, осложнив­шемся гнойным паранефритом с последующим образованием калового свища. Перитонит развился от тяжелого нагноения операционной раны после расширенной правосторонней гемикол-эктомии и иссечением брюшной стенки, удалением правой почки и образованием малой брюшной полости.

Больная Б., 36 лет (ист. болезни 1718 за 1959 г.). Поступила в клинику с диагнозом: острый холецистит. Ограниченный абсцесс брюшной полости. В клинике обнаружено, что в правом подреберье имеется болезненный ин­фильтрат размером 6Х10 см, который распространяется на правую пояснич­ную область, где определяется припухлость и краснота. Предварительный клинический диагноз: правосторонний гнойный паранефрит. На операции вскрытия гнойного паранефрита обнаружена раковая опухоль печеночной кривизны толстой кишки. Через 14 дней после этой операции образовался ка­ловый свищ. Через месяц после вскрытия гнойного паранефрита произведена радикальная операция—правосторонняя расширенная гемиколэктомия до средней трети поперечно-ободочной кишки с удалением правой почки, об­ширным иссечением брюшной стенки и созданием малой брюшной полости. Операция закончена наложением свища на подвздошную кишку. Введены тампоны в брюшную полость и забрюшинное пространство.

В послеоперационном периоде обширное нагноение раны и явления пери­тонита. Рана широко раскрыта на 6-е сутки. Явления перитонита периодиче­ски стихали, затем вновь обострялись. В связи с широким применением ан­тибиотиков развился кандидамикозный сепсис. На 38-е сутки после второй операции больная погибла от гнойного перитонита и кандидамикозного сеп­сиса.

При разборе приведенного наблюдения на первый взгляд покажется необоснованным проведение столь расширенного оперативного вмешательства. Однако данные аутопсии убеж­дают в обратном, так как метастазы рака отсутствовали. От­сутствие метастазов даже при значительном местном распро­странении рака диктовало необходимость проведения радикаль­ного оперативного вмешательства.

По-видимому, следовало у этой больной расчленить опера­цию на два этапа. В первый этап надо было выполнить двустороннее выключение с пересечением поперечно-ободочной и подвздошной кишок, ушив конец поперечно-ободочной кишки и наложив илеотрансверзоанастомоз, надлежало закрыть брюш­ную полость наглухо путем создания малой брюшной полости (см. рис. 90,91,92). Удаление выключенного отрезка кишечника с опухолью и иссечение брюшной стенки следовало бы произ­вести вторым этапом операции через 7—10 дней. Все манипуля­ции второго этапа выполнялись бы внебрюшинно и реальная угроза перитонита была бы устранена. Обращает на себя вни­мание и недостаточная обоснованность введения тампонов в брюшную полость. В настоящее время большинство хирургов отказались от тампонады брюшной полости после резекции по поводу рака толстой кишки. Мы придерживаемся строгой так­тики отказа от введения марлевых тампонов в брюшную по­лость, но широко пользуемся введением на 2—3 дня тонких резиновых или хлорвиниловых трубок для орошения брюшной полости антибиотиками (пенициллин, стрептомицин, колимицин).

Развитие смертельного перитонита у разбираемой больной мы ставим в зависимость от недостаточно обоснованного прове­дения одномоментного расширенного оперативного вмешатель­ства и применения марлевых тампонов для дренирования брюш­ной полости.

Таким образом, развитие смертельного перитонита у 3 из 6 разбираемых больных можно было предотвратить, так как оно связано с погрешностями в оперативной технике. В трех последних случаях смертельный перитонит связан с тяжестью заболевания, обширностью оперативного вмешательства, а воз­можно и с недостаточно обоснованным применением типа опе­ративного вмешательства.

У пяти других больных наблюдался ограниченный перитонит. После вскрытия абсцессов брюшной полости через операцион­ную рану или через дополнительный разрез брюшной стенки в трех случаях наступило выздоровление больных. Еще у двух больных наблюдался ограниченный перитонит в малом тазу. После опорожнения гнойника путем рассечения стенки прямой

кишки также наступило выздоровление.

Нагноение операционной раны является самым частым осложнением после радикальных оперативных вмеша­тельств по поводу рака толстой кишки. Нагноение операцион-

- ной раны было отмечено у 51 больного, нагноение операцион­ной раны в сочетании с перитонитом у 11 больных, флегмона брюшной стенки у двух больных. Всего воспалительный про­цесс в брюшной стенке как осложнение радикальных операций наблюдался у 64 (28,1%) радикально оперированных больных.

Воспалительные осложнения со стороны раны и брюшной полости наблюдались значительно чаще после радикальных операций при раке правой половины. Такая закономерность объ­ясняется более частым наличием воспалительных осложнений

-в опухолевом очаге, лимфатической системе и окружающих: тканях при раке правой половины по сравнению с раковыми опухолями левой половины толстой кишки.

к. Профилактикой воспалительных осложнений со стороны опе­рационной раны являются бережное обращение с тканями, тщательный гемостаз во время операции, широкое применение в Предоперационном периоде антибиотиков и введение их в брюшную полость., забрюшинное пространство и операционную рану во время операции. Хорошим профилактическим мероприятием против воспалительных осложнений является оставление на одни сутки резиновых полосок от перчатки в углах раны до апоневроза. Конечно, основным приемом профилактики воспа­лительных осложнений во всех случаях является выполнение резекции в наиболее асептических условиях, особенно при пере­сечении кишок и наложении анастомоза.

Тщательное наблюдение за состоянием операционной раны в послеоперационном периоде, своевременное снятие швов при подозрении на наличие воспалительного процесса в подкожной клетчатке в значительной мере предупреждают распростране­ние нагноения на глубокие слои брюшной стенки в области операционной раны.

В большинстве наших клинических наблюдений воспалитель­ный процесс ограничивался пределами подкожной клетчатки. Для ликвидации воспалительного процесса достаточно было снятия 2—3 швов и разведения краев кожной раны.

Помимо вышеописанных случаев распространенных воспали­тельных изменений в ране в сочетании с перитонитом, мы наб­людали у 4 больных тяжелые воспалительные процессы, ограни­ченные брюшной стенкой в зоне операционной раны. В двух случаях развилась флегмона брюшной стенки, потребовавшая раскрытия операционной раны на всем протяжении до апонев­роза и дополнительных разрезов для дренирования. В двух слу­чаях после разведения операционной раны образовались лига­турные свищи, которые потребовали повторного рассечения кожи и подкожной клетчатки и снятия нагноившихся швов с апоневроза.

Нагноительные процессы в операционной ране большей частью не влекут за собой серьезных последствий и легко уст­раняются. В отдаленные сроки после нагноительных процессов в операционной ране могут развиться послеоперационные грыжи, которые наблюдались у 3 наших больных.

Каловые свищи как осложнение после радикальных операций при раке толстой кишки наблюдались у 9 больных.

В одном случае (больной Г., 46 лет, ист. болезни 718 за 1955 г.) после правосторонней гемиколэктомии при раке восхо­дящей кишки наблюдался свищ культи поперечно-ободочной кишки через рану в поясничной области у места дренирования и забрюшинного расположения культи кишки. Свищ самостоя­тельно зажил, и больной поправился.

После резекции левой половины толстой кишки каловые свищи развились у 8 больных. Эти свищи образовались в 5 слу­чаях (после резекции сигмовидной кишки, левосторонней геми­колэктомии и левосторонней полной гемиколэктомии с восста­новлением кишечной непрерывности анастомозом конец в конец) при экстраперитонеальном расположении анастомоза и дрени­ровании забрюшинного пространства. Каловые свищи открыва­лись через рану в поясничной области и самостоятельно зажи­

вали в сроки до двух месяцев. В одном случае после внутри-брюшной резекции сигморектального отдела свищ открылся по ходу дренажа, введенного через рану таза между анальным отверстием и копчиком. Свищ самостоятельно зажил через один месяц. В двух случаях при трехмоментной резекции сигмовид­ной кишки по Цейдлеру — Шлофферу губовидные свищи, нало­женные у одного больного на поперечно-ободочную, а у другого на слепую кишки, рецидивировали после его оперативного за­крытия, но затем самостоятельно зажили.

Приведенные наблюдения показывают, что каловые свищи образовались вследствие недостаточности швов культи кишки и кишечного анастомоза. При внутрибрюшном расположении культи и анастомоза расхождение швов привело бы к развитию тяжелого перитонита с возможными роковыми последствиями. Уместно здесь подчеркнуть, что экстраперитонеальнос располо­жение анастомоза и культи кишки с дренированием забрюшин­ного пространства через дополнительный разрез в поясничной области предупреждает развитие перитонита и тяжелых нагнои­тельных процессов даже при несостоятельности кишечных швов. Возникшие у наших больных в послеоперационном периоде трубчатые кишечные свищи хорошо опорожнялись через контр­апертуру и самостоятельно зажили,

Из других ранних осложнений, непосредственно связанных с проведением радикального оперативного вмешательства при раке толстой кишки, следует отметить эвентрацию кишеч­ника вследствие расхождения операционной раны v 2 больных, свищ мочеточника в связи с его повреждением—у одного боль­ного, длительный парез мочевого пузыря—у двух больных и задержку самостоятельного мочеиспускания на протяжении до 10 дней—у 8 больных, стойкий парез бедренного нерва от по­вреждения его во время операции—у одной больной и непро­ходимость кишечника —у одного больного.

Эвентрация кишечника от расхождения операционной раны наблюдалась в обоих случаях при значительном истощении и хронической интоксикации больных.

У одного больного (больной Ф., 53 лет, ист. болезни № 2600 за 1949 г.) при токсико-аиемической клинической форме рака восходящей кишки на восьмые сутки после одномоментной правосторонней гемиколэктомии, произ­веденной через параректальный разрез, расхождение операционной раны с выпадением петель тонкой кишки под повязку произошло при резком подъ­еме в постели вскоре после снятия швов. Больной срочно взят в операцион­ную, кишки вправлены в брюшную полость, и рана брюшной стенки послой­но зашита шелковыми швами наглухо. В последующем послеоперационный период протекал без осложнений, и больной поправился. Уместно отметить, что рана брюшной стенки во время первой операции ушивалась кетгутовыми узловыми швами. Лишь на переднюю стенку влагалища прямой мышцы было наложено четыре подкрепляющих узловатых шелковых шва.

Во втором нашем случае (больная В., 40 лет, ист. болезни № 1691 за 1957 г.) эвентрация кишечника от расхождения операционной раны наблюдалась после резекции сигморектального отдела, выполненного через срединную лапаритомню. Расхождение раны произошло на 8-е сутки. После снятия кожных швав больная, сидя в постели, перегнулась через кран кровати к тумбочке н почурствовала сильную боль з ране. При осмотре в верхнем углу раны на уровне пупка обнаружено расхождение краев раны с выпаде­нием пряди большого сальника и петли тонкой кишки. Больная срочно взята в операционную. Под местной анестезией сальник и кишка вправлены в брюшную полость, а рана брюшной стенки на участке расхождения послой­но зашита узловыми шелковыми швами. После этой операции осложнении не было, рана зажила первичным натяжением. Зашивание раны брюшной стенки во время первой операции и у этой больной производилось кетгуто-выми швами.

Вывод напрашивается сам собой: для послойного зашива­ния раны брюшной стенки необходимо применять шелковые уз­ловые швы. В настоящее время в нашей клинике кетгут приме­няется для сшивания краев брюшины и сближения мышц. Края апоневроза соединяются только шелком или капроном.

Свищ мочеточника наблюдался один раз. У больного при прове­дении одномоментной расширенной гемиколэктомии по поводу рака слепой кишки с переходом на припаянную петлю тонкой кишки, по-видимому, был поврежден мочеточник (больной Д., 47 лет, ист. болезни № 2700 за 1952 г.). В первый день после операции повязка обильно промокла мочой. Из дренаж­ной резиновой трубки, введенной в забрюшинное пространство через рану поясничной области, на протяжении 18 дней выделялась яоча. Выделение мочи в первые дни достигало 400—500 мл, затем количество ее стало умень­шаться и к 18-му дню полностью прекратилось. Рана в поясничной области зажила через месяц после операции, и больной поправился.

Опасность повреждения мочеточника во время резекции тол­стой кишки, особенно сигморектального отдела,вполне реальна.

Обнаружив по ходу операции повреждения мочеточника, не­обходимо дефект его ушить кетгутовыми швами и обязательно дренировать забрюшинное пространство. При незамеченных по­вреждениях мочеточника во время операции опасность тяжелых осложнений очень велика. Наш больной выздоровел лишь по­тому, что забрюшинное пространство было дренировано. В про­тивном случае просмотренное повреждение мочеточника при­вело бы к мочевым затекам и развитию перитонита,

Длительный парез мочевого пузыря наблюдался у двух больных после брюшно-анальных комбинированных ре­зекций по Петрову—Холдину по поводу рака сигморектального отдела. Это осложнение связано с повреждением нервных спле­тений. Опасность длительных парезов мочевого пузыря заклю­чается во вторичном развитии воспалительного процесса в мо­чевом пузыре и почках. Профилактикой воспалительных про­цессов в мочевых путях является своевременное опорожнение мочевого пузыря с тщательным соблюдением асептики. Промы­вание мочевого пузыря антисептиками следует производить после каждой катетеризации. Назначение антибиотиков являет­ся также мерой профилактики осложнений. Функция мочевого пузыря, как это наблюдалось у наших больных, обычно восста­

навливается через 3—6 недель. Для лечения тяжелых вос­палительных осложнений, развившихся при длительном парезе мочевого пузыря, может потребоваться наложение надлобко­вого свища. Задержка самостоятельного мочеиспускания на срок до 10 дней наблюдалась еще у 8 больных и во всех случаях была связана с манипуляциями на мочевом пузыре во время операции. У всех этих больных нормальная функция мочевого пузыря полностью восстановилась.

Парез бедренного нерва. В связи с проведением рас­ширенной операции по поводу рака сигмовидной кишки с выве­дением одноствольного противоестественного заднего прохода по Гартману у одной больной был поврежден бедренный нерв, парез которого и последующая атрофия мышц левого бедра оказались необратимыми. Это неприятное осложнение может наблюдаться при иссечении мышц задней брюшной стенки в связи с проведением расширенных резекций, но это не должно останавливать хирурга, так как оперативное вмешательство предпринимается по жизненным показаниям.

После радикальных операций при раке толстой кишки среди грозных осложнений изредка развивается непроходимость кишечника. Трудность распознавания этого осложнения в послеоперационном периоде особенно велика (С. А. Холдин, 1967; А. Н. Рыжих и Ю. М. Милитарев, 1968). Реакция со сто­роны кишечника и брюшной стенки на большое оперативное вмешательство часто проявляется в первые дни после операции вздутием и парезом кишечника и напряжением мышц брюшной стенки. В отличие от реактивных изменений при непроходимости кишечника появляются схваткообразные боли в животе, при прослушивании живота обнаруживается звонкое урчание, а за­тем присоединяется рвота.

Непроходимость кишечника была отмечена у одного больного после пра­восторонней гемиколэктомии по поводу рака восходящей кишки. Причиной непроходимости (больной О., 54 лет, ист. болезни 1396 за 1953 г.) было скле­ивание раздавленного конца подвздошной кишки, вставленного в просвет по-перечно-ободочной кишки при инвагинационном концебоковом анастомозе. Ошибка заключалась в том, что во время операции не была проверена про­ходимость анастомоза и конец раздавленной подвздошной кишки остался не­расправленным. Непроходимость была устранена путем наложения свища на подвздошную кишку через небольшой срединный разрез брюшной стенки ни­же пупка. В последующем конец подвздошной кишки расправился, проходи­мость анастомоза восстановилась, а свищ подвздошной кишки самостоятельно зажил.

Следует принять за правило рекомендации С. А. Холдина (1955, 1967) о наложении разгрузочного свища на приводящий отрезок кишечника при подозрении на развитие кишечной не­проходимости после резекции толстой кишки вследствие сдавления инфильтратом межкишечного анастомоза. Эта тактика с из­вестной осторожностью применима для всех отделов толстой

кишки, а не только после операций на прямой кишке, как это рекомендует С. А. Холдип. Осторожность должна соблюдаться в том отношении, что после резекций толстой кишки наблю­даются не только расстройства проходимости анастомоза, но и другие причины кишечной непроходимости (спайки, инвагина-ция, заворот, тромбоз кровеносных сосудов и т. п.).

При подозрении на послеоперационную непроходимость ки­шечника необходимо предпринимать срединное чревосечение. Обнаружив причину непроходимости, нужно производить мини­мальное оперативное вмешательство.

Если обнаружена непроходимость анастомоза, следует огра­ничиться наложением свища на подвздошную кишку после пра­восторонней гемиколэктомии или наложением свища на слепую кишку после резекции левой половины толстой кишки. При дру­гих видах непроходимости применяются оперативные вмеша­тельства соответственно их причинам.

Из сопутствующих осложнений, которые наблюдаются после радикальных оперативных вмешательств при раке толстой киш­ки, относительно часто встречаются пневмонии и тромбофлебиты нижних конечностей.

Пневмония. Осложнения со стороны органов дыхания связаны с видом обезболивания, обширностью и длительностью оперативного вмешательства при тяжелом заболевании, каким является рак толстой кишки. Среди 228 радикально опериро­ванных по поводу рака толстой кишки пневмония отмечалась у 25 больных (10,9%). Два человека умерли от пневмонии, что составляет одну пятую к числу умерших или почти 1 % после­операционной летальности к числу всех радикально опериро­ванных больных.

Оба смертельных исхода от пневмонии относятся к периоду 1948—1952 гг., когда ограниченно применялись антибиотики и недостаточно были освоены современные виды обезболивания. За период с 1953 г. по настоящее время количество пневмоний резко снизилось, а летальных исходов не было.

Смертельный исход наблюдался в одном случае после правосторонней гемиколэктомии по поводу рака слепой кишки (больная С., 68 лет, ист. бо­лезни 157 за 1952 г.). Операция была выполнена у больной преклонного воз­раста, с общим ожирением и выраженным аортокардиосклерозом. В после­операционном периоде развилась очаговая двусторонняя пневмония. С треть­его дня сердечная недостаточность. На пятые сутки наступила смерть от пневмонии и сердечной недостаточности. На аутопсии обнаружена двусторон­няя крупноочаговая пневмония. Выраженный аортокардиосклероз. Метастазы в печени в виде мелких очагов. Таким образом, у этой больной по существу была выполнена паллиативная резекция при просмотренных во время опера­ции метастазах в печени. Надо признать недостаточную обоснованность по­казаний к радикальному оперативному вмешательству, учитывая значитель­ные расстройства сердечной деятельности и общее ожирение.

Второй смертельный исход от пневмонии Наблюдался после внутрибрюш-ной резекции сигморектального отдела (больной"Д., 45 лет, ист. болезни 332

за 1950 г.). Очаговая пневмония развилась сразу после операции. Состояние больного ухудшилось, и на 12-е сутки больной погиб. На аутопсии—крупно-очаговая, местами сливная, двусторонняя пневмония с множественными мел­кими абсцессами. Развитие тяжелой пневмонии у разбираемого больного свя­зано с аспирацией рвотных масс во время операции. У больного применялся обычный масочный наркоз. Досадное осложнение могло быть предупреждено применением эпдотрахеального ингаляционного наркоза, при котором прак­тически исключается аспирация рвотных масс.

У остальных 23 человек лечебные мероприятия при пневмо­нии оказались эффективными, и больные поправились.

Тромбофлебит нижних конечностей после радикальных операций по поводу рака толстой кишки наблюдался у девяти больных. Развитие этого осложнения связано с застойными яв­лениями у тяжелых и ослабленных больных, а также с перели­ваниями крови, кровезаменителей и растворов глюкозы в вены голени. Во всех девяти случаях применение консервативных ме­роприятий—покой, приподнятое положение конечностей в соче­тании с физиотерапевтическими процедурами—дали желаемый результат, и больные поправились.

К. поздним осложнениям после радикальных операций при раке толстой кишки следует отнести имплантационные рецидивы рака в операционный рубец, местные рецидивы рака в остаю­щихся отрезках толстого кишечника, бурное распространение рака с множественными метастазами. К поздним осложнениям относятся послеоперационные грыжи, сужение анастомоза и заднепроходного отверстия, а также некоторые функциональные нарушения в виде расстройства моторной и эвакуаторной функ­ции кишечника, проявляющегося поносами, запорами и взду­тиями кишечника.

Имплантационный рецидив рака в операционном рубце мы наблюдали у одной больной после правосторонней расширенной гемиколэктомии с иссечением брюшной стенки и созданием малой брюшной полости при раке слепой кишки с прорастанием брюшной стенки и наличием калового свища.

Больная Б., 34 лет (история болезни 868 за 1953 г.). Клинический диаг­ноз: рак слепой кишки с прорастанием в переднюю брюшную стенку и обра­зованием калового свища. Произведена одномоментная расширенная право­сторонняя гемиколэктомия с обширным иссечением брюшной стенки и созда­нием малой брюшной полости. Отрезки поперечно-ободочной и подвздошной кишок соединены инвагинационным концебоковым анастомозом. Иссечение брюшной стенки производилось обычным способом без применения электро­ножа. Забрюшинное пространство широко дренировалось марлевыми тампо­нами. Операционная рана зажила полностью через два месяца после опера­ции. Через 4 месяца появилось небольшое уплотнение в рубце, которое изъ-язвилось. Язва начала быстро увеличиваться с избыточными разрастаниями в виде цветной капусты. Больная обратилась в областной онкологический диспансер, где ей была проведена лучевая терапия (5000 р), которая однако была неэффективной. Через два месяца после появления рецидива обрати­лась в клинику. Биопсия подтвердила рецидив адепокарциномы в операцион­ном рубце. Больной произведена электроэксцизия рецидива в пределах здо­ровых тканей. Важно отметить, что рецидив располагался поверхностно в пределах кожного рубца. Подлежащие мышцы оказались без изменений. После иссечения имплантационного рецидива рака наступило стойкое выздо­ровление, и больная живет вот уже пятнадцатый год.

Приведенное наблюдение представляет исключительно боль­шой интерес с точки зрения благоприятного течения и стойкого выздоровления при весьма распространенном раке слепой киш­ки. Значительное местное распространение рака слепой кишки на брюшную стенку с образованием калового свища, наличие

метастазов в регионарных лимфатических узлах и обнаружение комплексов опухолевых клеток в венах операционного препа­рата говорили за далеко зашедший раковый процесс. Появле­ние имплантационного рецидива в операционном рубце подтвер­ждало выраженную склонность рака к распространению. Стой­кие, хорошие отдаленные результаты подтверждают целесооб­разность проведения расширенных радикальных операций и повторного оперативного лечения при появлении местных реци­дивов рака толстой кишки.

Местный рецидив рака в остающихся отрезках тол­стой кишки наблюдался в одном случае (больной Р., 43 лет, ист. болезни 307 за 1959 г.) после клиновидной резекции стенки сигмовидной кишки по поводу полипа, который при гистологи­

ческом исследовании оказался малигнизированным. Местный рецидив рака сигмовидной кишки выявлен через 4 месяца после первой операции. В связи с этим больному произведена повтор­ная операция—левосторонняя гемиколэктомия с благоприят­ным исходом. При разборе этого больного следует подчеркнуть два обстоятельства: во-первых, при малигнизированных поли­пах ограниченное иссечение стенки кишки вместе с полипом является недостаточно радикальной мерой; во-вторых, после та­кого ограниченного иссечения необходимо вести системати­ческое наблюдение за больным, чтобы своевременно распознать появление рецидива. При появлении рецидива нужно проводить повторные оперативные вмешательства с соблюдением принци­пов радикальности, установленных для лечения рака толстой кишки.

Возможно, что после иссечения полипов, которые при гисто­логическом исследовании оказываются малигнизированными, следует проводить повторное более радикальное оперативное вмешательство, не дожидаясь появления рецидива рака.

Остальные поздние осложнения, которые наблюдались у на­ших больных после радикальных оперативных вмешательств при раке толстой кишки, будут рассмотрены в свете отдаленных результатов, излагаемых в специальной главе.

Заканчивая раздел о непосредственных результатах ради­кальных оперативных вмешательств по поводу рака толстой кишки, нельзя еще раз не подчеркнуть, что лучшие результаты наблюдаются при хирургическом лечении ранних стадий рака. Успехи в распознавании начальных фаз рака в значительной степени решали бы проблему лечения этого тяжелого заболе­вания.

Непосредственные результаты осложненных и неосложнен­ных клинических форм рака толстой кишки различны. В слу­чаях неосложненного рака независимо от локализации опухоли наилучшие результаты достигаются одномоментной резекцией. В случаях осложненного течения рака, особенно при непроходи­мости кишечника, показаны двух- и трехмоментные резекции предпочтительно с наружным отведением кишечного содержи­мого.

Осложнения после радикальных оперативных вмешательств зависят от предоперационной подготовки больного, правиль­ного выбора типа оперативного вмешательства и тщательности его выполнения, рационального ведения больного во время опе­рации и в послеоперационном периоде.

Анализ причин послеоперационной летальности показывает, что воспалительный процесс в брюшной полости, в частности перитонит, является главной причиной смертельных исходов. Снижение послеоперационной летальности от воспалительных осложнений со стороны брюшной полости и операционной раны может быть достигнуто тщательной предоперационной подго­товкой, соблюдением принципов асептики, усовершенствова­ниями техники резекции кишок, широким применением антибио­тиков и правильным ведением больных в послеоперационном периоде. Снижение послеоперационной летальности от пневмо­ний достигается усовершенствованием методов наркоза и ра­циональным ведением больных после операции. Профилактика сердечно-сосудистых расстройств должна предусматривать тща­тельную предоперационную подготовку при всякой патологии сердечно-сосудистой системы. При наличии тромбофлебитов це­лесообразно назначение антикоагулянтов, а если тромбоз прог­рессирует, возможно, следует прибегать к перевязке большой подкожной вены бедра (Colcock, 1964).

Другие осложнения после радикального оперативного лече­ния рака толстой кишки наблюдаются значительно реже и бо­льшей частью определяются состоянием больного и сопутствую­щими заболеваниями, а также особенностями выполнения опе­ративного вмешательства. Пути снижения осложнений нужно искать в сопоставлении индивидуальных особенностей больного с клиническим течением заболевания и характером оператив­ного вмешательства.

Значительное снижение послеоперационной летальности за последние пятнадцать лет показывает, что хирургия рака тол­стой кишки развивается в правильном направлении. Непосред­ственные результаты радикальных оперативных вмешательств у наших больных подтверждают это положение с достаточной убедительностью. Проведенный анализ послеоперационной ле­тальности, по данным наших клиник, дает основание наметить реальные перспективы к дальнейшему снижению смертности после радикального оперативного лечения рака толстой кишки.

Дата добавления: 2015-07-11