Тактика хирурга при остром гастродуоденальном кровотечении.

При острый гастродуоденальных кровотечениях следует выделять 2 основных периода: I – острой геморрагии, II – постгеморрагический.

I период – условно первые сутки, когда еще не произошло глубоких изменений гомеостаза и организм еще в состоянии максимально мобилизовать свои защитные силы и резервные возможности.

II период – постгеморрагический в зависимости от глубины патофизиологических изменений подразделяется на 4 фазы.

Первая фаза, длящаяся до 2-3 суток после остановившегося кровотечения, условно благоприятна для оперативного пособия, состоит из гиповолемического и гидремического периодов. Инфузия крови и гемокомпонентов больным в этой фазе в сочетании с дезагрегантами предотвращает развитие дальнейших нарушений геморегуляции в организме. В этой фазе возможно выполнение радикальной операции с большой вероятностью отсутствия послеоперационных осложнений при технически правильно выполненной операции.

Вторая фаза наступает на 3-4 сутки после кровотечения и сопровождается нарастанием морфофункциональных изменений тканей на фоне постгеморрагической гипоксии. Вследствие нарушения трофики тканей и репаративных процессов операции, выполнение в этой фазе, чаще сопровождаются послеоперационными осложнениями.

Наиболее неблагоприятной для оперативного вмешательства является третья фаза, соответствующая 6-21 суткам постгеморрагического периода. В этой фазе в макроорганизме наблюдается угнетение гемопоэза и дальнейшее развитие морфофункциональных нарушений тканей. Вследствие чего развивается выраженные нарушения репаративных процессов. Операции, выполненные в этой фазе, наиболее часто осложняются развитием несостоятельности швов и анастомозов.

4-я фаза постгеморрагического периода наступает на 21-24 сутки и характеризуется восстановлением гемопоза, трофики тканей и процессов репарации. Операции в этой фазе сопровождаются минимальными количеством осложнений.

В период острой геморрагии в тактическом и практическом плане важно разделение на основании данных эндоскопии гастродуоденальных кровотечений на 3 группы: I – продолжающееся; 2 – остановившееся с нестабильным гемостазом; 3 – остановившееся кровотечение со стабильным гемостазом.

При продолжающемся гастродуоденальном кровотечении тактика хирурга в настоящее время четко разработана – при желудочной язве – резекция желудка, при дуоденальной – ваготомия с иссечением язвы. В группе крайне тяжелых больных возможно выполнение паллиативной операции – иссечение язвы с целью гемостаза. Прошивание кровоточащего сосуда в язве, сопровождающееся большим числом рецидивов, следует применять лишь по строгим показаниям.

При остановившемся кровотечении необходим рациональный подход к определению экстренной операции, основанный на данных эндоскопического исследования: при рыхлом тромбе в язве, т.е. при нестабильном гемостазе, независимо от размеров язвы показано выполнение экстренной операции после кратковременной предоперационной подготовки.

При остановившемся кровотечении со стабильным гемостазом следует учитывать размеры язвенного кратера и вид язвы – при острых и хронических язвах небольших размеров рецидив кровотечения на фоне интенсивной патогенетической и симптоматической терапии маловероятен и таким больным показано оперативное лечение в отсроченном порядке, через 3-4 недели после кровотечения, т.е. в 4 фазе постгеморрагического периода. Если же имеется хроническая язва диаметром 1 см и более, то вероятность повторного кровотечения велика, и больным показана операция в срочном порядке после проведения полноценной предоперационной подготовки в первые 2-3 суток после кровотечения, т.е. в I фазе постгеморрагического периода.

Мы провели анализ исходов лечения 1202 больных с острым гастродуоденальным кровотечением, находившихся в клинике в 1981-1992 г.г. применение разработанного алгоритма тактики с учетом фазности течения геморрагического и постгеморрагического периодов у пациентов с острым гастродуоденальным кровотечением привело к росту хирургической активности с 41% в 1981 до 53,3% в 1991 и 64% в 1992 году, уменьшению послеоперационных осложнений с 18% в 1981г. до 9,6% - в 1992 и летальности – с 20,8% до 8,3%.

Дата добавления: 2015-07-11