Тема 2. Дифференциальная диагностика и лечение гемобластозов

Государственное образовательное учреждение высшего

Профессионального образования

Ставропольская государственная медицинская академия

Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Утверждаю

зав. кафедрой

внутренних болезней №1

с курсом поликлинической

терапии А.В. Ягода

«___» _____________ 200__

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

к практическому занятию для студентов

5 курса специальности «лечебное дело»

по учебной дисциплине «внутренние болезни»

ТЕМА № 2. Дифференциальная диагностика и лечение гемобластозов

ЗАНЯТИЕ №1. Клиника, диагностика и лечение острых лейкозов и агранулоцитозов

Обсуждена на заседании

кафедры внутренних болезней №1

с курсом поликлинической терапии

«___» _____________ 200__

Протокол №___

Методическая разработка составлена

Алёхиной И.Ю.

г. Ставрополь, 200__

Тема 2. Дифференциальная диагностика и лечение гемобластозов

Занятие 1. Клиника, диагностика и лечение острых лейкозов

Учебные вопросы занятия:

· Этиология, патогенез и классификация острых лейкозов.

· Клиника, диагностика острых лейкозов. Дифференциальный диагноз.

· Лечение острых лейкозов. Течение и прогноз.

Вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) студентов:

· Современные подходы к лечению острого промиелоцитарного лейкоза.

· Диспансеризация и реабилитация больных острым лейкозом.

Вопросы для самостоятельного изучения студентами:

· Предлейкоз.

· Острый эритробластный лейкоз (острый эритромиелоз, болезнь Ди Гульельмо).

· Внекостномозговые поражения при острых лейкозах.

· Острый малопроцентный лейкоз.

· Вспомогательная терапия. Применение ростовых гемопоэтических факторов.

· Миелопролиферативные опухоли.

Перечень изучаемых заболеваний и состояний:

· Острый нелимфобластный лейкоз: принципы диагностики, классификация, иммунофенотипирование, клиническая картина, прогностичекие критерии, этапы и общие принципы лечения, критерии оценки терапии, программы химиотерапии.

· Острый миелобластный лейкоз: принципы диагностики, классификация, иммунофенотипирование, клиническая картина, прогностичекие критерии, этапы и общие принципы лечения, критерии оценки терапии, программы химиотерапии.

Место проведения занятия: клиническая база кафедры внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии – гематологическое отделение СККОД

Материально-лабораторное обеспечение:

· учебные таблицы;

· примеры общих анализов крови, характерных для острого нелимфобластного лейкоза;

· примеры общих анализов крови, характерных для острого лимфобластного лейкоза;

· примеры миелограмм, характерных для острого нелимфобластного лейкоза и острого лимфобластного лейкоза;

· примеры результатов трепанобиопсии подвздошной кости, характерных для острого лимфобластного лейкоза и острого нелимфобластного лейкоза;

· наборы ситуационных задач.

Учебные и воспитательные цели:

А) общая цель – студенту необходимо овладеть алгоритмом дифференциальной диагностики гемобластозов, изучить дифференциально-диагностические признаки нозологических единиц, научиться применять полученные знания в своей будущей профессии.

Б) частные цели – в результате изучения учебных вопросов занятия студент должен

ЗНАТЬ:

· общие принципы диагностики острых лейкозов;

· общие принципы классификации острых лейкозов;

· клиническую картину при остром лейкозе;

· гематологическую характеристику острого лейкоза;

· причины развития, патогенез, основные клинические синдромы, диагностические критерии, критерии оценки эффективности терапии, принципы лечения острых лейкозов;

· профилактика и лечение нейролейкемии у больных острыми нелимфобластными лейкозами.

УМЕТЬ:

· Диагностировать заболевания острый лимфобластный лейкоз и острый миелобластный лейкоз, основываясь на гистологических, цитологических, клинических, гематологических и биохимических критериях.

· Сформулировать развернутый клинический диагноз острого лимфобластного лейкоза и острого миелобластного лейкоза, с учетом причин и развившихся осложнений.

· Составить план обследования конкретного больного при заболеваниях, изучаемых на данном занятии.

· Составить план лечения конкретного больного при изучаемой патологии.

ВЛАДЕТЬ:

· способностями, грамотно опросить и осмотреть больного с острым лейкозом;

· навыками правильно перкутировать и пальпировать селезенку и печень;

· выявлением объективных признаков дифференцируемых заболеваний;

· интерпретацией лабораторных данных общего анализа крови и миелограммы изучаемых гемобластозов;

· навыками формулировать развернутый клинический диагноз.

ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:

· способностью и готовностью к осуществлению первичной и вторичной профилактики изучаемых гемобластозов;

· способностью и готовностью устанавливать отклонения в здоровье больного с гемобластозами с учетом законов течения патологии по системам, областям и организму в целом, используя знания фундаментальных и клинических дисциплин;

· способностью соблюдать требования врачебной этики и деонтологии при общении с пациентами, а также их родственниками и близкими;

· способностью и готовностью проводить квалифицированный диагностический поиск для выявления острых лейкозов на ранних стадиях, типичных, а также малосимптомных и атипичных проявлений болезни, используя клинические, лабораторные и инструментальные методы в адекватном объеме;

· способностью и готовностью правильно формулировать установленный диагноз с учетом МКБ-10, с проведением дополнительного обследования и назначения адекватного лечения;

· способностью и готовностью оценить необходимость выбора амбулаторного или стационарного режима лечения, решать вопросы экспертизы трудоспособности; оформлять первичную и текущую документацию, оценить эффективность диспансерного наблюдения.

· способностью и готовностью оценивать возможности применения лекарственных средств для лечения и профилактики гемобластозов; анализировать действие лекарственных средств по совокупности их фармакологических свойств, возможных токсических эффектах лекарственных средств;

· способностью и готовностью интерпретировать результаты современных диагностических технологий, понимать стратегию нового поколения лечебных и диагностических препаратов;

· способностью и готовностью выполнять основные диагностические и лечебные мероприятия, а также осуществлять оптимальный выбор лекарственной терапии для оказания первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях, осложняющих течение острых лейкозов;

· способностью и готовностью к анализу показателей деятельности ЛПУ различных типов с целью оптимизации их функционирования, к использованию современных организационных технологий диагностики, лечения, реабилитации, профилактики при оказании медицинских услуг в основных типах лечебно-профилактических учреждений;

· способностью и готовностью к ведению учетно-отчетной медицинской документации;

· способностью к самостоятельной аналитической работе с различными источниками информации, готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения профессиональных ошибок.

ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ:

· о технике выполнения стернальной пункции;

· о сущности пересадки донорского костного мозга;

· о технике выполнения трепанобиопсии подвздошной кости;

· о современной схеме иммунохимического анализа.

Интегративные связи (элементы единой программы непрерывного обучения):

· нормальная анатомия: клеточные основы кроветворения

· нормальная физиология: регуляция кроветворения в норме;

· патологическая физиология: культуры гемопоэтических клеток при некоторых нарушениях гемопоэза;

· пропедевтика внутренних болезней: методы исследования в гематологии;

· факультетская терапия: анемии хронических заболеваний.

Рекомендуемая литература:

основная:

1. Внутренние болезни: учебник / Под ред. С.И. Рябова, В.А. Алмазова, Е.В. Шляхтова. – СПб., 2001. [110 экз]

2. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2004. [99 экз]

3. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2006. [64 экз]

4. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. А.И. Мартынова, Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева. – 1-е изд. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2001. [54 экз]

5. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2005. [34 экз]

6. Внутренние болезни: учебник / Под ред. В.И. Маколкина, С.И. Овчаренко. – 5-е изд. – М: Медицина, 2005. [30 экз]

дополнительная:

1. Кузник, Б.И. Общая гематология: гематология детского возраста: учеб. пособие / Б.И. Кузник, О.Г. Максимова. – Ростов н/Д: Феникс, 2007. [100 экз]

2. 2000 болезней от А до Я / Под ред. И.Н. Денисова, Ю.Л. Шевченко. – М., 2003. [79 экз]

3. Померанцев, В.П. Руководство по диагностике и лечению внутренних болезней / В. П. Померанцев. – М., 2001. [27 экз]

4. Мухин, Н.А. Избранные лекции по внутренним болезням / Н.А. Мухин. – М., 2006. [20 экз]

Методические рекомендации по выполнению программы занятия:

· ознакомьтесь с учебными (общей и частными) целями и учебными вопросами занятия;

· восстановите приобретенные знания базовых дисциплин в рамках интегративных связей по изучаемой теме занятия;

· проработайте рекомендуемую литературу по теме занятия и при необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1);

· проанализируйте проделанную работу, ответив на вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) и самостоятельного изучения;

· выполните тестовые задания (приложение 2) и решите ситуационные задачи (приложение 3).

Приложение 1. Аннотация (современное состояние вопроса):

ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ

Под термином "острые лейкозы" понимают группу клональных заболеваний, первично возникающих в костном мозге в результате мутации стволовой клетки крови. Следствием мутации является потеря потомками мутировавшей клетки способности к дифференцировке до зрелых клеток крови. Группу острых лейкозов объединяет общий морфологический признак: субстрат опухоли представлен незрелыми молодыми клетками – бластами. Классификация острых лейкозов основана на признаках принадлежности опухолевых клеток к тому или иному ростку гемопоэза. Принадлежность опухолевых клеток может быть определена цитохимическим методом на основании выявления в цитоплазме этих клеток специфических включений (например гликогена в клетках лимфоидного ростка гемопоэза, миелопероксидазы в клетках миелоидного ростка гемопоэза). Кроме того, для определения гистогенеза опухолевых клеток используется иммунологический метод (иммунофенотипирование), выявляющий на цитоплазматической мембране клетки антигены (кластеры дифференцировки – CD), указывающие на происхождение клетки и степень ее зрелости. На сегодняшний день для практических и научно-исследовательских целей используется Франко-Америко-Британская (FAB) классификация острых лейкозов. Классификация подразделяет все острые лейкозы на две главные подгруппы – острые нелимфобластные лейкозы (составляют около 70% всех острых лейкозов) и острые лимфобластные лейкозы (составляют 30% всех острых лейкозов). Для разграничения различных вариантов острых лейкозов (ОЛ) FAB классификация использует ряд цитологических критериев аспирата костного мозга и мазка периферической крови, а также цитохимические тесты. Первым шагом FAB классификации является разграничение ОЛ и миелодиспластического синдрома, а также выделение острого эритробластного лейкоза (для его обозначения FAB классификация использует символ – М6). Далее на основании цитологических и цитохимических критериев FAB классификация выделяет следующие варианты ОНеЛЛ (по Bennett J.M. et al., 1985).

Острый миелобластный лейкоз (М1) Аспират костного мозга: бластные клетки составляют не менее 90%; созревающие гранулоциты (под этим термином FAB-классификация понимает все гранулоцитарные клетки от промиелоцитов до сегментоядерных) составляют менее 10%.

Острый миелобластный лейкоз с частичным созреванием (М2) Аспират костного мозга: бластные клетки составляют не менее 30%, но менее 90%; клетки моноцитарного ростка кроветворения составляют менее 20%; созревающие гранулоциты составляют не менее 10%.

Острый промиелоцитарный лейкоз (М3) Этот вариант ОНеЛЛ устанавливают на основании типичного морфологического субстрата (характерного вида промиелоциты в аспирате костного мозга) без использования каких-либо дополнительных тестов.

Острый миеломонобластный лейкоз (М4) 1. Аспират костного мозга: клетки миелоидного ростка кроветворения составляют не менее 30%, но менее 80%. 2. Периферическая кровь: клетки моноцитарного ростка кроветворения составляют не менее 5.0 х 10⁹/л. Если 1 и 2 условия выполнены, то устанавливают диагноз – М4 вариант ОНеЛЛ. Если 1 условие выполнено, а 2 не выполнено, то оценивают результаты цитохимической окраски бластных клеток на альфа-нафтилэстеразу. Если определяется не менее 20% бластов, дающих положительную окраску на альфа-нафтилэстеразу, то устанавливают диагноз – М4 вариант ОНеЛЛ. Если определяется менее 20% бластов, дающих положительную окраску на альфа-нафтилэстеразу, то устанавливают диагноз – М2 вариант ОНеЛЛ. Если аспират костного мозга соответствует описанию при М2 варианте ОНеЛЛ, а 2 условие выполнено, то оценивают результаты цитохимической окраски бластных клеток на альфа-нафтилэстеразу. Если определяется не менее 20% бластов, дающих положительную окраску на альфа-нафтилэстеразу, то устанавливают диагноз – М4 вариант ОНеЛЛ. Если определяется менее 20% бластов, дающих положительную реакцию на альфа-нафтилэстеразу, то устанавливают диагноз – М2 вариант ОНеЛЛ. Если в аспирате костного мозга присутствует не менее 5% эозинофилов, то устанавливают диагноз М4э вариант ОНеЛЛ (острый миеломонобластный лейкоз с эозинофилией).

Острый монобластный лейкоз (М5) Аспират костного мозга: клетки моноцитарного ряда гемопоэза составляют не менее 80%. Если монобласты составляют более 80% от всех клеток моноцитарного ростка кроветворения, то устанавливают диагноз – М5а вариант ОНеЛЛ (острый монобластный лейкоз без созревания). Если монобласты составляют менее 80% от всех клеток моноцитарного ростка кроветворения, то устанавливают диагноз – М5b вариант ОНеЛЛ (острый монобластный лейкоз с созреванием). В дополнениях к рассмотренной редакции FAB классификации выделяют еще два варианта ОНеЛЛ.

Острый мегакариобластный лейкоз (М7) – диагноз устанавливают на основании данных электронно-микроскопического исследования бластных клеток или на основании данных иммунофенотипирования.

Острый ранний миелобластный лейкоз (М0) – диагноз устанавливают на основании отрицательных результатов всех цитохимических окрасок бластных клеток или на основании данных иммунофенотипирования.

В настоящее время используются иммунофенотипическая классификация ОЛЛ, которая выделяет три основное группы:

• Т-клеточный острый лимфобластный лейкоз (опухолевые клетки несут на своей поверхности антигенные маркеры принадлежности к Т-ряду лимфопоэза);
• В-клеточный острый лимфобластный лейкоз (опухолевые клетки несут на своей поверхности антигенные маркеры принадлежности к В-ряду лимфопоэза);
• общий острый лимфобластный лейкоз (опухолевые клетки при этом варианте лейкоза несут на своей поверхности антиген, специфичный для лимфоидных предшественников – общий антиген острого лимфобластного лейкоза).

Эпидемиология. Ежегодно регистрируется 35 новых случаев острых лейкозов на 1 млн. населения. Структура встречаемости острых лейкозов в значительной степени зависит от возраста. Так в возрастной группе до 15 лет соотношение ОЛЛ: ОНеЛЛ составляет 4: 1, в возрастной группе от 15 до 35 лет – 1: 1.5, а в возрастной группе старше 35 лет – 1: 8. Мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой.

Этиология. Для острых лейкозов, как и для большинства других опухолевых заболеваний, невозможно выделить специфический этиологический фактор.

Патогенез. В основе патогенеза острых лейкозов лежит мутация стволовой клетки крови, что влечет за собой практически полную потерю потомками мутировавшей клетки способности к созреванию.

Патоморфология костного мозга. В гистологическом препарате костного мозга при острых лейкозах определяется значительное увеличение количества бластных клеток, которые часто заполняют весь препарат.

Терапия острого миелобластного лейкоза (ОМЛ)

В настоящее время основным методом лечения острых лейкозов является полихимиотерапия, которая включает несколько этапов. I — индукция (достижение) ремиссии, направленная на уничтожение или значительное уменьшение объема опухолевого клона и нормализацию кроветворения. II — консолидация ремиссии, целью которой является уничтожение оставшихся (резидуальных) лейкемических клеток. III этапом является поддерживающая терапия, преследующая те же цели, что и консолидация, однако потенциально воздействующая на опухолевые клетки, пережившие предыдущие этапы лечения. Большинство исследователей считают, что необходимость в поддерживающем лечении зависит от характера терапии, проводимой на этапах индукции и консолидации ремиссии. В том случае, если лечение было интенсифицировано на этапе консолидации ремиссии, проведение поддерживающей терапии может быть необязательным. На сегодняшний день в целом ряде исследований в качестве альтернативы поддерживающей терапии используется трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ГСК). Современные программы лечения ОМЛ включают в себя на этапе индукции ремиссии базисную антрациклин-цитарабиновую комбинацию (схема «7+3»). В ряде протоколов этот лечебный этап модифицируют за счет добавления других химиопрепаратов (этопозид, тиогуанин), замены рубомицина другими антрациклиновыми препаратами и их аналогами (идарубицин или митоксантрон), эскалации доз цитарабина, использования комбинации цитарабина с другими химиопрепаратами (флударабин, топотекан). В течение последних 20 лет характер постремиссионной терапии претерпел значительные изменения. В настоящее время в большинстве лечебных протоколов преимущественно у больных моложе 60—65 лет проводится интенсификация лечения путем эскалации доз цитарабина, что позволяет увеличить безрецидивную выживаемость, уменьшить общую продолжительность химиотерапии, а также отказаться от проведения длительной (на протяжении 2 лет) поддерживающей терапии низкими или стандартными дозами цитостатиков. Перечисленные лечебные подходы в целом позволяют получить ремиссии более чем у 70% больных, а также увеличить 5-летнюю безрецидивную выживаемость до 45—50%. При отдельных прогностически благоприятных вариантах ОМЛ, в частности с цитогенетическими аномалиями inv16, t(8;21), при проведении интенсивной консолидационной терапии высокими дозами цитарабина частота полных ремиссий и 5-летняя общая выживаемость достигли 91 и 65% соответственно. Важной составляющей современной терапии ОМЛ является трансплантация ГСК. Источником ГСК служит костный мозг или периферическая кровь. При ОМЛ, как и при других гемобластозах, применяют аллогенную трансплантацию ГСК от родственного или неродственного донора и аутологичную трансплантацию (трансплантация собственных ГСК при отсутствии поражения костного мозга, т.е. в периоде ремиссии). Кроме того, проводятся аллогенная трансплантация ГСК пуповинной крови и трансплантация костного мозга или ГСК из периферической крови от гомозиготного близнеца (сингенная трансплантация), однако два последних метода используются крайне редко. Аллогенная трансплантация, как и химиотерапия, преследует цель уничтожения опухолевых клеток. Нужно подчеркнуть, что указанный метод лечения является этапом терапии ОМЛ и не может рассматриваться как замена химиотерапии.

Терапия острого лимфобластного лейкоза

Достижения в лечении ОЛЛ у детей до настоящего времени используются в разработке протоколов терапии у взрослых больных. Применение этих программ лечения позволило излечивать значительную часть взрослых больных ОЛЛ, хотя, к сожалению, и не привело к столь обнадеживающим результатам, наблюдающимся у детей. Это объясняется биологическими различиями заболевания у взрослых и детей. У взрослых пациентов с большей частотой выявляются прогностически неблагоприятные аномалии кариотипа — транслокации t(9;22), t(4;11), регистрируется более высокое число случаев лейкоцитоза в дебюте заболевания. Также существуют различия в метаболизме метотрексата: отмечается снижение аккумуляции в лейкемических клетках его активного метаболита. Очевидны различия в переносимости полихимиотерапии. Более высокая частота развития токсических эффектов вынуждает проводить терапию с редукцией доз препаратов и удлинением межкурсовых интервалов, что приводит к уменьшению ее эффективности. При использовании современных программ терапии полная ремиссия достигается у 70—90% больных, но лишь 30—40% из них переживают 5-летний рубеж без рецидивов. В 70—80-х годах при лечении ОЛЛ использовались унифицированные (единые для всех вариантов заболевания) программы терапии. Анализ результатов этих исследований позволил выделить целый ряд признаков, имеющих прогностическое значение, что в дальнейшем послужило основой для создания дифференцированных программ терапии ОЛЛ. В настоящее время общепризнанными факторами прогноза при ОЛЛ считают возраст больных (моложе и старше 35 лет), наличие таких неблагоприятных хромосомных аномалий, как транслокации t(9;22) или филадельфийская хромосома (Ph + ОЛЛ), t(4;11), гиперлейкоцитоз в дебюте заболевания (количество лейкоцитов более 30 * 109/л при В-линейных формах ОЛЛ, более 100 * 109/л при Т-линейных ОЛЛ), иммунофенотипические особенности опухолевых клеток, время достижения полной ремиссии (менее или более 2—4 нед), а также число резидуальных лейкемических клеток на разных этапах терапии. Важное прогностическое значение имеет число факторов неблагоприятного прогноза в дебюте заболевания. По данным D. Hoelzer и соавт. (1988), при отсутствии факторов неблагоприятного прогноза (возраст старше 35 лет, лейкоцитоз, длительное время достижения постоянной ремиссии и неблагоприятный иммунофенотип ОЛЛ) шанс пережить 5-летний рубеж без рецидива имеют около 61% больных, при выявлении 2 факторов — лишь 25%. В то же время никто из пациентов не дожил до указанного срока при выявлении 3 и более прогностически неблагоприятных факторов. Хорошо известно, что иммунофенотип лейкемических клеток определяет особенности клинической картины, прогноз заболевания и эффективность терапии. Среди иммунологических вариантов ОЛЛ к прогностически неблагоприятным относят про-В-ОЛЛ, при котором с высокой частотой определяется t(4;1 1), а также некоторые варианты Т-ОЛЛ. Безусловно, прогностическая значимость тех или иных признаков может рассматриваться только в рамках определенных лечебных программ. Так, применяемые при зрелоклеточных формах В-ОЛЛ стандартные по интенсивности программы терапии характеризовались крайне неудовлетворительными результатами. Полной ремиссии удавалось достичь в среднем у 35% больных, при этом 3-летний рубеж без рецидива переживали не более 33% из них. Применение агрессивной непродолжительной (около 6 мес) блоковой терапии, включающей высокие дозы метотрексата, цитарабина, а также целого ряда других базисных для ОЛЛ препаратов (циклофосфан, антрациклины, винкристин, высокие дозы глюкокортикостероидов и др.), позволило значительно увеличить эффективность терапии этого варианта ОЛЛ. По данным ряда исследовательских групп, в настоящее время полная ремиссия в среднем достигается у 74% больных, 5-летняя безрецидивная выживаемость — у 55%.В большинстве современных программ терапии ОЛЛ, так же как и при ОМЛ, используются лечебные подходы разной интенсивности, зависящие главным образом от принадлежности больного к группе высокого или низкого риска, выделяемой с учетом факторов неблагоприятного прогноза. Таким образом, при ОЛЛ проводится дифференцированная терапия в зависимости от определенного варианта заболевания. Основными принципами терапии ОЛЛ являются ее многокомпонентность с использованием цитостатиков с различными механизмами действия, глюкокортикостероидов, включение этапов индукции, интенсивной консолидации ремиссии, поддерживающей терапии, обязательной профилактики нейролейкемии. Как правило, при всех вариантах ОЛЛ, за исключением зрелоклеточного В-ОЛЛ, этап индукции ремиссии построен по единому принципу. Он включает 2 фазы продолжительностью по 4 нед с использованием таких противоопухолевых препаратов, как винкристин, преднизолон, аспарагиназа, рубомицин, цитарабин, 6-меркаптопурин. В различных группах риска этап индукции может различаться. При некоторых вариантах ОЛЛ, характеризующихся крайне неблагоприятным прогнозом (зрелоклеточный В-ОЛЛ, Ph+ ОЛЛ), стандартная терапия проводится по специальным программам. На постремиссионном этапе применяется дифференцированная терапия в зависимости от принадлежности больного к группе высокого или низкого риска. Следует подчеркнуть, что, несмотря на достигнутые успехи в лечении ОЛЛ, вопрос об оптимальной индукционной и постремиссионной терапии на сегодняшний день остается открытым. Важным фактором прогноза, влияющим на выбор постремиссионной стратегии при ОЛЛ, является число остаточных опухолевых клеток (или минимальная резидуальная болезнь) после этапа индукции и консолидации. Однако необходимо помнить, что даже если минимальная резидуальная болезнь не определяется, это не всегда означает отсутствие вероятности развития рецидива, который в данной ситуации может развиться в 6% случаев. В настоящее время в многоцентровом исследовании, предпринятом учеными из немецкой группы по изучению ОЛЛ, проводится количественное определение минимальной остаточной болезни (количественный ПЦР-анализ) на разных этапах терапии у пациентов в группе стандартного риска, выделенной на основании общепризнанных факторов прогноза. После достижения полной ремиссии и на протяжении года постремиссионной терапии проводится качественное и количественное изучение минимальной резидуальной болезни. При обнаружении остаточной популяции лейкемических клеток после завершения этапа индукции ремиссии и на протяжении первого года терапии у этой категории больных проводится интенсификация терапии за счет трансплантация ГСК. Предварительные результаты исследования свидетельствуют о целесообразности такой тактики. Одно из ведущих мест в современных лечебных протоколах при ОЛЛ отводится трансплантации ГСК. Определение необходимости, времени выполнения и вида трансплантации ГСК остается предметом изучения целого ряда многоцентровых рандомизированных исследований. В настоящее время больные острыми лейкозами должны получать максимально эффективное лечение в условиях специализированных клиник, так как целью терапии является излечение.

Приложение 2. Тестовые задания:

1. "Лейкемическое окно" - это отсутствие: А. Бластов. Б. Созревающих форм лейкоцитов. В. Эозинофилов. Г. Лимфоцитов. Д. Базофилов.

2. Для лечения острого нелимфобластного лейкоза применяют следующие препараты: А. Циклофосфан. Б. Винкристин + преднизолон. В. Лейкеран. Г. Цитозар + рубомицин. Д. Миелосан.

3. В какой стадии острого лейкоза применяется цитостатическая терапия в фазе индукции? А. Рецидив. Б. Ремиссия. В. Развернутая стадия. Г. Терминальная стадия.

4. Прямым гематологическим признаком острого лейкоза являются: А. Тени Боткина-Гумпрехта. Б. Бластоз. В. Микросфероцитоз. Г. Лейкоцитоз. Д. Мишеневидные эритроциты.

5. Некротическая энтеропатия характерна для: А. Острого лейкоза Б. ЛГМ В. Эритремии

6. Под термином лимфоаденопатия подразумевают: А. Лейкозную инфильтрацию лимфатических узлов. Б. Лимфоцитоз в периферической крови. В. Высокий лимфобластоз в стернальном пунктате. Г. Увеличение лимфоузлов.

7. Если у больного имеется анемия, тромбоцитопения, бластоз в периферической крови, то следует думать о: А. Эритремии. Б. Апластической анемии. В. Остром лейкозе. Г. В₁₂-дефицитной анемии.

8. Для картины крови больных острым лейкозом в развернутой стадии характерно: А. Базофильно-эозинофильная ассоциация. Б. Тени Боткина-Гумпрехта. В. Лейкемическое “окно”. Г. Лимфопения. Д. Все ответы верны.

9. Некротическая энтеропатия характерна для: А.Острого лейкоза Б. ЛГМ В.Эритремии

10. Для дифференциальной диагностики варианта острого лейкоза применяют: А. Цитохимические реакции. Б. Пробу Хэма. В. Пробу Кумбса. Г. Десфераловый тест. Д. Исследование осмотической резистентности эритроцитов.

11. Острый лимфобластный лейкоз: А. Характеризуется быстрым развитием летального исхода Б. Характеризуется относительно длительным, доброкачественным течением в пожилом возрасте В.Возникает в молодом возрасте.

12. Если у больного имеется увеличение лимфатических узлов, увеличение селезенки, бластоз, то следует думать о: А. Лимфогранулематозе. Б. Остром лимфобластном лейкозе. В. Хроническом лимфолейкозе. Г. Хроническом миелолейкозе. Д. Эритремии.

13. Ес­ли у боль­но­го име­ют­ся ане­мия, тром­бо­ци­то­пе­ния, бла­стоз в пе­ри­фе­ри­че­ской кро­ви, то сле­ду­ет ду­мать: А.Об эрит­ре­мии Б.Об апла­сти­че­ской ане­мии В.Об ост­ром лей­ко­зе Г.Об В12‑де­фи­цит­ной ане­мии

14.Для ка­ко­го ва­ри­ан­та ост­ро­го лей­ко­за ха­рак­тер­но ран­нее воз­ник­но­ве­ние ДВС‑син­дро­ма? А.Ост­рый лим­фоб­ла­ст­ный лей­коз Б.Ост­рый про­мие­ло­ци­тар­ный лей­коз В.Ост­рый мо­но­бла­ст­ный лей­коз Г.Эрит­ро­мие­лоз

15.Что яв­ля­ет­ся кри­те­ри­ем пол­ной кли­ни­ко-ге­ма­то­ло­ги­че­ской ре­мис­сии при ост­ром лей­ко­зе? А. Ко­ли­че­ст­во бла­стов в стер­наль­ном пунк­та­те ме­нее 5% Б.Ко­ли­че­ст­во бла­стов в стер­наль­ном пунк­та­те ме­нее 2%.

16.В ка­кой ста­дии ост­ро­го лей­ко­за при­ме­ня­ет­ся ци­то­ста­ти­че­ская те­ра­пия в фа­зе кон­со­ли­да­ции? А.Ре­ци­див Б.Ре­мис­сия В.Раз­вер­ну­тая ста­дия Г.Тер­ми­наль­ная

17.В ка­ких ор­га­нах мо­гут по­яв­лять­ся лей­коз­ные ин­фильт­ра­ты при ост­ром лей­ко­зе? А.Лим­фо­уз­лы Б.Се­ле­зен­ка В.Серд­це Г.Кос­ти Д.Поч­ки

18.Нек­ро­ти­че­ская эн­те­ро­па­тия ха­рак­тер­на для: А.Им­мун­но­го аг­ра­ну­ло­ци­то­за Б.Лим­фо­гра­ну­ле­ма­то­за В.Эрит­ре­мии

19.Лей­ке­мо­ид­ные ре­ак­ции встре­ча­ют­ся: А.При лей­ко­зах Б.При сеп­ти­че­ских со­стоя­ни­ях В.При им­мун­ном ге­мо­ли­зе

20. Для ост­ро­го мие­лоб­ла­ст­но­го лей­ко­за ха­рак­тер­но: А. Бо­лее 5% лим­фоб­ла­стов в стер­наль­ном пунк­та­те Б.На­ли­чие гин­ги­ви­тов и нек­ро­ти­че­ской ан­ги­ны В.Ги­пер­лей­ко­ци­тоз, тром­бо­ци­тоз, зна­чи­тель­ное уве­ли­че­ние пе­че­ни и се­ле­зен­ки

Ответы на тестовые задания: 1 – Б; 2 – Г; 3 – В; 4 – Б; 5 – А; 6 – Г; 7 –В; 8 – В; 9 – А; 10 – А; 11 – В; 12 –Б; 13 –В; 14 – Б; 15 – А; 16 – В; 17 – А; 18 – А; 19 – Б; 20 – Б.

Приложение 3. Ситуационные задачи:

Задача 1.

Больной И., 18 лет.

Анамнез заболевания: в течение недели предъявлял жалобы на боли в правой ноге, хромал, отмечался субфебрилитет. При поступлении в стационар состояние тяжелое. Кожа и слизистые бледные, на коже необильная геморрагическая сыпь в виде петехий и экхимозов. Лимфоузлы во всех группах множественные от мелких до 1см, на шее справа до 1,5 см в диаметре. Правый коленный сустав несколько увеличен в размерах, без признаков воспаления. В легких дыхание везикулярное, ЧД 30 в минуту. Тоны сердца отчетливые, ритмичные, ЧСС 110 в минуту. Печень +3-4см, селезенка +2 см. Физиологические отправления не нарушены. В неврологическом статусе без грубой очаговости, менингеальные симптомы отрицательные. Анализ крови при поступлении: HВ- 6 г/л, лейкоциты- 11,7х10⁹/л, бласты -54%, с/я -8%, эозинофилы- 2%, лимфоциты- 33%, моноциты -1%, тромбоциты- 38х10⁹/л, СОЭ- 67 мм/ч.

Миелограмма: миелокариоциты 23х10⁹/ л, бласты -80%, лимфоциты- 14%, мегакариоциты не встретились. Красный и гранулоцитарный ростки редуцированы. Бласты преимущественно мезо, реже микрогенераций с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением, ядра округлые, с бороздками, расщеплённые, нуклеолы 1-3, цитоплазма узкая, базофильная, в части клеток вакуолизирована. Цитохимическое исследование бластов: реакция на МПО и липиды в 100% бластов отрицательная, реакция на гликоген положительная в 53% бластов в виде гранул множественных мелких и средних, единичных крупных гранул. ПЦР-исследование костного мозга - хромосомные аберрации по базовому набору не выявлены. Иммунофенотипирование: CD19 4%, CD10 56%, CD2 3%, CD5 2%, CD 7%, CD34 0,1%, CD13 0,3%, CD33 0,2%, CD22 7%, CD38 4%, HLA-DR 31%, cyt IgM 0,7%. Ликвор: цитоз 1 клетка, бластов нет. Биохимия крови: АсАт- 0,7 мккат/л, АлАт -0,3 мккат/л, ЛДГ- 13,5 мккат/л, КФК- 12 мккат/л/ч, билирубин -6 мкмоль/л, мочевина- 3,5 ммоль/л, креатинин- 30 мкмоль/л, гаптоглобин-27 ммоль/л, общий белок-77 г/л, альбумины-33%, СРБ -отрицат. Коагулограмма: о-фенантролиновый тест 19 мг%, фибриноген 2,9 г/л. Посевы: из носа - Staphylococcus aureus 10⁸ колоний, из зева - Staphylococcus epidermidis 10⁵ колоний, мочи - Staphylococcus aureus 10⁸ колоний, грибки Candida 10³ колоний. Посев кала - грибки Candida 5 колоний. Общий анализ мочи при поступлении и в последующем стойко в норме. Рентгенография грудной клетки: патологии не выявлено. УЗИ органов брюшной полости: печень +30мм, селезенка 95х38мм, поджелудочная железа не изменена; почки – левая 79х35мм, правая 72х29мм, эхоструктура паренхимы обычная с отчётливой кортикомедуллярной дифференцировкой. При допплероангиографии кортикальный кровоток не регистрируется в субкапсулярной области с пилообразной границей зоны васкуляризации, эхогенность умеренно повышена, пирамиды низкой эхогенности. Признаки увеличения размеров почек с обеих сторон, снижение показателей индексов кровотока, повышение периферического сопротивления. Осмотр окулиста: патологии на глазном дне не выявлено.

Вопросы:

1. Ваш диагноз? Достаточно ли данных для его верификации?

2. Чем обусловлены жалобы ребенка при госпитализации?

3. Какова принципиальная схема терапии данного заболевания?

4. Какие осложнения могли развиться в процессе?

5. Каков прогноз заболевания с учетом всех представленных данных? Какие сведения необходимы для более точного прогноза?

Задача 2.

Больная К., 33 года

В анамнезе: месяц назад перенесла ОРВИ, ринит. В контрольном анализе крови (за день до поступления в гематологическое отделение) выявлен лейкоцитоз до 13 *10⁹/л, бласты 32%.

При поступлении состояние тяжелое. Кожа и слизистые бледные, на ногах геморрагическая сыпь в виде экхимозов. Лимфоузлы во всех группах множественные от мелких до 0,5см. В легких дыхание везикулярное, ЧД -28 в мин. Тоны сердца отчетливые, ритмичные, ЧСС -100 в мин. Печень + 4см, селезенка + 2см. Менинигеальные симптомы отрицательные. Общий анализ крови: HВ- 87 г/л, лейкоциты- 16*10⁹/л, бласты -36 %, с/я- 6%, эозинофилы- 1%, лимфоциты- 54%, моноциты- 1%, тромбоциты- 50 *10⁹/л, СОЭ- 14 мм/ч.

Миелограмма: миелокариоциты- 374%, бласты 81%, лимфоциты 16%, мегакариоциты не встретились, красный и гранулоцитарный ростки редуцированы. Бласты преимущественно мезогенераций с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением, цитоплазма интенсивно базофильная. Цитохимическое исследование бластов: реакция на МПО и липиды в 100% бластов отрицательная, реакция на гликоген положительная в 19% бластов в виде единичных мелких гранул, реакция на a-НАЭ положительная в 100% бластов, не ингибируемая NaF, кислая фосфатаза положительна в 2% бластов. ПЦР - исследование костного мозга: хромосомные аномалии не выявлены. Иммунофенотипирование: CD19-5%,CD10 - 50%, CD2 - 1%, CD5 – 0,6%, CD7 - 1%, CD34 - 8%, CD13 - 0.4%, CD33 -0 %, CD3-1%, CD15- 0,5%, HLA-DR 69 %, CD38 - 34%, IgM 0,7 %. Анализ ликвора: цитоз 1 клетка, бластов нет. Биохимия крови: АсАт- 0,47 мккат/л, АлАт -0,36 мккат/л, ЛДГ -15 мккат/л/ч, билирубин -16 мкмоль/л, мочевина -3,3 ммоль/л, креатинин- 40 мкмоль/л, гаптоглобин -8 ммоль/л, общий белок -79 г/л, альбумины -47,8 %, глобулины: a_1- 3,4%, a_2- 16%, β -15%, γ -17,7%, СРБ-отрицательный, ферритин- 65 нг/мл. Коагулограмма: о-фенантролиновый тест отрицательный, фибриноген 3,5 г/л. Посевы крови на стерильность и грибки: роста нет. Посевы со слизистой рта: Staphylococcus saprophyticus, из зева- Staphylococcus aureus со среды обогащения. Общий анализ мочи при поступлении и в последующем стойко в норме. Рентгенография грудной клетки: патологии не выявлено. УЗИ органов брюшной полости при поступлении: патологии не выявлено, в динамике – печень без существенных изменений, умеренно расширены желчные ходы, селезенка, желчный пузырь, поджелудочная железа, почки не изменены. Осмотр окулиста: патологии на глазном дне не выявлено. ЭМГ с ног: аксонопатия обоих малоберцовых нервов, проводимость по большеберцовым нервам не нарушена. На 8-й день лечения в крови бласты -9%. На 15-й день в миелограмме – бласты -0,2%, лимфоциты -84%. На 36-й день в миелограмме бласты- 2,3%, лимфоциты -33%. Через 2 недели от начала терапии отмечалось увеличение печени до 5см, появление нерезкой желтушности, в биохимических анализах крови АлАт до 21 мккат/л, АсАт- 4,2мккат/л, билирубин общий- 68 мкмоль/л, прямой -3,5.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Какие осложнения развились у больной, их предполагаемый генез.

3. В консультациях каких специалистов нуждается больная?

4. Какова принципиальная схема терапии данного заболевания?

5. Является ли развитие осложнений поводом к отмене основной терапии?

6. Каков прогноз заболевания с учетом всех представленных данных?

Задача 3.

Больная В., 20 лет

Анамнез заболевания: заболела остро. При поступлении в ЦРБ состояние очень тяжелое, слабость, сонливая, фебрилитет, выраженная бледность кожи с восковидным оттенком, множественные экхимозы и петехии, слизистые чистые. Лимфоузлы шейные до 1,5 см, аксилярные до 1 см,в других областях до 0,8 см. Дыхание везикулярное, ЧД 30 в мин. Тоны сердца ритмичные, отчетливые, ЧСС- 120 в мин, АД 90/60 мм рт. ст. Печень 6 см, селезенка 10 см из под края реберной дуги. В ЦРБ вводился преднизолон без достаточной инфузионной терапии. При поступлении в гематологическое отделение отмечено сокращение лимфоузлов до 1,0 см шейных, 0,8 см подмышечных, печени до 3 см, селезенки до 4-5см. Анализ крови при поступлении: HВ -49 г/л, Эр- 2,1 х10¹²л, лейкоциты- 30,0 х10⁹/л, тромбоциты- 58,8х10⁹/л, миелоциты- 1%, бластные клетки-67%, п/я- 2%, с/я -7%, эозинофилы- 0%, лимфоциты- 23%, СОЭ -45мм/час. Биохимия крови: АлАт- 0,38 мккат/л, АсАт- 0,26 мккат/л, ЛДГ- 69,2 мккат/л, КФК- 0,82 мккат/л, билирубин- 11,6 мкмоль/л, общий белок- 57,0 г/л, альбумины- 30,2 г/л, мочевина -12 ммоль/л, креатинин- 72 мкмоль/л, К^+- 4,5 ммоль/л, натрий- 145 ммоль/л, кальций- 1,9 ммоль/л, хлориды- 104 ммоль/л, амилаза- 0,45 мккат/л, глюкоза- 8,4 ммоль/л, гаптоглобин- 39,9 ммоль/л, церулоплазмин -414,8 мг/л. Коагулограмма: этаноловый тест- положительный, о-фенантролиновый тест 15 мг%, АВР -154 сек, АЧТВ- 42 сек, ПИ -81,8%, ТВ- 120 сек, фибриноген -3,52 г/л, АТIII- 118,1%. Миелограмма: миелокариоциты 140х10^9/л, мегакариоциты не встретились, бласты 94,9 %, все ростки редуцированы. Цитохимическое исследование: миелопероксидаза, липиды отрицательные, PAS-реакция (на гликоген) положительная в виде множественных мелких и средних гранул в 83% клеток.

Ориентировочно-линейные маркеры.

Линия Т	%	Линия В	%	Миелоидная линия	%	Предшественники гемопоэза	%
CD2		CD19		миелопероксидаза		CD34
CD5		CD20		CD33	0,1	HLA-DR
CD7		CD24		CD13		TdT
CD3	0.4	CD22		CDW65		CD10
				CD117		CD71
				CD14	0,1	СД38
				CD15	0,5

Второй этап

Линейно-специфические маркеры:

При Т-линейном ОЛЛ	%	При В-линейном ОЛЛ	%	При ОМЛ	%
CD1а		IG M		CD11b	0,5
CD3				CD61
CD4				CD36
CD8				Антигликофорин А
CD38
Контроль 1
Контроль+F

В образце костного мозга с помощью стандартной мультиплексной ПЦР хромосомные абберации не выявлены. Анализ ликвора: цитоз 17 клеток (12 бластов, 5 лимфоцитов), белок 0,015 г. Окулист - на глазном дне без патологии. HВsAg, антитела к ВИЧ, к HCV не обнаружены. Общий анализ мочи в динамике без патологии. Посев мочи: роста нет. УЗИ брюшной полости: признаки повышения эхо-плотности ткани печени и селезенки, реактивные изменения поджелудочной железы. Гепатоспленомегалия. Рентгенограмма грудной клетки: без патологии. КТ головного мозга- без признаков объемного и очагового поражения мозга. Энцефалопатия с явлениями умеренной корковой атрофии. Осмотр невропатолога: череп гидроцефальной формы, менингеальные симптомы отрицательные. Мышечная гипотония. Сухожильные рефлексы с рук D=S. ЧМН: асимметрия носогубных складок, некоторое ограничение движения глазных яблок кнаружи. На фоне лечения отмечалось повышение уровня трансаминаз в 10 раз на третий день терапии с нормализацией к 29 дню, снижение общего белка и повышение уровня общего билирубина до 22-23 мкмоль/л, а так же умеренное снижение фибриногена к 29 дню до 1,7 г/л. После введения винкристина №3 отмечены слабость в ногах и боли в животе с нарушением перистальтики. Боли в животе купировались через 10 дней. Перед выпиской общее самочувствие не нарушено, по органам без особенностей, сохраняется слабость в ногах. Контрольные анализы крови при выписке: HВ- 94 г/л, Эр -3,0х10 ¹²/л, тромбоциты- 100х10⁹/л, лейкрциты -3,9х10⁹/л, п/я -2%, с/я- 55%, эозинофилы-1%, лимфоциты- 39%, моноциты- 3%, СОЭ- 3 мм/ч. Биохимия крови: общий билирубин- 11 мкмоль/л, АсАт -0,75 мккат/л, АлАт- 0,22 мккат/л, ЛДГ- 7,5 мккат/л, СРБ- отрицательный, амилаза крови- 1,85 мккат/л.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Какие осложнения развились у больной, их предполагаемый генез.

3. Правильной ли была врачебная тактика в ЦРБ?

4. В консультации каких специалистов нуждается больной.

5. Какова принципиальная схема терапии данного заболевания?

6. Является ли развитие осложнений поводом к отмене основной терапии?

7. Каков прогноз заболевания с учетом всех представленных данных?

Задача 3.

Больная А., 19 лет.

В анамнезе: в течение недели фебрильная температура, затем присоединились боли в левом подреберье, иррадиирующие в подвздошную область слева, развилась выраженная слабость. При обследовании в поликлинике выявлена гепатоспленомегалия, бластные клетки в общем анализе крови. При поступлении в стационар состояние тяжелое. Кожа и слизистые бледные, сухие, на ногах единичные экхимозы. Лимфоузлы во всех группах множественные мелкие. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца отчетливые, печень + 2 см, селезенка + 2 см, мочится достаточно, стул оформлен. Общий анализ крови: HВ -83 г/л, лейкоциты -54,9 *10⁹/л, бласты -28%, миелоциты-26%, метамиелоциты-2%, с/я-15%, эозинофилы- 0%, лимфоциты- 16%, моноциты -13%, тромбоциты- 69,9*10⁹/л, СОЭ-34 мм/ч .Миелограмма: миелокариоциты -80 г/л, бласты- 20,5%, мегакариоциты -0,055 г/л, без отшнуровки, соотношение грануло/эритро- 15,9/1, гранулоцитарный росток- 68,6%, представлен всеми переходными формами с накоплением на стадии дифференцировки промиелоцитов и миелоцитов, имеются признаки дизгранулопоэза. Цитохимическое исследование: на 100 миелокариоцитов активность миелопероксидазы выявляется в 85% клеток, в том числе в 21% бластов. Иммунофенотипирование: CD14 11%, CD10 7%, CD13 16%, CD33 23%, CD15 80%, HLA-DR 25%. Анализ ликвора: цитоз 1 клетка, бластов нет. Антител к ВИЧ, НСV нет, HВs-Ag, анти HВs, анти HВcor- отрицательные. Биохимия крови: АсАт -0,33 мккат/л, АлАт- 0,8 мккат/л, ЛДГ- 10 мккат/л/ч, КФК -16,3 мккат/л, билирубин- 15 мкмоль/л, общий белок -79 г/л, альбумины -42,8%, глобулины: a_1- 16,4%, a₂ -13%, β- 12%, γ -15,8%. Коагулограмма: этаноловый тест- положительный, о-фенантролиновый тест -10 мг%, АЧТВ- 41 сек, АВР -70 сек, ПТИ- 95%, фибриноген- 3,0 г/л, АТ-III -105%. Посевы крови на стерильность и грибки: роста нет. Общий анализ мочи при поступлении и в последующем стойко в норме. Рентгенограмма грудной клетки: патологии не выявлено. УЗИ органов брюшной полости: неполное удвоение левой почки, умеренное повышение эхогенности поджелудочной железы. Осмотр окулиста: патологии на глазном дне не выявлено.

Вопросы:

1. Предполагаемый диагноз?

2. Какие методы обследования необходимы для верификации диагноза?.

3. В консультациях каких специалистов нуждается больная?

4. Какова принципиальная схема терапии данного заболевания?

5. Каков прогноз заболевания?

Задача 4.

Больная И., 20 лет.

Анамнез заболевания: больная самостоятельно обнаружила увеличение шейных лимфоузлов, в связи с чем обратилась в поликлинику. Так же больная отмечала слабость, повышенную утомляемость, боли в костях и суставах. В амбулаторных анализах крови был выявлен лейкоцитоз, анемия. При поступлении в стационар состояние тяжелое. Температура тела 37,2⁰ С. Кожные покровы бледные, единичные экхимозы на ногах. Слизистые ротовой полости слегка гиперемированы. Периферические лимфоузлы множественные во всех группах до 2 см в диаметре в виде пакетов, плотные, безболезненные, не спаянные с кожей. Дыхание жестковатое, хрипов нет, ЧД- 20 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС- 100 в мин. Живот мягкий, безболезненный, печень +3 см, селезенка +6 см. Физиологические отправления не нарушены. Общий анализ крови: HВ -68 г/л, эритроциты -2,6х10¹²/л, цв.показатель-0,78, тромбоциты- 18,2х10⁹/л, лейкоциты -43,6х10⁹/л, из них бласты- 37,4х10⁹/л, миелоциты-1:200, п/я- 2%, с/я -2%, эозинофилы-0%, лимфоциты-8%, моноциты-1%, СОЭ-24 мм/час. Миелограмма: миелокариоциты 58х10⁹/л, бласты-89,7%, митозов бластных клеток 2:500, тени Боткина в большом количестве, мегакариоциты не встретились, соотношение грануло/эритро 3,07:1.

Иммунофенотипирование:

Ориентировочно-линейные маркеры.

Линия Т	%	Линия В	%	Миелоидная линия	%	Предшественники гемопоэза	%
CD2		CD19		миелопероксидаза		CD34
CD5		CD20		CD33		HLA-DR
CD7		CD24		CD13		TdT
CD3		CD22		CDW65		CD10
				CD117		CD71
				CD14		СД38
				CD15

Второй этап

Линейно-специфические маркеры:

При Т-линейном ОЛЛ	%	При В-линейном ОЛЛ	%	При ОМЛ	%
CD1а		IG M		CD11b
CD3				CD61
CD4				CD36
CD8				Антигликофорин А

В образце костного мозга с помощью стандартной мультиплексной ПЦР обнаружена хромосомная транслокация dup 11 MLL/MLL в титре 10^-3. Анализ ликвора при поступлении: цитоз - 7 клеток (бласты 4, лимфоциты 2, нейтрофилы 1), белок 0,32 г/л; в динамике: цитоз 1 клетка, белок 0,054 г/л. Биохимия крови: АлАт- 0,26 мккат/л, АсАт- 0,45 мккат/л, ЛДГ- 14,8 мккат/л, билирубин- 16,0 мкмоль/л, общий белок- 70,2 г/л, альбумины- 57,9%, глобулины: a₁ -4,0%, a_2- 9,7%, b- 14,4%, g -14%, калий- 4,0 ммоль/л, натрий- 142,0 ммоль/л, кальций- 2,63 ммоль/л, хлориды -100,2 ммоль/л, мочевина- 5,06 ммоль/л, креатинин- 73 мкмоль/л, глюкоза- 3,4 ммоль/л, гаптоглобин -22,0 ммоль/л. Коагулограмма: этаноловый тест ±, о-фенантролиновый тест- 10,0 мг%, АВР- 81 сек, АЧТВ- 38 сек, ТВ- 26 сек,ПТИ- 102%, фибриноген- 3,26, АТ III- 103%. Иммунограмма: IgG -20,1 г/л, IgA -1,25 г/л, IgM- 1,6 г/л, лизоцим -21%, миоглобин -1/8, ферритин- 130 нг/мл. Общие анализы мочи в динамике – без патологии. УЗИ брюшной полости: эхографические признаки уплотнения паренхимы печени без очаговых изменений, спленомегалия. ЭхоКГ: поперечная трабекула полости левого желудочка, гиперкинетический тип гемодинамики. В динамике показатели сократимости сердца не изменены. Размеры левого желудочка на нижней границе нормы, умеренный гипокинез МЖП. ЭКГ: выраженная аритмия (ритм эктопический), ЧСС 71 (88-60) в 1 мин. Нормограмма. На длинной ленте ритм предсердный, эктопический. Стоя: ЧСС 107 в 1 мин. Ритм регулярный, синусовый. Сменился водитель ритма. В динамике - ритм синусовый, умеренная аритмия. ЧСС 78 (86-71) в 1 мин. Осмотр окулиста: патологии на глазном дне не обнаружено. Рентгенограмма грудной клетки: легкие без очаговых и инфильтративных изменений, значительное расширение тени средостения. КТ грудной клетки: картина объемного образования переднего средостения.

Вопросы:

1. Какой диагноз у данной больной?

2. Какие еще данные необходимы для верификации диагноз?

3. Как Вы полагаете, чем обусловлены изменения на рентгенограммах грудной клетки?

4. Какой предположительный генез изменений на ЭКГ, ЭХО-КГ?

5. В консультациях каких специалистов нуждается больная?

6. Какова принципиальная схема терапии данного заболевания?

7. Каков прогноз заболевания? Какие сведения Вам необходимы для уточнения прогноза?

Задача 5.

В какой ситуации при снижении лейкоцитов ниже 3 * 10⁹/л показано исследование костного мозга? А. 26-летняя больная с лихорадкой, артралгиями, капилляритами ладон­ной поверхности пальцев, анемией, ретикулоцитозом; Б. 30-летняя больная с признаками вегетативной дисфункции (кардиал­гии, тенденция к брадикардии, запоры), абсолютной нейтропенией, относительным лимфоцитозом, нормальными показателями гемоглобина и тромбоцитов, без склонности к частым респираторным и другим инфекциям; В. 42-летний больной пневмонией с деструкцией легких (в мокроте стафилококк), снижением гемоглобина до 95 г/л (цветовой показа­тель 0,8; ретикулоциты 9%), тромбоцитопенией (120 * 10⁹/л), положительным этаноловым тестом; Г. 50-летний больной гепатолиенальным синдромом, асцитом, желтухой, с высокой активностью трансаминаз, НВ - 110 г/л, ретикулоциты 20%, тромбоциты - 80 х 10⁹/л; Д. 20-летняя больная с лихорадкой, геморрагиями на коже, снижением гемоглобина до 90г/л (цветовой показатель 1,0; ретикулоциты 2%), тромбоцитопенией, относительным лимфоцитозом.

Дата добавления: 2015-07-11