По степени кровопотери различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы. Выделяют также терминальную стадию.

По локализации источника выделяют желудочные, внежелудочные и кровотечения в пищеварительный тракт из других органов («ложные» кровотечения за счет проглоченной крови, например при легочном кровотечении).

Среди причин кровотечений отмечаются:

• Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки:

• язвенная болезнь;

• рецидивы язвы после операций на желудке;

• опухоли (доброкачественные и злокачественные);

• эрозивные гастриты и дуодениты;

• острые язвы стрессового и лекарственного происхождения;

• синдром Мэллори-Вейса;

• синдром Менетрие

• грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;

• Заболевания пищевода:

• дивертикулы;

• опухоли (доброкчественные и злокачественные);

• ожоги, травмы и др.

• Портальная гипертензия различного генеза:

• варикозное расширение вен пищевода и желудка;

• эрозивно-язвенный эзофагит и гастрит.

• Системные заболевания:

• болезни крови;

• заболевания кровеносных сосудов;

• уремия;

• другие заболевания.

• Кровотечения невыясненной этиологии.

Клиническая оценка больного с профузными эзофагогастродуоде-нальным кровотечением. Кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта имеют два периода. Латентный период начинается с момента поступления крови в пищеварительный тракт и проявляется общими признаками кровопотери – обмороком, шумом в ушах, головокружением, слабостью, холодным потом, учащением пульса и падением артериального давления. В зависимости от темпа и объема кровотечения, продолжительности скрытого периода колеблется от нескольких минут до суток. Это наиболее трудный для диагностики период. Явный период начинается с появления рвоты кровью и мелены. Хотя диагноз кровотечения как синдрома в это время устанавливается легко, определение источника остается сложной задачей.

Выраженность общих симптомов находится в прямой зависимости от массивности кровотечения и обусловлено развивающейся гиповолемией, артериальной гипотензией и гипоксией мозга. Последняя проявляется у больных появлением зевоты.

Характерными внешними признаками являются бледность и влажность кожных покровов, расширение зрачков. В тяжелых случаях больные покрыты «холодным потом», неподвижны. Иногда, наоборот, возникает двигательное возбуждение, расстройство сознания. Дыхание при этом учащено, поверхностное. Пульс слабого наполнения, учащен. Артериальное давление снижено.

Чрезвычайно важным при любом кровотечении является определение степени кровопотери. Наиболее доступный способ ее установлен – это определение «индекса шока» и показателя гемотокрита. «Индекс шока» равен отношению частоты пульса к систолическому артериальному давлению. В норме это отношение равно 0,5. повышение индекса отражает степень кровопотери. При индексе, равном 1,0, потеря составляет приблизительно 30% объема циркулирующей крови с развитием состояния «угрожающего шока». Возрастание до 1,5 указывает на потерю 40% объема циркулирующей крови и развитие «выраженного шока».

Степень кровопотери можно ориентировочно оценить по клиническим признакам.

Легкая степень. Она характеризуется однократной рвотой, головокружением, слабостью, бледностью кожных покровов, учащением пульса до 100 ударов в одну минуту. Кровяное давление остается в пределах должных величин.

Средняя степень характеризуется однократным обильным кровотечением или повторяющимся несколько раз в течение короткого промежутка времени с клиническими признаками коллапса: потеря сознания, бледность кожных покровов, слабый пульс свыше 100 ударов в минуту, снижение артериального давление до 90-100 мм рт. ст.

Тяжелая степень характеризуется повторяющейся обильной кровавой рвотой и меленой, приводящей к крайнему обескровливанию и коллапсу. Пульс нитевидный, артериальное давление ниже 70 мм рт. ст. или не определяется.

Установление степени кровопотери невозможно без анализа крови. Падение уровня гемоглобина, уменьшение числа эритроцитов, снижение гематокрита достаточно четко ориентируют в отношении тяжести кровопотери.

Однако в первые часы от начала кровотечения эти показатели не всегда отражают величину кровопотери, поскольку эритроциты и жидкая часть крови теряют либо одинаково, либо с преимущественной потерей плазмы. Возникает искаженная картина из-за ложной гемоконцентрации. Истинная выраженность становится ясной лишь в результате восстановления внутрисосудистого объема за счет внесосудистой жидкости.

Более объективно тяжесть кровопотери и дефицит ОЦК осуществляется инструментальными методиками, позволяющими достаточно быстро и точно оценивать не только объем цельной крови в сосудистом русле, но его компоненты в отдельности, что дает возможность более точно выбирать долю эритроцитосодержащих сред в инфузионной программе конкретного больного.

Наиболее известными являются: метод разведения красителя Т-1824 (синий Эванса) для определения объема циркулирующей плазмы (ОЦП) и метод разведения эритроцитов, меченных in vitro радиоактивным изотопом 51 Cr, позволяющий измерять объем циркулирующих эритроцитов. Но они не всегда применимы в условиях неотложной хирургической помощи.

Из инструментальных методов оценки ОЦК и его компонентов используется метод разведения полиглюкина.

Вначале для вычисления должных гематологических показателей больного взвешивают и измеряют его рост. Согласно формуле Лоренца определяют идеальную массу тела (кг):

МТ= 0,75хРост-62

Используя средние показатели, рассчитывают должные величины ОЦК, ОЦП, глобулярного объема (ГО), общего циркулирующего гемоглобина (ОЦГ) и общего циркулирующего белка (ОЦБ). При этом за норму принимается Hb =150 г/л и уровень общего белка плазмы 75 г/л.

Лежащему больному внутривенно в руку вводят 40 мл 6% раствора полиглюкина и через 10 мин из вены другой руки в градуированную пробирку берут 5 мл крови. После центрифугирования (15 минут при 3500 об/мин) определяют гематокрит (Ht,%), разделив цифру объема осевших форменных элементов на общий объем пробы и умножив результат на 96 (считается, что в осадке еще содержится около 4% плазмы). Затем сыворотку собирают в отдельную пробирку и добавляют к ней половинное количество 20% раствора трихлоруксусной кислоты. Производят повторное центрифугирование и в сухую пробирку добавляют 1 мл прозрачной надосадочной жидкости. К ней добавляют 10 мл 96% этилового спирта, тщательно смешивают и через 30 минут с помощью фотоэлектроколориметра (красный светофильтр, кювета емкостью 10 мл) определяют показатели оптической плотности, а исходя из них – концентрацию полиглюкина в исследуемой плазме. Объем циркулирующей плазмы (МЛ) вычисляют по формуле:

1000 М

ОЦП= ------------,

С

где М – масса сухого полиглюкина, мг;

С – концентрация полиглюкина в пробе плазмы, мг/л;

Объем форменных элементов (глобулярный объем, ГО) вычисляют по формуле:

100-Н t

ГО=---------------

ОЦП х Н t

Сложение ОЦП и ГО дает объем циркулирующей крови.

Определив далее гемоглобин в г/л, вычисляют общее количество циркулирующего гемоглобина (г) по следующей формуле:

ОЦП х Hb

ОЦГ = --------------

После определения общего белка в г/л вычисляют количество общего циркулирующего белка (г):

ОЦП х общий белок

ОЦБ = ----------------------------

оценка степени кровопотери по дефициту ОЦК может проводиться по классификации, предложенной А.А.Шалимовым с соавторами:

легкая степень – дефицит ОЦК не превышает 15% (в среднем 750 мл);

средняя степень – дефицит ОЦК до 30% (в среднем 1500 мл);

тяжелая степень – дефицит ОЦК более 30% (свыше 1500 мл).

Описанная методика доступна сегодня практически любому лечебному учреждению при оказании экстренной помощи. В то же время относительно высокие затраты времени (около часа) на ее выполнение требуют параллельного выполнения лечебных мероприятий в полном объеме с «первичной» ориентацией на приближенную оценку кровопотери.

Еще более простой с тем же пределом точности, является методика. Предложенная Г.Н.Карабановым, основанная на определении вязкости и гематокрита. Дефицит ОЦК рассчитывается по формуле:

ДОЦК = 1000 х? + 60 х Н – 7040 для мужчин и – 6720 для женщин,

где? – вязкость в ед.; Н – гематокрит в %.

По данным Г.Н.Андреева (1990) различие между методом разведения синего Эванса и этой формулой составляет +300 мл.

Степень кровопотери является важнейшим критерием, определяющим лечебную тактику и выбор метода лечения – консервативного или оперативного.

Диагностика. Сам факт эзофагогастродуоденального кровотечения в большинстве случаев устанавливается без особых трудностей. Однако у части больных с длительным скрытым (латентным) периодом диагностика кровотечения нередко запаздывает. В отсутствие кровавой рвоты и мелены остро возникшие расстройства гемодинамики, обморок, потеря сознания могут восприниматься как проявления острой сердечно-сосудистой недостаточности, инфаркта миокарда. Установление истинной причины либо облегчается анамнестическими указаниями или появлением характерного запаха мелены, либо откладывается до возникновения явных признаков кровотечения.

Трудно переоценить значение анамнеза для выяснения причины кровотечения, определения локализации его источника и объема кровопотери.

В первую очередь необходимо выяснить время начала и, следовательно, длительность кровотечения. Во многих случаях больные точно указывают даже час, когда наступило ухудшение самочувствия. Далее следует получить сведения, косвенно определяющие количественную характеристику кровопотери: характер рвоты – алая кровь, сгустки крови, желудочное содержимое в виде «кофейной гущи», одно- или многократность рвоты; особенности стула – оформленный черного цвета, одно- или многократная мелена, измененная кровь. Объем кровопотери характеризуют и общие симптомы – слабость, головокружение, сердцебиение, холодный пот, потеря сознания. Больные могут рассказать о страдании заболеваниями осложняющимися эзофагогастродуоденальными кровотечениями. Так, кровотечение может возникнуть на фоне обострения давно существующей и неоднократно подтвержденной специальными исследованиями язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Или больной может описать синдром язвенной болезни с болями, связанными с приемом пищи, изжогой, характерной сезонностью обострений. Иногда больной отмечает якобы ничем не мотивированные боли в эпигастрии, которые, однако, купируются приемом соды. В ряде случаев может отмечаться только изжога. В пользу язвенной болезни при отсутствии ее симптомов может говорить и уже упоминавшийся признак Бергмана – возникновение болей в эпигастрии, предшествующих кровотечению и исчезающих после его начала. О возможности синдрома Золлингера-Эллисона можно думать при указаниях на неэффективность проводимого ранее хирургического лечения язвенной болезни, когда вновь появившиеся боли и изжога связаны с образованием пептической язвы.

При желудочных кровотечениях неязвенной природы также можно выявить анамнестические указания на вполне определенную причину кровотечения. Так называемые неопределенные желудочные жалобы на тупые боли в животе. Чувство к мясу в сочетании со снижением массы тела, общей слабостью, утомляемостью (синдром малых признаков) заставляют предположить злокачественную опухоль как причину желудочного кровотечения. Вероятность рака особенно велика у больных пожилого возраста с коротким (1-2 месяца) анамнезом болезни, возникшей на фоне предшествующего здоровья.

Изжога и боли за грудиной могут предшествовать кровотечению при эрозивно-язвенном эзофагите на почве желудочно-пищеводного рефлюкса любой этиологии. В таких случаях при тщательном расспросе больного нередко удается установить, что изжоги и боли появляются или усиливаются в горизонтальном положении, при физической нагрузке, наклонах туловища. Следует помнить, однако. Что гастро-эзофагеальный рефлюкс может быть и у больных язвенной болезнью, часто сопровождающейся повышением внутрижелудочного давления и недостаточностью кардии (особенно после ушивания перфоративных язв 12-перстной кишки). Трудность определения истинного источника кровотечения при таком сочетании может быть преодолена специальными исследованиями.

У пациентов, злоупотребляющих алкоголем, следует уточнить последовательность возникновения симптомов. Употребление алкоголя с последующей многократной рвотой сначала желудочным содержимым, а затем кровью указывает на возможность разрывов слизистой оболочки в области кардии (синдром Меллори-Вейса). Многолетнее злоупотребление алкоголем и внезапно возникшая многократная рвота кровью и мелена обычно отмечаются при портальной гипертензии и варикозных венах пищевода на почве цирроза печени. Портальная гипертензия и пищеводное кровотечение весьма вероятны не только у больных, страдающих алкоголизмом, но и у перенесших в прошлом гепатит и другие заболевания печени, а также так называемый пупочный сепсис, ведущий к тромбозу селезеночной вены. Использование различных суррогатов алкоголя может привести к тяжелой интоксикации с образованием одной или множественных кровоточащих язв на любом уровне пищеварительного тракта.

При неясном диагнозе могут быть полезны сведения, почерпнутые из семейного анамнеза. Наследственный и семейный характер носят такие заболевания, как язвенная болезнь, рак, дигестивный полипоз (синдром Пейтц-Егерса), гемофилия.

В трудных для диагностики случаях анамнез должен быть уточнен тщательно с учетом разнообразных важных факторов, которые могут указать на причину кровотечения в каждом конкретном случае.

Выраженный атеросклероз и гипертоническая болезнь сопровождаются ломкостью сосудов или образованием острых язв. Острый инфаркт и инсульт приводят к тяжелым нарушениям гемодинамики, кровообращения и острым язвам желудочно-кишечного тракта. Вопрос о причине кровотечения может быть легко разрешен при упоминании о длительном применении ульцерогенных медикаментов (салицилаты, стероидные гормоны, антикоагулянты). Частые носовые кровотечения в прошлом наводят на мысль о возможности болезни Верльгофа или Рендю-Ослера. Важными могут быть сведения о длительной кровоточивости при уколах, мелких травмах. Ушибах, свидетельствующие о нарушениях в свертывающей системе крови.

В целом необходимо отметить, что анамнестические данные могут быть как очень красноречивыми и ценными для диагностики, так и неопределенными или вообще неинформативными. При всей важности значение их относительно. К примеру, при очень ярких анамнестических указаниях на язвенную болезнь причиной кровотечения может быть эрозивный эзофагит, гастрит или острые язвы желудка, а при отсутствии какого-либо желудочного анамнеза источником кровотечения является хроническая язва желудка или 12-перстной кишки.

Объективное исследование больного с эзофагогастродуоденальным кровотечением. При внешнем осмотре определяется бледность слизистых оболочек и кожи. Грозным признаком тяжелой кровопотери является холодный пот каплями и зевота, расширение зрачков. При заболеваниях печени и портальной гипертензии может определяться субиктеричность склер, кожи и слизистых, расширение подкожных вен брюшной стенки, увеличение живота (асцит). Пигментные пятна (лентиго) вокруг рта и на губах могут встречаться при дигестивном полипозе. Внутрикожные и подкожные кровоизлияния, петехиальная сыпь, множественные телеангиэктазии свидетельствуют о заболеваниях кровеносных сосудов или о нарушении свертывающей системы крови.

При перкуссии живота может быть выявлен асцит, как следствие портальной гипертензии. При пальпации живота можно прощупать увеличенную печень (цирроз), селезенку (портальная гипертензия, болезнь Верльгофа, лейкоз). В случае рака желудка иногда удается прощупать опухоль в эпигастрии или отдаленные метастазы.

В ходе осмотра определяются объективные, хотя и приблизительные критерии объема кровопотери. Показатели артериального давления ниже 100 мм рт. ст. и учащение пульса более 100 ударов в минуту у больного с нормальным ранее давлением соответствует потере около 30% объема крови. Если состояние больного позволяет, может быть проведена ортостатическая проба: при переводе больного из положения лежа в положение сидя пульс учащается на 20 ударов в минуту или артериальное давление понижается более, чем на 10 мм рт. ст., что соответствует предполагаемой кровопотере 15 мл/г веса больного. Специальные диагностические методы.

Применяемые диагностические методы должны отвечать особым требованиям неотложной хирургии: простота выполнения, высокая информативность, безопасность для жизни.

В настоящее время ведущим методом диагностики при желудочных кровотечениях является срочная эзофагогастродуоденоскопия. Не следует бояться применения этого метода даже при самом тяжелом состоянии больного. В случаях выраженной гиповолемии или геморрагического шока исследование может быть произведено на фоне интенсивной терапии с одновременным или предварительным переливанием крови или плазмозаменяющих растворов. В таком случае даже массивная кровопотеря не является противопоказанием для эзофагогастродуоденоскопии, конечно, при условии высокой квалификаии исследователя. При несомненной ясности диагноза и крайне тяжелом состоянии больного допустимо обойтись и без ФЭГДС. Современные фиброэндоскопы позволяют произвести детальный осмотр пищевода, желудка и 12-перстной кишки. Точность диагностики может достигать 95-98%. Исследование производят в эндоскопической или прямо в операционной, а также в предоперационной, перевязочной, палате интенсивной терапии. Предварительно обеспечиваются все условия для интенсивной трансфузионной терапии: катетеризация центральной вены, определение групповой и резус-принадлежности крови; стабилизация гемодинамики, медикаментозная остановка кровотечения. Для улучшения условий осмотра полостных органов желудок предварительно может быть промыт и опорожнен толстым зондом. Эффективность эндоскопии значительно превосходит возможности других методов. Прежде всего, это возможность точного определения источника кровотечения и его локализации, а затем определение характера кровотечения. При этом выявляются больные:

• с продолжающимся кровотечением (профузным, умеренным, слабым);

• без активного кровотечения, но с реальной угрозой его рецидива (глубокие дефекты в зонах с обильным кровоснабжением, тромбированные сосуды, сгустки крови, прикрывающие дефекты слизистой оболочки);

• с остановившимся кровотечением без угрозы его рецидива.

Практическое значение перечисленных результатов эндоскопии исключительное. Эти сведения, как правило, имеют решающее значение для выбора лечебной тактики.

Рентгенологический метод диагностики на высоте кровотечения в настоящее время практически не применяется. В сравнении с эндоскопией этот способ значительно проигрывает из-за довольно низкой информативности и достоверности, плохой переносимости больными и практической невыполнимости в ночное время из-за отсутствия врача-рентгенолога.

Ангиографический метод имеет еще более ограниченное применение.

Лечение острых эзофагогастродуоденальных кровотечений.

Лечение острых кровотечений из проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта является сложной задачей, как в тактическом, так и в техническом (операция) отношении. Большое разнообразие клинических вариантов, тяжесть состояния сопутствующие заболевания затрудняют выработку единой лечебной тактики для всех видов кровотечения. Можно выделить лишь некоторые общие положения.

Основные принципы лечения. Все больные с продолжающимся или остановившимся кровотечением и даже с подозрением на него должны госпитализироваться срочно.

На догоспитальном этапе на месте и в пути следования необходимо проводить показанные неотложные мероприятия. Назначается строгий постельный режим, холод на эпигастральную область, голод. Больной транспортируется на носилках. При тяжелом кровотечении и коллапсе приподнимается ножной конец носилок, производится переливание плазмозамещающих растворов в машине скорой помощи. Все больные направляются в хирургическое отделение стационара, а при необходимости в реанимационное отделение или в палату интенсивной терапии. К лечению таких больных помимо хирургов подключаются анестезиологи-реаниматологи, эндоскописты, терапевты.

В самые короткие сроки выполняются лабораторные исследования, катетеризация магистральных вен, определение группы крови и резус-фактора, оценивается степень кровопотери, проводится эндоскопическое исследование. По клиническим данным и результатам исследований устанавливается причина кровотечения и определяется лечебная тактика, выбор метода лечения (консервативное или оперативное). В ходе обследования проводится гемостатическая терапия и восполнение кровопотери с учетом, как тяжести кровопотери, так и периода кровотечения.

Консервативное лечение показано, в частности, при острых язвах и системных заболеваниях. Методы остановки кровотечения включают местные физические воздействия: охлаждение. Коагуляцию и механическое прижатие сосудов, а также применение препаратов, усиливающих прокоагулянтный потенциал крови больного, а также улучшающих микроциркуляцию, реологию крови, предупреждающих ДВС-синдром.

Охлаждение достигается, в основном, двумя способами:

• прикладыванием пузырей со льдом на эпигастральную область;

• путем промывания желудка ледяной водой через зонд; при этом желудок отмывается от крови и сгустков, усиливается сократительная способность его мышц, снижается концентрация соляной кислоты и активность пепсина, уменьшается объем кровотока в подслизистом слое, сокращается просвет сосудов.

Специальные аппараты для локальной гипотермии желудка не нашли широкого применения. Коагуляция источника кровотечения осуществляется при помощи фиброэндоскопов. Основным методом пока остается элекрокоагуляция, но в последние годы разработан способ лазерной фотокоагуляции.

Большинство авторов рассматривают коагуляцию через эндоскоп как эффективный метод временной остановки кровотечения язвенной и неязвенной этиологии. Гемостатический эффект может быть достигнут в 90% случаев. Временная остановка кровотечения обычно используется для стабилизации состояния больного, либо для подготовки к срочной операции, либо для проведения полноценного консервативного лечения. Однако в случае возобновления кровотечения повторные попытки коагуляции оказываются не только безуспешными, но и рискованными.

Медикаментозное лечение является непременным и обязательным компонентом гемостатической терапии. У всех больных с массивным кровотечением происходит нарушение системы гемостаза. И поскольку в ситуации массивного кровотечения врач чаще сталкивается с необходимостью усиления коагуляционного потенциала крови, помня о возможных нежелательных последствиях гиперкоагуляции, можно использовать:

• 1% раствор хлористого кальция;

• эпсилон-аминокапроновую кислоту (ингибитор фибринолиза) в 5% растворе per os или через зонд;

• ингибиторы протеолитических ферментов типа контрикала, трансилола, гордокса и др.;

• викасол, способствующий синтезу факторов протромбинового комплекса;

• этамзилат (дицинон), влияющий на сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза;

• тромбоцитарная масса может быть использована только при доказанных тромбоцитопении или тромбоцитопатии.

Необходимо помнить, что гемостатическая терапия, в большинстве случаев, противопоказана при наличии у больного клиники ДВС-синдрома. Для его купирования и профилактики полказана дезагрегантная терапия в сочетании с ингибиторами протеаз и свежезамороженной плазмой.

Дата добавления: 2015-07-11