Классификация

Стадии острого лейкоза
1. Начальная - оценивается ретроснективно.
2. Развернутый период с клиническими и гематологическими проявлениями. Здесь различаются:

а) первая атака;

б) рецидив болезни;

в) второй рецидив и т.д.;

г) ремиссия.
Признаки полной клинико-гематологической ремиссии: нормализация общего состояния больного; наличие в миелограмме не более 5% бластных клеток; в крови лейкоцитов не менее!,5' 10"/л; тромбоцитов не менее 100" 10"/л; бластных элементов в периферической крови нет. Выздоровление-полная клинико-гематологическая ремиссия на протяжении 5 и более лет,
3. Терминальная - отсутствие эффекта от цитостатической терапии, угнетение нормального кроветворения.
Различаются 2 фазы болезни:

а) алейкемическая (без выхода бластов в периферическую кровь);

6) лейкемическая (с выходом бластных клеток в периферическую кровь).
Примеры формулировки диагноза
Осн. Острый лимфобластный лейкоз, развернутый период, первая атака, геморрагический синдром,выраженная анемия,дистрофия миокарда, нейролейкемия.
Осн. Острый миелобластный лейкоз, первая атака, анемия, тром-боцитопения, геморрагический синдром, язвеннонекротический глоссит и эзофагит.

////****//////////

Стадии:
1. Начальная.
2. Развернутая:
а) первая атака,
б) ремиссия: полная < 5% бластов в пунктате костного мозга, а общее количество бластных и лимфоидных клеток менее 40%, в периферической крови бластов нет, кровь в норме и нет признаков лимфоидной инфильтрации, а у детей + еще нормальная спинно - мозговая жидкость.

Частичная ремиссия - гематологическое улучшение, но не полная нормализация,
в) рецидив, может быть костно - мозговым (> 5% бластов в пунктате костного мозга) или местным с любой локализацией лейкемических инфильтратов.
Выделяют лейкемическую или алейкемическую фазы острого лейкоза.
Исходы:
1. Выздоровление: полная ремиссия 5 лет и более.
2. Терминальная стадия. Терапия не эффективна. Некрозы, кровотечения, очаги саркомного роста. Основную роль играет угнетение нормальных ростков кроветворения.

////*****//////

FAB классификация (франко американо британская) основана на морфологии лейкемических клеток (строение ядра, соотношение размеров ядра и цитоплазмы)

• Острый миелобластный (нелимфобластный) лейкоз (ОМЛ)

•• М0 — без созревания клеток, миелогенная дифференцировка доказывается только иммунологически

•• М1 — без созревания клеток

•• М2 — ОМЛ с дифференцировкой клеток,

•• М3 — промиелоцитарный

•• М4 — миеломоноцитарный

•• М5 — монобластный лейкоз

•• М6 — эритролейкоз

•• М7 — мегакариобластный лейкоз

• Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ):

•• L1 — без дифференцировки клеток (морфологически гомогенные клетки)

•• L2 — с дифференцировкой клеток (морфологически гетерогенная популяция клеток) •• L3 — беркеттоподобные лейкозы

• Недифференцируемый лейкоз — к этой категории относят лейкозы, клетки которых невозможно идентифицировать как миелобластные или лимфобластные (ни химическими, ни иммунологическими методами)

• Миелопоэтическая дисплазия

•• Рефрактерная анемия без бластоза (в костном мозге бласты и промиелоциты <10%) •• Рефрактерная анемия с бластозом (в костном мозге бласты и промиелоциты 10 30%) •• Рефрактерная анемия с избытком бластов в трансформации

•• Хронический миеломоноцитарный лейкоз.

Острый миелобластный лейкоз (М1)

Аспират костного мозга:

· бластные клетки составляют не менее 90%;

· созревающие гранулоциты (под этим термином FAB-классификация понимает все гранулоцитарные клетки от промиелоцитов до сегментоядерных) составляют менее 10%.

Острый миелобластный лейкоз с частичным созреванием (М2)

Аспират костного мозга:

· бластные клетки составляют не менее 30%, но менее 90%;

· клетки моноцитарного ростка кроветворения составляют менее 20%;

· созревающие гранулоциты составляют не менее 10%;

Острый промиелоцитарный лейкоз (М3)

Этот вариант ОНеЛЛ устанавливают на основании типичного морфологического субстрата (характерного вида промиелоциты в аспирате костного мозга) без использования каких-либо дополнительных тестов.

Острый миеломонобластный лейкоз (М4)

1. Аспират костного мозга:

- клетки миелоидного ростка кроветворения составляют не менее 30%, но менее 80%.

2. Периферическая кровь:

- клетки моноцитарного ростка кроветворения составляют не менее 5.0 х 10^9/л;

· Если 1 и 2 условия выполнены, то устанавливают диагноз -- М4 вариант ОНеЛЛ.

· Если 1 условие выполнено, а 2 не выполнено, то оценивают результаты цитохимической окраски бластных клеток на альфа-нафтилэстеразу. Если определяется не менее 20% бластов, дающих положительную окраску на альфа-нафтилэстеразу, то устанавливают диагноз -- М4 вариант ОНеЛЛ.

· Если определяется менее 20% бластов, дающих положительную окраску на альфа-нафтилэстеразу, то устанавливают диагноз -- М2 вариант ОНеЛЛ.

· Если аспират костного мозга соответствует описанию при М2 варианте ОНеЛЛ, а 2 условие выполнено, то оценивают результаты цитохимической окраски бластных клеток на альфа-нафтилэстеразу.

· Если определяется не менее 20% бластов, дающих положительную окраску на альфа-нафтилэстеразу, то устанавливают диагноз -- М4 вариант ОНеЛЛ.

· Если определяется менее 20% бластов, дающих положительную реакцию на альфа-нафтилэстеразу, то устанавливают диагноз -- М2 вариант ОНеЛЛ.

· Если в аспирате костного мозга присутствует не менее 5% эозинофилов, то устанавливают диагноз М4э вариант ОНеЛЛ (острый миеломонобластный лейкоз с эозинофилией).

Острый монобластный лейкоз (М5)

Аспират костного мозга:

-- клетки моноцитарного ряда гемопоэза составляют не менее 80%.

· Если монобласты составляют более 80% от всех клеток моноцитарного ростка кроветворения, то устанавливают диагноз -- М5а вариант ОНеЛЛ (острый монобластный лейкоз без созревания).

· Если монобласты составляют менее 80% от всех клеток моноцитарного ростка кроветворения, то устанавливают диагноз -- М5b вариант ОНеЛЛ (острый монобластный лейкоз с созреванием).

· В дополнениях к рассмотренной редакции FAB классификации выделяют еще два варианта ОНеЛЛ.

Острый мегакариобластный лейкоз (М7) -- диагноз устанавливают на основании данных электронно-микроскопического исследования бластных клеток или на основании данных иммунофенотипирования.

Острый ранний миелобластный лейкоз (М0) - диагноз устанавливают на основании отрицательных результатов всех цитохимических окрасок бластных клеток или на основании данных иммунофенотипирования.

В настоящее время используются иммунофенотипическая классификация ОЛЛ, которая выделяет три основное группы:

· Т-клеточный острый лимфобластный лейкоз (опухолевые клетки несут на своей поверхности антигенные маркеры принадлежности к Т-ряду лимфопоэза);

· В-клеточный острый лимфобластный лейкоз (опухолевые клетки несут на своей поверхности антигенные маркеры принадлежности к В-ряду лимфопоэза);

· общий острый лимфобластный лейкоз (опухолевые клетки при этом варианте лейкоза несут на своей поверхности антиген, специфичный для лимфоидных предшественников -- общий антиген острого лимфобластного лейкоза).

REAL классификация (Revised Europian American classification of Lymphoid neoplasms), пересмотренная (Европейско Американская) классификация лимфоидных гемобластозов

• Пре B клеточные опухоли

•• Пре B лимфобластный лейкоз/лимфома

• Пре T клеточные опухоли

•• Пре T лимфобластный лейкоз/лимфома

• Опухоли периферических B клеток

•• хронический лимфолейкоз/лимфома из малых лимфоцитов

•• Лимфоплазмоцитарная лимфома

•• Лимфома из плащевых клеток

•• Фолликулярная лимфома

•• Лимфома из клеток краевой зоны

•• Волосато клеточный лейкоз

•• Плазмоцитома/миелома плазмоцитарная

•• Диффузная лимфома из больших лимфоцитов

•• Лимфома Беркетта

• Опухоли периферических T клеток и NK клеток

•• T клеточный хронический лимфолейкоз

•• Лейкоз из крупных зернистых лимфоцитов

•• Грибовидный микоз и синдром Сезари T клеточная лимфома

•• Ангиоиммунобластическая T клеточная лимфома

•• Ангиоцентрическая лимфома (лимфома из NK и T клеток)

•• Кишечная T клеточная лимфома

•• Лейкоз/лимфома T клеточная взрослых

•• Анапластическая крупноклеточная лимфома

Варианты ОМЛ (классификация ВОЗ, 1999)

• ОМЛ с t(8;21)(q22;q22)

• ОМЛ с t(15;17) (q22;q11 12)

• Острый миеломонобластный лейкоз

• ОМЛ с патологической костномозговой эозинофилией (inv(16)(p13q22) или t(16;16) (p13;q11)

• ОМЛ с 11q23 (MLL) дефектами

• Острый эритроидный лейкоз

• Острый мегакариоцитарный лейкоз

• Острый базофильный лейкоз

• Острый панмиелоз с миелофиброзом

• Острые бифенотипические лейкозы

• ОМЛ с мультилинейной дисплазией

• Вторичный ОМЛ.

Иммуногистохимическое исследование (определение клеточного фенотипа) необходимо для уточнения иммунологического варианта лейкоза, влияющего на схему лечения и клинический прогноз

• Острый лимфобластный лейкоз (247640, r, мутация соматических клеток) — 85% всех случаев, составляет до 90% всех лейкозов детского возраста У взрослых развивается достаточно редко. Цитохимические реакции: положительная на терминальную дезоксинуклеотидил трансферазу; отрицательные на миелопероксидозу, гликоген. Использование маркёров клеточной мембраны позволило выделить подвиды •• В - клеточные — 75% всех случаев

•• С отсутствием розеткообразования

•• Т - клеточые

•• Другие варианты (редко). Дифференциальная диагностика подвидов важна для прогноза, т.к. Т - клеточные варианты плохо поддаются лечению.

• Острый миелобластный лейкоз чаще возникают у взрослых, подтип зависит от уровня дифференцировки клеток. В большинстве случаев клон миелобластов исходит из стволовых кроветворных клеток, способных к множественной дифференцировке в колониеобразующие единицы гранулоцитов, эритроцитов, макрофагов или мегакариоцитов, поэтому у большинства больных злокачественные клоны не имеют признаков лимфоидных или эритроидных ростков

•• ОМЛ наблюдают наиболее часто; имеет четыре варианта (М0 — М3)

•• М0 и М1 — острый лейкоз без дифференцировки клеток

•• М2 — острый с дифференцировкой клеток

•• М3 — промиелоцитарный лейкоз, характеризуется наличием аномальных промиелоцитов с гигантскими гранулами; часто сочетается с ДВС, обусловленным тромбопластическим эффектом гранул, что подвергает сомнению целесообразность применения гепарина при терапии. Прогноз при М3 менее благоприятен, чем при М0–М1

•• Миеломонобластный и монобластный лейкозы (соответственно М4 и М5) характеризуются преобладанием неэритроидных клеток типа монобластов. М4 и М5 составляют 5–10% всех случаев ОМЛ. Частый признак — образование внекостномозговых очагов кроветворения в печени, селезёнке, дёснах и коже, гиперлейкоцитоз, превышающий 50–100´109/л. Чувствительность к терапии и выживаемость ниже, чем при других вариантах острых миелобластных лейкозов

•• Эритролейкоз (М6). Вариант острого миелобластного лейкоза, сопровождающийся усиленной пролиферацией эритроидных предшественников; характерно наличие аномальных бластных ядросодержащих эритроцитов. Эффективность лечения эритролейкоза сходна с результатами терапии других подтипов или несколько ниже

•• Мегакариобластный лейкоз (М7) — редкий вариант, сочетающийся с фиброзом костного мозга (острый миелосклероз). Плохо поддаётся терапии. Прогноз неблагоприятный.
Патогенез обусловлен пролиферацией опухолевых клеток в костном мозге и их метастазированием в различные органы. Угнетение нормального кроветворения связано с двумя основными факторами:

• повреждение и вытеснение нормального ростка кроветворения низкодифференцированными лейкемическими клетками

• выработка бластными клетками ингибиторов, подавляющих рост нормальных кроветворных клеток.

Дата добавления: 2015-07-11