Студопедия
Случайная страница | ТОМ-1 | ТОМ-2 | ТОМ-3
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатика
ИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханика
ОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторика
СоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансы
ХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника

Критерии эффективности терапии острых лейкозов

Читайте также:
  1. Cредства терапии сердечной недостаточности. Препараты для выписывания
  2. II. Исследование эффективности применения различных экранов.
  3. II. Критерии для назначения повышенной стипендии
  4. II. Критерии для назначения повышенной стипендии
  5. II. Критерии для назначения повышенной стипендии
  6. Алгоритм оценки эффективности участия в проекте для предприятия
  7. АЛГОРИТМ ПРОВЕДЕНИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ
Степень выраженности лечебного эффекта Клинический статус Гемограмма Миелограмма (стернальный пунктат) Гистологическая картина (трепанобиоптат подвздошной кости)
Полная клинико-гематологическая ремиссия Нормализация в течение не менее 1 мес. Нормализация Нормализация, бластных клеток не более 5% Бластные клетки не обнаруживаются или единичные
Неполная клинико-гематологическая ремиссия Нормализация Нормализация Бластных клеток не более 20% Отдельные мелкоочаговые скопления бластных клеток
Лечебный эффект отсутствует Прогрессирование клинических и гематологических изменений

 

При появлении признаков резистентности к проводимой терапии следует сменить схему лечения или назначить цитарабин. Он назначается по 10 мг/м2 подкожно в течение 3—4 нед или по 3 г/м2 внутривенно капельно в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 4—6 дней.
В последние годы появились данные о возможности патогенетического подхода к терапии острых нелимфобластных лейкозов с использованием препаратов ретиноевой кислоты. Они, не являясь цитостатиками, обеспечивают индукцию гранулоцитарной дифференцировки клеток без развития гипоплазии кроветворения, купирование ДВС-синдрома, обладают иммуномодулирующим эффектом и проявляют А-витаминную недостаточность. Применение их оказалось особенно эффективным при остром промиелоцитарном лейкозе даже в случаях резистентности к цитостатической терапии, сопровождающихся депрессией гемопоэза, инфекционными осложнениями. Препараты ретиноевой кислоты назначают внутрь по 45—100 мг/м2 ежедневно, в течение 2 нед. Для более достоверной оценки результатов лечения острых лейкозов через 1,5—2 мес. после развития ремиссии, подтвержденной лабораторными данными, необходимо исследовать биоптат костного мозга и при наличии крупноочаговых разрастаний бластных клеток применить активную цитостатическую терапию.
У пациентов пожилого возраста при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем, диабета, туберкулеза и др. может быть использована химиотерапия.

При малопроцентном остром лейкозе интенсивное цитостатическое лечение применять не следует; целесообразно назначить малые дозы цитарабина (по 10 мг/м2, подкожно через 12 ч в течение 21 дня, повторные курсы с интервалом 3—4 нед). При исходной лейкопении активность цитостатической терапии определяется клеточностью костного мозга.

При снижении количества миелокариоцитов следует уменьшить дозы препаратов.
Для консолидации достигнутой клинико-гематологической ремиссии проводят еще 2—3 курса лечения с промежутками в 10—14 дней, используя при этом курс полихимиотерапии, обеспечивающий индукцию ремиссии или другие схемы интенсивного лечения.
В первые два года назначают курсы противорецидивной терапии (при ОЛЛ, остром недифференцируемом лейкозе через каждые 1,5 мес., при нелимфобластных острых лейкозах — ежемесячно). В последующие три года непрерывной ремиссии интервалы между курсами полихимиотерапии увеличивают до 3 мес.



При развившейся резистентности к цитостатической терапии некоторые гематологи используют высокие дозы цитозара — по 3 г/м2 каждые 12 ч внутривенно капельно, всего 8—12 введений. Существует также мнение о целесообразности проведения такого лечения через каждые 6 мес. клинико-гематологической ремиссии наряду с применяемой противорецидивной терапией.

При ОЛЛ часто применяют поддерживающую терапию 6-меркаптопурином в промежутках между курсами противорецидивного лечения. Пятилетнее безрецидивное течение острых лейкозов, позволяющее говорить о выздоровлении, является показанием для прекращения цитостатической терапии. Практически все противолейкозные средства не проникают через пематоэнцефалический барьер, что предопределяет возможность развития нейролейкоза — симптомокомплекса лейкозного поражения анатомических образований головного и спинного мозга. Особенности течения его определяются локализацией и распространенностью лейкозной инфильтрации. В виде лейкозного менингоэнцефалита нейролейкоз развивается как в периоде ремиссии, так и в острой фазе заболевания. В этих случаях эндолюмбально вводят метотрексат в дозе 12,5 мг/м2 с интервалом 3—4 дня или применяют его в указанной дозе в сочетании с 25 мг/м цитарабина. Препараты вводят до исчезновения неврологических симптомоа и санации ликвора (обычно 5—7 введений).

Загрузка...

Лечение нейролейкоза проводится одновременно с общей противолейкозной терапией. Эндолюмбальное введение указанных выше цитостатических средств показано при каждом курсе реиндукции. Целесообразно применять последующее облучение головы в суммарной дозе 24 Гр по стандартной методике.

Начало профилактики нейролейкоза должно быть ранним (в периоде индукции ремиссии), но с учетом клинико-гематологического статуса больного (выраженности интоксикации, тромбоцитопении, геморрагического синдрома). Профилактика заключается в 5-кратном интратекальном введении метотрексата (или в сочетании с цитарабином) с интервалом 3—4 дня в зависимости от переносимости.

В последующем при повышенном риске развития нейролейкоза профилактика его осуществляется двумя методами: либо облучением головы в суммарной дозе 24 Гр после консолидации ремиссии, либо ежеквартальное эндолюмбальное введение указанных выше цитостатических препаратов в течение 3-летнего периода ремиссии.

Наступление фазы временной гипоплазии кроветворения является обязательным условием становления ремиссии. Нормализация гемограммы не всегда сочетается с нормализацией миелограммы. При сохранении в костном мозге более 5% бластных клеток и более 30—40% лимфоцитов продолжают активную цитостатическую терапию, несмотря на наличие лейкопении. Тромбоцитопения вследствие бластной инфильтрации костного мозга не может служить противопоказанием для активной цитостатической терапии. При геморрагическом синдроме и для его профилактики применяют переливания тромбоцитной массы, криопреципитата. При развитии ДВС-синдрома, чаще встречающегося при остром промиелоцитарном лейкозе, применяют ингибиторы фибринолиза (трасилол, контрикал и др.), свежезамороженную донорскую плазму, гепарин в малых дозах подкожно, антиагреганты (трентал, курантил и др.).

Преждевременное прекращение цитостатической терапии при остающейся бластной инфильтрации костного мозга нарушает процесс становления ремиссии и вызывает развитие резистентности к применяемому лечению.

При высоком исходном количестве лейкоцитов и выраженной бла-стемии активную полихимиотерапию сочетают с использованием аллопуринола (милурит) в дозе 150 мг/сут для профилактики гиперурикемического синдрома.

При острых лейкозах ряд факторов (массивный распад клеток в условиях интенсивной химиотерапии с образованием кристаллов мочевой кислоты, нефротоксичность лекарственных препаратов, ДВС-синдром, гемолиз, водно-электролитные нарушения) может способствовать возникновению острой почечной недостаточности, о чем свидетельствует снижение диуреза (менее 500 мл/(г • сут). В этих случаях следует применять повторный плазмаферез (1500—2000 мл и более) с замещением потери адекватным объемом альбумина, свежезамороженной донорской плазмы, реополиглюкина. Дальнейшее прогрессирование нарушений функции почек, сопровождающееся анурией, гиперкалиемией и гипергидратацией, требует проведения гемодиализа или гемофильтрации.

Принципиально новым подходом к лечению острых лейкозов является трансплантация костного мозга (ТКМ). При аллогенной ТКМ донорским костным мозгом полностью заменяются пораженные клетки реципиента. Для трансплантации аутологичного костного мозга он заготавливается в период полной клинико-гематологической ремиссии больного.

Для обеспечения приживления донорского и аутологичного костного мозга до осуществления миелотрансплантации применяются специальные программы иммунодепрессивной подготовки, которые одновременно обеспечивают также максимальную эрадикацию остаточной лейкозной популяции. В качестве предтрансплантационной подготовки наиболее часто используется сочетание химиопрепаратов (циклофосфан + бисульфан) или химиопрепаратов с тотальным облучением тела. При этом суммарная доза циклофосфана составляет 120 мг/кг, а бисульфана — 16 мг/кг, тотального фракционированного облучения тела — 12 Гр за 6 сеансов.

Донором костного мозга обычно является родственник больного, идентичный с ним по антигенам HLA А, В, С, DR и ареактивный в смешанной культуре лимфоцитов. Совместимость по АВО и резус-фактору не является обязательной, но при этом перед трансплантацией АВО-несовместимого костного мозга больному осуществляют повторные плазмообмены, а из костномозговой взвеси тщательно удаляют эритроциты.

Оптимальным сроком ТКМ при острых нелимфобластных лейкозах является период 1-й полной клинико-гематологической ремиссии, при лимфобластном варианте — также во 2-й и последующие ремиссии.

Приживление миелотрансплантата при аллогенной ТКМ возможно уже через 2 нед после пересадки. Контроль за приживлением осуществляется по эритроцитарной метке, половому хроматину, изоэнзимам, кариологическим признакам. В этот период в периферической крови реципиента начинает возрастать количество лейкоцитов, несколько позже — тромбоцитов.

Острая реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ) возникает в 30% случаев всех аллогенных ТКМ, а смертность при острой РТПХ достигает 50%. Клинически РТПХ проявляется в виде поражений кожи, печени, кишечника. Меньшую угрозу для жизни представляет хроническая РТПХ, возникающая в более поздние сроки.

Для профилактики РТПХ используют метотрексат, циклоспорин А или сочетание этих препаратов. Для лечения РТПХ применяют высокие дозы стероидных гормонов, циклоспорин, антилимфоцитарный глобулин.

/////****//////

 


Дата добавления: 2015-07-11; просмотров: 80 | Нарушение авторских прав


Читайте в этой же книге: КЛАССИФИКАЦИЯ | Лабораторные исследования | Клиника. Диагностика | Лечение | Неполная клинико-гематологическая ремиссия | Прогностические факторы. |
<== предыдущая страница | следующая страница ==>
Программы полихимиотерапии острых лейкозов у взрослых больных| Некоторые формы

mybiblioteka.su - 2015-2018 год. (0.012 сек.)