Лечение. Никогда не следует начинать лечения до окончательного установления диагноза

Никогда не следует начинать лечения до окончательного установления диагноза, в т.ч. его морфологического подтипа. Основными целями лечения ОЛ являются эрадикация лейкемического клона, восстановление нормального кроветворения и в результате этого достижение длительной безрецидивной выживаемости больных. Это достигается за счет использования миелотоксических противоопухолевых препаратов, которые быстро уменьшают объем опухолевой массы, вызывая глубокую аплазию костного мозга. Именно в период аплазии возникает так называемое состояние клональной конкуренции, когда пролиферативное преимущество получают клетки нормального кроветворного клона, которые и репопулируют костный мозг, восстанавливая здоровое поликлональное кроветворение.

Основополагающими принципами химиотерапии злокачественных опухолей человека, в т.ч. и острых лейкозов являются:

1) принцип дозы-интенсивности, т.е. необходимости использования адекватных доз цитостатических препаратов в сочетании с четким соблюдением временных межкурсовых интервалов;

Как в эксперименте, так и в клинической практике было доказано, что снижение дозы препаратов на 20% в программах химиотерапии ведет к уменьшению эффективности лечения на 50%. Известно также, что увеличение дозы в 2 раза при лечении опухолей с высокой фракцией роста сопровождается 10-кратным увеличением количества погибающих опухолевых клеток. Использование сочетаний цитостатических препаратов еще более повышает процент гибели опухолевых клеток. В связи с этим в настоящее время принцип дозы-интенсивности дополнен таким понятием, как «суммация интенсивности дозы», что отражает влияние множества эффективных и дозоадекватных воздействий на исход терапии злокачественных опухолей.

2) принцип использования комбинаций цитостатических средств с целью получения наибольшего эффекта и уменьшения вероятности развития лекарственной резистентности;

Современная химиотерапия острых лейкозов создавалась эмпирическим путем, по мере появления новых цитостатических препаратов и исследования эффективности их сочетаний, а также основываясь на законах, разработанных на экспериментальных моделях.

- Во-первых, мышиная модель лейкоза, позволила найти закономерность между временными интервалами, способом введения цитостатических препаратов и появлением клонов лейкемических клеток, устойчивых к воздействиям данных препаратов. Иными словами, было доказано, что вероятность появления резистентности опухолевых клеток повышается при длительном применении лекарственных средств в низких концентрациях и может быть снижена, если повторно использовать импульсные более высокодозные программы.

- Во-вторых, появление устойчивости к химиотерапевтическим воздействиям напрямую связано с объемом опухолевой массы. Следовательно, инициальное химиотерапевтическое воздействие должно быть достаточно мощным, чтобы максимально уменьшить объем опухолевой массы, и заключаться в применении различных по механизму действия лекарственных препаратов с целью влияния на различные по чувствительности лейкемические клетки.

3) принцип этапности терапии;

При всех ОЛ существует несколько этапов терапии:

- индукция ремиссии – период начального лечения, целями которого являются максимально быстрое и существенное сокращение опухолевой массы и достижение полной ремисии.

- консолидация ремиссии – закрепление достигнутого противоопухолевого эффекта. В настоящее время в большинстве случаев консолидация является наиболее агрессивным и высокодозным этапом при лечении ОЛ. Задачей этого периода является по возможности еще большее уменьшение числа остающихся после индукции лейкемических клеток.

- поддерживающая терапия

- использование полноценной вспомогательной терапии, а именно профилактику осложнений и их лечение. К основным профилактическим мерам относят:

a) обеспечение сосудистого доступа;

b) профилактику инфекционных осложнений

Лечение осложнений, возникающих в период миелотоксической депрессии кроветворения, требует гораздо больше затрат, нежели их профилактика. К наиболее опасным осложнениям у 80-90% пациентов относятся различной тяжести инфекции. Главный принцип лечения всех инфекций – эмпирическая поэтапная антибиотикотерапия с обязательным предварительным бактериологическим исследованием для дальнейшего изменения спектра используемых антибиотиков в соответствии с результатами посева.

В качестве вспомогательных средств в начале 90-х годов в исследовательские программы химиотерапии острых лейкозов стали включать ростовые гемопоэтические факторы. Доказано, что применение этих факторов никоим образом не влияет на пролиферацию лейкемических клеток (показатели безрецидивной выживаемости и продолжительности полной ремиссии не ухудшаются). Кроме того, они существенно сокращают период миелотоксического агранулоцитоза, что в свою очередь приводит к уменьшению числа инфекционных осложнений, а также количества дней применения антибиотиков и противогрибковых средств. Помимо этого ростовые гемопоэтические факторы применяют в качестве прайминга – усиления чувствительности лейкемических клеток к последующему цитостатическому воздействию.

c) профилактику геморрагических осложнений с помощью заместительной трансфузии тромбоцитов (при нормальной температуре тела их уровень в периферической крови должен быть не менее 20 тыс., при ее повышении – 30 тыс.

Геморрагический синдром представлял угрозу лишь на первых этапах химиотерапии ОЛ. С появлением заместительной терапии тромбоцитами он занимает скромное место (10-15%) в перечне наиболее тяжелых осложнений.

d) профилактика или лечение нейролейкемии.

Этот этап охватывает все периоды программного лечения – индукцию ремиссии, консолидацию и поддерживающее лечение. В период индукции выполняют контрольно-диагностическую пункцию с введением одного или двух препаратов, а затем профилактически вводят интратекально три цитостатических препарата 1-2 раза в неделю. При лечении нейролейкемии цитостатические препарата вводят до достижения нормализации показателей ликвора и получения минимум трех нормальных люмбальных пункций. Обязательным этапом лечения является облучение головы, которое выполняется в дозе 2400 рад уже после достижения нормальных показателе ликвора.

e) профилактику синдрома массивного лизиса опухоли – водная нагрузка, форсированный диурез, аллопуринол;

f) профилактику флебита, если не используется центральный катетер;

g) профилактику тошноты и рвоты;

h) профилактику анемического синдрома – заместительные трансфузии эр массы (следует иметь ввиду, что в отсутствие признаков гипоксии – одышки при нагрузке, выраженной тахикардии, головной боли, головокружения, обморочных состояний, при уровне гемоглобина 75-80 г/л не требуется трансфузия эритроцитов).

i) профилактику электролитных нарушений

Лечение должно приводить к развитию полной клинико-гематологической ремиссии:

- отсутствие клинических проявлений

- отсутствие бластов в периферической крови

- в пунктате костного мозга менее 5% бластов

- отсутствие внекостномозговых пролифератов

Дата добавления: 2015-07-11