Клиника. Диагностика

Клиническая картина острых лекозов обусловленазамещением нормальной гемопоэтической ткани опухолевыми клетками, что проявляется угнетением трех ростков кроветворения – эритроидного, тромбоцитарного и лейкоцитарного, инфильтрацией бластами различных органов и продукцией различных цитокинов.

1. Анемический синдром

2. Синдром инфекционных осложнений – лихорадка, язвенно-некротические поражения (ЖКТ, миндалин), пневмонии и другие.

3. Геморрагический синдром – от петехиальных высыпаний до тяжелых кровотечений

4. Гиперпластический синдром:

увеличение периферических лимфатических узлов, печени, селезенки, гиперплазия десен

5. Болевой синдром – боли в костях, суставах.

Особого внимания заслуживают внекостномозговые проявления острого лейкоза:

1. Нейролейкемия

- Ее возникновение обусловлено метастазированием лейкозных клеток в паутинную и мягкую оболочки головного и спинного мозга у 50% больных, что проявляется менингеальным синдромом: тошнота, рвота, головная боль, ригидность затылочных мышц.

- В ряде случаев наблюдается лейкозная инфильтрация периферических и черепных нервов с разнообразными двигательными и чувствительными нарушениями или

- обнаруживается очаговое поражение вещества головного мозга (интратумор).

Отсутствие клинических проявлений нейролейкемии не означает отсутствие лейкозного поражения оболочек.

2. Поражение кожи – лейкемиды - розовые или светло-коричневые уплотнения, возвышающиеся над кожей.

3. Десен – гиперемированы с участками кровоизлияний, нависают над зубами

4. Инфильтрация печени – увеличенная, безболезненная

4. Яичек – увеличение, уплотнение

6.Почек – признаки почечной недостаточности

7.Миокарда – признаки сердечной недостаточности

8.Пневмонит – сухой кашель, повышение температуры, одышка

Анамнез. В большинстве случаев конкретная причина возникновения острого лейкоза остается неизвестной. Однако существует несколько предрасполагающих факторов, которые значительно увеличивают риск развития этого заболевания:

1. Вирусы – РНК-ретровирусы, ДНК-вирус Эпштейна-Барр

2. Ионизирующая радиация

3. Курение

4. Химическое воздействие – бензол

5. Цитостатические препараты

6. Наследственные и врожденные заболевания – синдром Дауна, врожденный агранулоцитоз, анемия Фанкони и другие.

План обследования и возможные результаты:

1. Клинический ан. крови: колебания от нормального анализа до панцитопении, или избирательного снижения одного ростка, уровень лейкоцитов может быть нормальным, сниженным и повышенным.

- лейкемическая фаза – с выходом бластов в периферическую кровь;

- алейкемическая – без их появления в крови

2. Миелограмма – более 30% бластов (в норме до 5%). При обнаружении в миелограмме менее 30% (5-30%) бластных клеток устанавливается диагноз острого малопроцентного лейкоза, что международной FAB-классификации острых лейкозов соответствует двум вариантам миелодиспластического синдрома:

- рефрактерной анемии с избытком бластов (5-20% бластных клеток в пунктате костного мозга)

- рефраткерной анемии с избытком бластов в стадии трансформации (20-30% бластов в пунктате). В этих случаях необходимы наблюдение в динамике и повторные исследования костного мозга.

3. Цитохимические реакции для установления варианта острого лейкоза.

- Цитохимически все острые лимфобластные лейкозы являются негативными на миелопероксидазу, судан черный (окраска на липиды), хлорацетатэстеразу и α-нафтилэстеразу. Наиболее характерной для ОЛЛ является выраженная реакция на гликоген в виде концентрических скоплений вокруг ядра лимфобласта его грубых гранул (PAS-реакция в глыбчатой ли гранулярной форме).

- Положительная реакция на кислую фосфатазу при возможной отрицательной реакции на гликоген отличает Т-клеточный ОЛЛ.

- При ОМЛ отмечается положительная реакция на миелопероксидазу и липиды, реакция на гликоген отрицательная.

- Недифференцируемый ОЛЛ представляет собой гетерогенную группу ОЛ. При данном варианте бластные клетки не дают положительных цитохимических реакций, харктерных для лимфоидных ли миелоидных острых лейкозов.

4. Спинномозговая пункция – в случае нейролейкемии бластный цитоз более 10 в 1 мкл

5. Иммунофенотипирование.

На поверхности и в цитоплазме гемопоэтических клеток определено более 150 специфических белков-антигенов, сгруппированных в так называемые кластеры дифференцировки, к которым созданы моноклональные антитела, что дало возможность с достаточной точностью выявлять их на поверхности или внутри клеток. Следовательно, иммунологическая диагностика гемобластозов заключается в подробном изучении антигенов мембраны и цитоплазмы злокачественных клеток. При этом проводится сопоставление иммунофенотипа (т.е. набора маркеров) клеток гемопоэтической опухоли с иммунофенотипом клеток нормальной кроветворной ткани.

К задачам иммунофенотипирования можно отнести:

1) подтверждение диагноза;

2) установление варианта острого лейкоза в том случае, когда цитохимический метод неинформативен;

3) выделение прогностических групп.

Бластные клетки считаются позитивными по экспрессии того или иного антигена, если 20% и более из них экспрессируют его.

6. Цитогенетический анализ – исследование хромосомного аппарата.

Данные этого исследования позволяют уточнить вариант заболевания, проводить динамическое наблюдение за больным в период ремиссии или рецидива, оценивать прогноз. Как указано в практических рекомендациях Комитета по острым лейкозам США «цитогенетическое исследование обязательно следует проводить у всех первичных больных острыми лейкозами».

Практически у 90% больных находят генетические поломки, характеризующиеся различными дефектами хромосом (транслокации, делеции, инверсии и т.д.). Например, инверсия 16 хромосомы часто определяется у больных миеломонобластным лейкозом с высокой эозинофилией костного мозга, транслокация (15;17) – типичный маркер острого промиелоцитарного лейкоза, транслокация (8;21) отмечается у 40% больных с М2-вариантом ОМЛ. Три описанные транслокации характеризуют группу благопрятного прогноза при ОМЛ, причем для ОМЛ с этими транслокациями созданы программы дифференцированного лечения, которые позволяют более чем 70% больным, у которых достигнута полная ремиссия, длительное время прожить без признаков рецидива.

Клоны клеток с анеуплоидным числом хромосом исчезают во время ремиссии и вновь появляются при рецидиве. Иногда в период обострения присоединяются дополнительные нарушения кариотипа.

Прогностически крайне неблагоприятным является наличие t (9;22), т.е. обнаружение филадельфийской хромосомы при остром лимфобластном лейкозе. Клинически иногда трудно установить, идет ли речь о хроническом миелолейкозе, дебютировавшем с лимфоидного варианта бластного криза, или об ОЛЛ. Однако, если удается добиться ремиссии, диагностические трудности исчезают, так как при ХМЛ филадельфийская хромосома продолжает определяться практически во всех клетках костного мозга в любой фазе болезни, включая ремиссию бластного криза, в то время как при ОЛЛ костный мозг даже до начала лечения, обычно содержит какое-то количество клеток без этой хромосомы, а наступление ремиссии сопровождается уменьшением или полным исчезновением клона этих клеток.

7. Молекулярная диагностика – определение молекулярных маркеров (например, белки, синтезируемые в результате транслокаций), которые характеризуют лейкемические клетки.

Дата добавления: 2015-07-11