Рак тела матки: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, прогноз, профилактика.

Заболеваемость раком тела матки за последние десятилетия существенно увеличилась. Основными причинами роста являются увеличение продолжительности жизни женщин, увеличение в общей популяции частоты ановуляции, гиперэстрогении, эндокринно-обменных нарушений.

Виды рака эндометрия:

1) аденокарцинома;

2) светлоклеточная (мезонефроидная) аденокарцинома;

3) железисто-плоскоклеточный рак;

4) аденоакантома;

5) недифференцированный рак.

Наиболее часто встречаются аденокарциномы, которые в зависимости от степени гистологической дифференцировки делят на:

- высокодифференцированные аденокарциномы;

- умеренно дифференцированные аденокарциномы;

- низкодифференцированные аденокарциномы

Пути метастазирования рака тела матки:

1) лимфогенный путь:

- при опухоли, локализующейся в нижнем отделе тела матки, в основном поражаются подвздошные лимфатические узлы;

- при опухоли, локализующейся в верхнем отделе матки, в основном поражаются парааортальные лимфатические узлы;

2) гематогенный путь;

3) имплантационный путь.

Метастазы при раке тела матки нередко обнаруживаются в придатках матки, в стенках влагалища, в легких, реже – в печени и костях.

Классификация рака тела матки:

1. По стадиям:

0 стадия – преинвазивная карцинома (атипическая гиперплазия эндометрия);

I стадия – опухоль ограничена телом матки, регионарные метастазы не определяются:

- 1а стадия - опухоль ограничена эндометрием;

- 1б стадия - инвазия в эндометрий на 1см.;

- 1в стадия – инвазия в эндометрий более 1см, но нет прорастания серозной оболочки;

II стадия – опухоль поражает тело и шейку матки, региональные метастазы не определяются;

III стадия – опухоль распространяется за пределы матки, но не за пределы малого таза:

IIIа стадия – опухоль инфильтрирует серозную оболочку матки и/или имеются метастазы в придатках матки и/или в региональных лимфатических узлах таза;

IIIб стадия – опухоль инфильтрирует клетчатку таза и/или имеются метастазы во влагалище;

IV стадия – опухоль распространяется за пределы малого таза и/или имеется прорастание мочевого пузыря и/или прямой кишки:

IVа стадия – опухоль прорастает мочевой пузырь и/или прямую кишку;

IVб стадия – опухоль любой степени местного и регионального распространения с определенными отдельными метастазами, в том числе в пахово-бедренных или поясничных лимфатических узлах.

2. По системе TNM:

Т – первичная опухоль:

- T is – преинвазивная карцинома;

- T₀ – первичная опухоль не определяется

- T₁ – карцинома ограничена телом матки;

- T₂ - карцинома распространяется на шейку матки, но не за пределы матки;

- T₃ – карцинома распространяется за пределы матки, включая влагалище, но остается в пределах малого таза;

- T₄ -карцинома распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или выходит за пределы малого таза;

N – региональные лимфатические узлы:

- N₀ – метастазы в региональных лимфатических узлах не определяются;

- N₁ – имеются метастазы в региональных лимфатических узлах;

- N_x – недостаточно данных для оценки состояния региональных лимфатических узлов;

M – отдаленные метастазы:

- M₀ – нет признаков отдаленных метастазов;

- M₁ – имеются отдаленные метастазы;

G – гистологическая градация:

G₁ – высокая степень дифференцировки;

G₂ – средняя степень дифференцировки;

G₃ – низкая степень дифференцировки или недифференцированный рак;

G_x – степень дифференцировки не установлена.

Клиника:

1) кровянистые или гноевидные выделения из половых путей;

2) у женщин репродуктивного возраста – нарушение менструального цикла в виде метроррагии, реже в виде межменструальных кровотечений;

3) боль – возникает при распространенном процессе и связана с растяжением стенок матки содержимым ее полости или сдавлением нервных стволов раковым инфильтратом;

4) нарушение функции смежных органов (при переходе на них опухоли);

5) по мере прогрессирования процесса матка увеличивается в размерах, подвижность ее уменьшается.

Диагностика:

1) анамнез;

2) бимануальные исследования;

3) рентгенологическое исследование;

4) ультразвуковое исследование;

5) гистероскопическое исследование;

6) цитологическое исследование;

7) раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки и тела матки с последующим гистологическим исследованием соскоба.

Лечение:

1. Хирургическое лечение:

- при поражении опухолью только слизистой оболочки тела матки следует производить экстирпацию матки с придатками;

- при поражении опухолью области перешейка, переходе ее на цервикальный канал или наличие рентгенологических признаков метастазов в региональных лимфатических узлах следует производить расширенную экстирпацию матки с придатками и лимфаденэктомией наружных, внутренних и запирательных лимфатических узлов.

2. Лучевое лечение:

- в случае поражения опухолью слизистой оболочки матки на значительном протяжении, выраженной, выраженной инвазии ее в миометрий в послеоперационном периоде проводится дистанционная гамма-терапия в дозе 40-46 Гр;

- сочетанное лучевое: лечение в качестве самостоятельного вида терапии может быть использование при наличии противопоказаний к операции и невозможности радикального удаления опухоли из-за значительного распространения ее на параметральную клетчатку, связочный аппарат матки. Оно заключается в проведении внутриполостного и дистанционного облучения матки и области региональных лимфатических узлов.

3. Гормональное лечение (должно проводиться с учетом наличия или отсутствия рецепторов стероидных гормонов в опухоли):

- при отсутствии возможности биохимического определения рецепторов прогестерона в опухоли ориентировочно может быть использовано предоперационное назначение гестагенов с последующей морфологической оценкой их влияния на опухоль в удаленной матке;

- в качестве гормональных препаратов используются 17-оксипрогестерона капронат, гестагены пролонгированного действия (депостат, провера);

- длительность гормонального лечения определяется индивидуально;

- при наличии противопоказаний к операции и лучевому лечению гормональную терапию проводят в течение всей жизни после установления диагноза.

Пятилетняя выживаемость больных после комбинированного лечения составляет 70%, после лучевого лечения – 40-60%.

Профилактика рака тела матки заключается в проведении корригирующих лечебных мероприятий у больных с диэнцефальными нарушениями и измененными яичниками.

Выделяют группы повышенного риска по развитию рака тела матки:

1) женщины с поздним наступлением менопаузы;

2) женщины с ожирением, сахарным диабетом и гипертонической болезнью;

3) женщины с рецидивирующими маточными кровотечениями и высокими показателями эстрогенной насыщенности в постменопаузе;

4) женщины с ановуляторными циклами;

5) женщины с диэнцефальным синдромом, протекающим по типу болезни Иценко-Кушинга;

6) женщины с феминизирующими опухолями яичников;

7) женщины со склерокистозными яичниками;

8) женщины с гиперпластическими процессами эндометрия, особенно рецидивирующими и протекающими на фоне ожирения, гипертонии, нарушения белковообразовательной функции печени, патологии щитовидной железы.

Женщины, входящие в группы повышенного риска, должны подвергаться регулярным гинекологическим осмотрам с обязательным цитологическим контролем состояния эндометрия путем исследования аспирата из полости матки. При необходимости через 3-6 месяцев проводят раздельное выскабливание матки для суждения о состоянии ее слизистой оболочки.

Если у женщины выявлены предраковые изменения эндометрия, а проведенное консервативное лечение оказывается неэффективным, то ее следует подвергнуть оперативному лечению с целью предупреждения развития злокачественной опухоли.

Дата добавления: 2015-07-11