Диагностика, методы и еднниды измерения ВБД

Клинически абдоминальная гипертензия с увеличением живота и напряжением передней брюшной стенки может проявляться поверх­ностным дыханием, тахипноэ; высоким стоянием диафрагмы, снижением мочеобразования, повышением центрального венозного давления. У интубированных пациентов может понадобиться повышенное вентиляционное давление для нормализации показателей дыхательной функции. Kirkpatrick et al. (2000) провели оценку значи­мости клинического абдоминального обсле­дования для диагностики ВБГ у пациентов с тупой травмой. При этом ВБГ более 10 мм рт.ст, определяемая трансвезикальным методом, за период исследования диагностировалось у 50% пациентов (чувствительность 40%, специ­фичность 94%, положительная предсказательная ценность 76%, отрицательная предсказательная ценность 77% и точность 77%). По сравнению с методом измерения посредством мочевого катетера, клиническое исследование показало плохую чувствительность и точность при ВБГ. Авторы сделали выводы о необходимости выпол­нения рутинного измерения ВБД внутрипу-зырным методом у пациентов с факторами риска.

Для измерения внутрибрюшного давления используют прямые и непрямые методы. Прямой метод чаще применяют в эксперименте с наличием внутрибрюшного катетера соеди­ненного с трансдуктором (Richardson, 1976;

Diamant, 1978; Lacey, 1987). Иногда применяют эластическую емкость, помещенную в брюшную полость для моделирования и измерения ВБД. Во время лапароскопических операций автомати­ческий нагнетатель газа позволяет постоянно осуществлять мониторирование ВБД.

В клинической практике чаще используют непрямые методы: измерение давления в под-диафрагмальной части нижней полой вены через катетер, интра-, трансгастральные или трансвези-кальный методы. В экспериментальном исследо­вании различных методов непрямого измерения ВБД (Lacey et. al., 1987) обнаружили хорошую корреляцию между внутрипузырным давлением. давлением в нижней полой вене и прямым внутрибрюшным измерением, но не с внутри-желудочным, давлением в бедренной вене, пря­мой кишке. В другом исследовании давление в прямой кишке хорошо коррелирует с прямым измерением (Shafik, 1991).

Измерение ВБД через катетер Фолея. установленный в мочевой пузырь, является про­стым, дешевым и довольно точным методом, который предложен как метод выбора или "золотой стандарт" измерения ВБД в ОИТ (Iberti, 1989; Kron, 1984). Мочевой пузырь служит пас­сивной диафрагмой, и внутрипузырное давление не повышается при объеме 50-100 мл. Так как большинство пациентов в ОИТ имеют уста­новленные катетеры, интравезикально вводится 50-100 мл стерильного изотонического раствора. Дренажная трубка присоединяется к катетеру и после заполнения пережимается зажимом. Игла 16G устанавливается в аспирационный порт катетера и подсоединяется к водному манометру или к электронному преобразователю. За нулевую точку принимается лобковый симфиз. Иногда между катетером и дренажной трубкой для удоб­ства устанавливают Т-образный переходник. Из­менение давления при надавливании на перед­нюю брюшную стенку и во время дыхательных движений подтверждают правильность изме­рения. В нашей клинике мы измеряли ВБД путем введения пациенту в положении лежа через катетер Фолея 100 мл стерильного физио­логического раствора, для визуализации окрашен­ного индигокармином. Катетер присоединяли к гранулированной стеклянной трубке (аппарат Вальдмана, Рива-Роччи), устанавливали нулевую отметку вертикального колена на уровне лобко­вого сочленения (Рощин Г.Г., 2000). Yol et al. (1998), сравнивая внутрнпузырное и прямое внурибрюшное давление при лапароскопической холецистэктомии, обнаружил хорошую корре­ляцию между двумя измерениями. В аналогичном исследовании Johna S. ct al. (1999) пришли к выводу, что внутрипузырное давление не отра­жает реальное ВБД, хотя сами авторы признают некоторые недостатки дизайна исследования. В недавнем исследовании Fusco et al. (2001) обна­ружили высокую корреляцию между внутри-пузырным и ВБД во время лапароскопических процедур и определили оптимальное количество вводимой внутрипузырно жидкости в 50мл.

Существует потенциальная возможность контаминации мочевого пузыря, а спазмирован-ный или дегенеративно измененный мочевой пу­зырь может обусловить погрешности в измере­нии.

При невозможности применения вышеопи­санного метода (отсутствие показаний к уста­новке катетера; травма, инфекция, внутритазовая гематома или отсутствие мочевого пузыря) возможно измерение путем введения 50-100 мл воды в желудок через назо- или орогастральный зонд или гастростому (Collee G.G., 1993; Fietsam R., 1989; Sugrue M., 1994). Проксимальный конец трубки располагается вертикально, за нулевую отметку принимают лобковый симфиз или среднюю подмышечную линию. Описано использование гастрального баллона зонда для тонометрического исследования в роли датчика, заполненного 2-3 мл воздуха или воды. При сравнении трех методов: через мочевой катетер ("золотой стандарт"), через назогастральный зонд и через баллон тонометрического катетера обнаружена хорошая корреляция между тремя методами (Debaveye Y., 2000).

По системе СИ предложено использовать Паскаль как стандартную единицу измерения дав­ления, но в клинической практике традиционно широко используются мм рт.ст. или см вод.ст, В принципе можно использовать любые единицы, главное в каждом случае применять одну единицу измерения:

1 мм рт.ст. примерно равен 1.36 см вод.ст. или,j->-> Па 1 см вод.ст - 0.74 мм рт.ст.

Наряду с цифровыми значениями ВБД, предложен показатель абдоминального перфу-зионного давления (АПД), которое определяют как разницу между средним артериальным давле­нием и внутрибрюшным давлением. В 2000 г. Cheatham M.L. показал, что АПД является луч­шим прогностическим показателем выжива­емости по сравнению со средним АД и внутри-пузырным давлением у пациентов с ВБГ и АКС. Анализ множественной регрессии продемон­стрировал превосходство АПД в прогно­зировании осложнений, исхода по сравнению с такими показателями, как артериальное рН, дефицит оснований, артериальный лактат и почасовый диурез.

Важна также информированность и насто­роженность врачей о возможном возникновении АКС, так как при инструментальных методах могут обнаруживаться косвенные признаки АКС. Например, при компьютерно-томографическом исследовании пациентов с АКС можно выявить напряженную инфильтрацию ретроперитонеума. внешнюю компрессию нижней полой вены ретро-пернтонеальным кровоизлиянием или экссудатом. увеличение брюшной полости с повышением со­отношения переднезаднего к поперечному диа­метрам. Прямая компрессия и смещение почек. утолщение стенки кишечника и билатеральное паховое выпячивание также обнаруживалось v пациентов с АКС (Pickhardt PJ., 1999).

Дата добавления: 2015-07-11