Класcификация ДПН

(согласно протоколам оказания медицинской помощи детям по специальности «Детская эндокринология», 2006):

1. Периферическая:

1.1. Соматическая

- Диффузная симметричная дистальная сенсорно-моторная невропатия (полиневропатия)

- Диабетическая амиотрофия (острая проксимальная двигательная невропатия)

- Диффузная моторная невропатия (тяжелая форма диабетической амиотрофии)

- Острая болевая невропатия

- Инсулиновый неврит

- Мононевропатии (периферических, черепно-мозговых нервов)

1.2. Вегетативная (автономная ДПН)

- Кардиопатия

- Невропатия моченого пузыря

- Нарушения терморегуляции

- Невропатия желудка

- Невропатия толстого, тонкого кишечника, прямой кишки, ануса

- Кожи

- Безсимптомные гипогликемии (снижение ощущения гипогликемии)

- Вазомоторные нарушения (сустав Шарко, невропатические отеки)

- Нарушения тонуса бронхов

- Расширение вен на ступнях

- Нарушение зрачковых рефлексов

- Импотенция, ретроградная эякуляция

2. Центральная (изменения функционирования головного и спинного мозга)

- Церебрастенический синдром

- Энцефалопатия

- Дисциркуляторные расстройства сосудистого ґенеза

- Миелопатия

Схема патогенеза формирования диабетической полинейропатии у больных сахарным диабетом представлена на рис.5.

Рис.5. Патогенез ДПН

Клиника.

Дистальная полиневропаия

Сенсорная: Острая жгучая или ноющая боль в ногах, усиливающаяся в покое, особенно ночью, онемение, парестезии, в т.ч. болевые, напряженность, покалывание, снижение порога тактильной, болевой, температурной чувствительности, суставного чувства. Снижение амплитуды потенциала действия и скорости распространения возбуждения при ЭМГ сенсорного нерва

Моторная: Ночные судороги в мышцах, мышечная слабость, атрофии, неустойчивость походки, снижение ахиллова рефлекса, м.б. микросимптомы в виде изменения зрачковых рефлексов, слабости конвергенции, одностороннего снижения роговичного рефлекса, легкая атаксия. Снижение амплитуды потенциала действия и скорости распространения возбуждения при ЭМГ двигательного нерва

Особенности дистальной полиневропатии у детей, больных сахарным диабетом 1 типа:

- Наиболее часто встречается дистальная сенсорно-моторная полиневропатия, что проявляется снижением ахиллового и коленного рефлексов при отсутствии заметных нарушений чувствительности.

- Болевой синдром может отсутствовать длительное время, причем у заболевших в возрасте до 7 лет болевой синдром наблюдается реже, чем у детей с дебютом СД в возрасте от 7 до 12 лет.

- Снижение вибрационной чувствительности происходит в последнюю очередь, следом за снижением поверхностных видов чувствительности и отмечается при тяжелых формах дистальной полинейропатии.

- Моторные нарушения опережают сенсорные.

Мононевропатии, которые включают очаговую двигательную, компрессионную невропатию, мононевриты и радикулопатии чрезвычайно редко встречаются у детей, чаще - у больных СД 2 типа.

Характер субъективных и объективных проявлений ДПН зависит от типа преимущественно пораженных нервных волокон. Начинается ДПН с поражения наиболее дистальных отделов конечностей со снижением чувствительности по типу «перчаток» и «носков». По мере прогрессирования невропатии наблюдается выпадение отдельных видов чувствительности и рефлексов, чаще на нижних конечностях. В первую очередь страдают сенсорные волокна. Двигательные нарушения – слабость и атрофия мышц стопы и кисти наблюдаются на более поздних стадиях.

Субъективные ощущения при ДПН включают боли, онемение, парестезии, контактную гиперестезию (аллодинию), жжение, судороги и др., чаще локализуются в ногах и усиливаются в ночное время. Поражение главным образом тонких волокон приводит к развитию болевой формы невропатии. Полиневропатия тонких волокон (ПТВ) – это отдельный синдром, при котором имеет место селективное поражение тонких слабо миелинизированных и немиелинизированных аксонов. ПТВ чаще встречается у молодых людей с СД1 типа и характеризуется постепенным началом, преимущественно снижением болевой и температурной чувствительности, автономными нарушениями. Клинически проявляется острой жгучей или ноющей болью, болезненными парестезиями, аллодинией. Частота встречаемости ПТВ коррелирует с длительностью СД 1, наличием других микроангиопатий, синдромом «диабетической стопы» (СДС).

Невропатия толстых волокон клинически проявляется слабостью в ногах, чувством онемения, покалыванием, болевым синдромом. Характерными объективными проявлениями являются снижение порога вибрационной чувствительности и ахиллова рефлекса, снижение ПД и СРВ при ЭМГ исследовании.

Грозным осложнением ДПН является невропатическая язва стопы, основными причинами формирования которой являются потеря болевой чувствительности и микротравмы кожи стоп.

Вегетативная (автономная) невропатия

Развивается обычно через 5-10 лет после дебюта СД. У большинства больных она имеет безсимптомное течение, пока патологические изменения не станут стойкими. Автономная невропатия приводит к нарушению двигательной и сенсорной функции разных органов и систем.

Клиника зависит от изменений иннервации того или иного органа:

- Кардиопатия: Головокружения при вставании как проявление ортостатической гипотонии; снижение арериального давления при вставании с кровати более, чем на 30 мм.рт.ст.; аритмии; постоянная тахикардия, тахикардия покоя, отрицательная проба Вальсальвы или брадикардия; снижение коэффициента Вальсальвы < 0,21 (по ЭКГ: max R-R на выдохе / max R-R на вдохе. В норме он > 0,21); внезапная смерть.

- Невропатия мочевого пузыря: атония его, уменшение частоты мочеиспусканий, недержание мочи (самоопорожнение его), увеличение размеров моченого пузыря по данням УЗИ

- Импотенция, ретроградная эякуляция (у мочевой пузырь) – у старших подростков

- Невропатия желудка: гастропарез – существенная потеря веса, ощущение переполнения желудка, тошнота, рвота, анорексия, рефлюкс.

- Невропатия толстого, тонкого кишечника, прямой кишки, ануса: их дисфункция, диарея, возникающая после каждого приёма пищи, или чаще в ночное время, запоры или чередование запоров и поносов.

- Невропатия кожи: нарушения потоотделения - потливость после приёма пищи (особенно острой), сухость ног (ангидроз)

- Иногда первым симптомом невропатии является извращение вкусовой чувствительности: снижение ощущения сладкого, солёного и кислого (повышение порога чувствительности); извращение восприятия кислого и солёного (воспринимаются наоборот), а также сладкого, которое в малых количествах воспринимается как горькое, а в больших – нормально.

Центральная невропатия

- Церебрастенический синдром: неврозоподобное состояние, нарушения сна, снижение памяти, апатия, угнетенное состояние, депрессия по типу астено-ипохондрического синдрома, обессивно-фобический синдром и т.д.

- Энцефалопатия: стойкая органическая церебральная патология с соответствующими клиническими признаками и изменениями в неврологическом статусе.

- Дисциркуляторные расстройства сосудистого генеза: головокружения, шум в ушах, неустойчивость психики, колебания мнестических нарушений, дисфорические расстройства, нарушения темпов психической деятельности.

Дата добавления: 2015-10-30