Наблюдение из практики 2

Бригада СС и НМП прибыла на дом к больнойР., 14 лет. Повод к вызову – потеря сознания.

Жалобы. Из-за тяжести состояния больная жалоб не предъявляет.

Анамнез собрать не возможно, т.к. больная без сознания. Со слов матери, придя в комнату к девочке, чтобы разбудить ее в школу, обнаружила ее в постели без сознания. Р. страдает сахарным диабетом 1 типа, для коррекции дефицита инсулина вводит детемир, актрапид.

Объективно: Общее состояние тяжелое. Сознание отсутствует (шкала Глазго 8 баллов). Кожные покровы влажные, обычной окраски.

Органы дыхания: ЧДД -21 в мин. Дыхание поверхностное. Аускультативно – в лёгких везикулярное дыхание. Хрипы отсутствуют. Перкуторный звук – лёгочный. Кашель – отсутствует.

Органы кровообращения: Пульс - 104 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД = 130/80 мм рт. ст. Привычное АД – 110/70 мм рт. ст., ЧСС - 104 в мин, дефицита пульса нет. Тоны сердца ясные. Шумы отсутствуют.

Органы пищеварения: Живот округлой формы, мягкий, безболезненный при пальпации. Перистальтика сохранена. Печень и селезёнка не пальпируются. Рвоты нет.

Нервная система: Контакт с больным отсутствует. В ответ на болевое раздражение одергивание конечности и открытие глаз.Речь отсутствует. Зрачки расширены, фотореакция сохранена. Менингеальные и очаговые симптомы отсутствуют. Корнеальные рефлексы сохранены. Мышечный тонус повышен. Тонус глазных яблок нормальный. Сухожильные рефлексы слабые.

Мочеполовая система: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Глюкометрия: уровень глюкозы в крови составляет 2,5 ммоль/л

I. Диагноз: Сахарный диабет 1 типа, гипогликемическая кома

Обоснование диагноза: На основании данных анамнеза(страдает СД 1 типа, принимает инсулин пролонгированного действия), данных объективного обследования (отсутствие сознания, бледные, влажные кожные покровы, повышение АД, расширение зрачков, гипертонус мышц), данных глюкометрии.

II. Тактика фельдшера скорой помощи на догоспитальном этапе

Неотложная помощь на догоспитальном этапе

1. катетеризация вены:

· Декстроза 40% 90 мл в/в струйно. Затем декстроза 10% - 500мл в/в капельно (30-40 кап/мин) – восполнение дефицита глюкозы

2. Ингаляция кислорода

3. Повторная глюкометрия с целью оценки эффективности проводимой терапии.

Результат проведённой терапии: После введения 40% декстрозы сознание больной начало проясняться, по данным повторной глюкометрии уровень глюкозы повысился до 3,4 ммоль/л.

Транспортировка

Транспортировка под контролем за жизненно важными функциями осуществлялась на носилках. Во время транспортировки продолжались начатая инфузионная терапия, наблюдение за больным (контроль АД, РS, ЧДД, общего состояния).

Госпитализация

Больная была госпитализирована в эндокринологическое отделение ГКБ. Стационар был заранее предупрежден о поступлении тяжелобольного. По прибытии – больная был передан непосредственно дежурному врачу.

Результат обследования в эндокринологическом отделении: предварительный диагноз подтвердился. Тактика на догоспитальном этапе признана обоснованной.

Выводы

Для ранней диагностики острых осложнений при сахарном диабете большое значение имеет сбор анамнеза, осмотр и данные глюкометрии. А знания «Алгоритмов оказания медицинской помощи больным и пострадавшим бригадами Станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова» позволило быстро оказать неотложную помощь и предотвратить летальный исход.

Так, в наблюдении из практики 1 своевременное оказание помощи способствовало стабилизации состояния пациента и предупреждению развития осложнений, таких как остановка дыхания, сердца, отек мозга. А наблюдение из практики 2показало, что введение 40% декстрозы больной с гипогликемической комой способствовало улучшению ее состояния: сознание прояснилось, уровень глюкозы повысился.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наиболее частыми причинами обращения больных сахарным диабетом за скорой медицинской помощью является развитие острых осложнений.

На настоящий момент летальность детей и подростков с СД 1-го типа в России при кетоацидотической коме — 7%, при гиперосмолярной – 15%, при гипогликемической – 3-4%. При ранней и адекватной терапии прогноз при гипогликемической комеблагоприятный (12–15%), при позднем начале терапии— неблагоприятный (до 60%). Следовательно, одним из важнейших факторов, а при гипогликемической коме – решающим фактором, определяющим прогноз, является своевременность диагностикии объем оказания медицинской помощи на ДГЭ.В связи с этим диагностика и лечение при оказании неотложной помощи должна основываться на 4 принципах:

1. Синдромность. Это означает, что в клинической картине необходимо выделять те патологические синдромы, с которыми связана тяжесть состояния больного. Например, тяжесть состояния при кетоацидотической коме обусловлена резкой дегидратацией, метаболическим ацидозом, дефицитом электролитов. Выявление этих синдромов позволяет определить характер и объем неотложной помощи, которая должна быть направлена на их ликвидацию.

2. Приоритетность. Суть его в том, что из комплекса патологических синдромов, определяющих тяжесть состояния выделяют ведущий патологический синдром, т.е. тот, который раньше других приведет к летальному исходу и поэтому требует наиболее экстренного лечения. В приведённом выше примере ведущим патологическим синдромом является синдром дегидратации. Если его вовремя не ликвидировать, то летальный исход произойдет в течении нескольких часов. Метаболический ацидоз может закончится неблагоприятно в течение нескольких суток. Использование принципа приоритетности позволяет избежать полипрагмазии и выделить четкую последовательность этапов лечения.

3. Лечебно-диагностические тесты. При развитии коматозных состояний как правило трудно, а иногда невозможно собрать анамнез, выявить жалобы, поэтому при оказании неотложной помощи для оценки характера патологического процесса целесообразно прибегать к использованию лечебных функционально-диагностических тестов, в данном случае – глюкометрии. Применение этого принципа также позволяет избежать полипрагмазии и выбрать целенаправленную терапию.

4. Управляемость терапии. Как следствие предыдущего принципа необходимо стремится к тому, чтобы мероприятия давали быстрый эффект и также быстро по необходимости оканчивали свое действие.При выборе лекарственных средств предпочтение следует отдавать тем, у которых короче период полувыведения и нет кумуляции, чтобы при необходимости терапию можно было быстро изменить или прекратить.

Соблюдение данных принципов позволит оказать минимально достаточный объем помощи, то есть те мероприятия, без которых жизнь больных остается под угрозой.

ЛИТЕРАТУРА

*

1. Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 31 декабря 2013 г. N 1347 "Об утверждении Алгоритмов оказания скорой и неотложной медицинской помощи больным и пострадавшим бригадами службы скорой медицинской помощи города Москвы"

*

1. Болезни органов эндокринной системы: Руководство для врачей / И.И. Дедов, М.И. Балаболкин, Е.И. Марова и др.; под ред акад. РАМН И.И. Дедова, - М.: Медицина 2010. – 568 с.: ил

2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.Ф. Эндокринология. - М.: ГЭОТАР-Медия, 2010. -432с.: ил

3. Клиническая эндокринология: Руководство для врачей / Под ред. Е. А. Холодовой. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2011. – 736с.: ил

4. Неотложная эндокринология: Учебное пособие / Л.А. Жукова, С.А. Сумин, Т.Ю. Лебедев и др. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2010 – 160 с.

5. Справочник терапевта / Н.Н Крюков [и др.] – Изд. 2-е стер. Ростов н/Д: Феникс, 2013. – 446 с.: ил. – (Медицина)

6. Уоткинс П. Дж. Сахарный диабет/ 2-е изд. - Пер. с англ. М.: Издательство БИНОМ, 2009. -134 с, ил.

7. Эндокринология / под ред. Проф. Б.Н. Бондара. – М.: Новая книга, 2009. – 344 с.: ил

*

8. А. Л. Верткин А. В. Зилов А. Л. Терехова Неотложная эндокринологическая помощь на госпитальном этапе// Лечащий врач – 2009.-№10.-С.25

9. Добролежин Е. Фредерик Грант Бантинг, Чарльз Бест, Джон Маклеод, Джеймс Коллип – след в истории// Диабет.Образжизни.-2001.-№4.-С.13

10. Лаптев Д.Н., Шмукович И.А. Аритмогенный эффект гипогликемии.//Сахарный диабет.-2012.-№1.-С.25

11. ПеллегриниС.,Сорди В.,Пьемонти Л. Замещение β-клеток поджелудочной железы при сахарном диабете.//Сахарный диабет.-2013.- №3.-С.11

12. Терехова А.Л., Зилов А.В., Верткин А.Л., Мельниченко Г.А. Основные причины смерти и сопутствующая патология у больных с сахарным диабетом.// Сахарный диабет. -2011.-№4.-С.61

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

Таблица 1. Дифференциальная диагностика ранних осложнений СД

Критерии	Разновидность комы
Гипогликемичес-кая	Кетоацидоти-ческая	Гиперосмоляр-ная	Гиперлактациде-мическая
Возраст	Любой	Любой	50 лет и старше	пожилой
Начало	Быстрое (минуты)	Постепенное (3-7 дней, при наличии тяжелого воспалитель- ного процесса 12-24 часа)	Постепенное (10-14 дней)	Чаще быстрое (часы)
Этиология	Передозировка инсулина, пропуск приема пищи, незаплани- рованная физическая нагрузка, употребление спиртных напитков	Прекращение введения инсулина, неправильная техника его введения, любые интеркур-рентные заболевания, хирургические вмешательства, травмы, тяжелый психологический стресс, беременность	Обезвоживание в результате рвоты, поноса, ожогов, кровотечения, прием диуретиков, нарушения питьевого режима; прием глюкокортико-стероидов; интенсивное введение NaCl и глюкозы, нарушение экскреторной функции почек; избыточное употребление углеводов	Гипоксия, прием высоких доз бигуанидов, физическая нагрузка, кровотечения, сепсис.
Кожные покровы	Влажные, бледные	Сухие, рубеоз кожи, тургор кожи снижен	Сухие, резкое снижение тургора кожи	Сухие, бледные, иногда с цианотическим оттенком
Характер дыхания	Нормальное или слегка учащенное	Дыхание Куссмауля	Поверхностное, частое	Дыхание Куссмауля
Тонус глазных яблок	В норме	Снижен	Снижен	В норме или слегка снижен
АД	Повышено или в норме	Снижено	Снижено (при исходной гипертонии может быть в норме или повышено)	Значительно снижено, вплоть до коллапса
Запах ацетона изо рта	Отсутствует	Выраженный	Отсутствует	Отсутствует
Суточный диурез	В норме	Повышен, в терминальной стадии возможны олигурия или анурия	Повышен, в терминальной стадии возможны олигурия или анурия	Олигурия, анурия
Харак-терные особен- ности	симптомы- предвестники, связанные с активацией автономной нервной системы (тремор, сердцебиение, приступообразная потливость, повышение артериального давления, бледность кожных покровов); потере сознания нередко присутствует развитие судорожного синдрома	доминируют симптомы обезво- живания (сухость кожи и видимых слизистых, снижение тургора кожи и тонуса глазных яблок), нередко возникают боли в животе, тошнота, рвота	Очаговые неврологические нарушения	Могут предшествовать мышечные боли, диспепсические расстройства, сонливость иногда возбуждение и бессонница. Возможно гипотермия

Приложение 2

Таблица 2. Основные отличия СД 1 и 2 типов

Признак	СД 1типа	СД 2типа
Возраст к началу заболевания	До 30 лет	Старше 40
Начало болезни	Острое	Постепенное (месяцы и годы)
Пол	Несколько чаще болеют мужчины	Чаще болеют женщины
Выраженность клинических симптомов	Резкая	Умеренная
Кетоацидоз	Склонность к кетоацидозу	Как правило не развивается
Сезонность	Осеннее-зимний период	отсутствует
Частота диабета у родственников I родства	<10%	>20%
Лечение	Диета, инсулин	Диета, пероральные сахароснижающие препараты (редко инсулин)
Поздние осложнения	Преимущественно микроангиопатии	Преимущественно макроангиопатии

[1]Лаптев Д.Н., Шмукович И.А. Аритмогенный эффект гипогликемии.//Сахарный диабет.-2012.-№1.-С.25

[2]ПеллегриниС.,Сорди В.,Пьемонти Л. Замещение β-клеток поджелудочной железы

при сахарном диабете.//Сахарный диабет.-2013.- №3.-С.11

[3] Справочник терапевта / Н.Н Крюков [и др. ] – Изд. 2-е стер. Ростов н/Д: Феникс, 2013. – 446 с.: ил. – (Медицина)

[4]Терехова А.Л., Зилов А.В., Верткин А.Л., Мельниченко Г.А. Основные причины смерти и сопутствующая патология у больных с сахарным диабетом.// Сахарный диабет. -2011.-№4.-С.61

[5] Неотложная эндокринология: Учебное пособие / Л.А. Жукова, С.А. Сумин, Т.Ю. Лебедев и др. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006 – 160 с.

[6]Добролежин Е. Фредерик Грант Бантинг, Чарльз Бест, Джон Маклеод, Джеймс Коллип – след в истории// Диабет.Образжизни.-2001.-№4.-С.13

[7]Пелегрини С., Сорди В., Пьемонти Л. Замещение β-клеток поджелудочной железы при сахарном диабете//Сахарный диабет. – 2013. - №3.- С.11

[8] Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.Ф. Эндокринология.- М.:ГЭОТАР-Медия, 2010.-432с.:ил

[9] Клиническая эндокринология: Руководство для врачей/ Под ред. Е.А. Холодовой. – М.:ООО «Медицинское информационное агенство», 2011. – 736 с.: ил.

[10]http://www.medlinks.ru

[11] Справочник терапевта / Н.Н Крюков [и др. ] – Изд. 2-е стер. Ростов н/Д: Феникс, 2013. – 446 с.: ил. – (Медицина)

Дата добавления: 2015-10-30