Подсчет пульса и его регистрация

Пульсом называют периодические колебания стенок артерий, обусловленные выбросом крови из сердца в артериальную систему и изменением в ней давления в течение систолы и диастолы. Пульс у детей до 12–15 лет чаще, чем у взрослых, что объясняется более поздним развитием нервной регуляции сердца и более интенсивным обменом веществ. В норме частота пульса соответствует частоте сердечных сокращений.

Правила определения частоты пульса:

– пульс подсчитывается утром, сразу после сна, натощак;

– ребенок должен находиться в спокойном расслабленном состоянии, лежа или сидя;

– подсчет пульсовых ударов проводится не менее чем в течение 30 секунд, при этом полученную цифру умножают на 2.

Исследование пульса проводится одновременно на обеих руках. Для его определения кисти исследуемого, расположенные на уровне сердца, охватывают руками так, чтобы первый палец располагался на локтевой стороне предплечья, а остальные пальпировали лучевую артерию, прижимая ее к лучевой кости. При одинаковых показателях пульса на обеих руках дальнейшее исследование можно продолжить на одной руке.

В ряде случаев бывает необходимо определить пульс на других периферических артериях – локтевых, паховых, подколенных, бедренных, артериях тыла стопы. Отсутствие или снижение пульсации говорит о нарушении их проходимости. Иногда бывает важно определить пульсацию на височных, сонных артериях (при оценке эффективности массажа сердца и др.).

Крик, беспокойство, повышение температуры тела, физическая нагрузка могут вызвать у детей учащение пульса.

Регистрируются показатели пульса на температурном листе истории болезни в виде кривой (см. рис. 1). При исследовании пульса определяют его частоту, наполнение и ритм.

Частотой пульса (ЧП) называют число пульсовых волн в 1 минуту. У здорового ребенка количество пульсовых ударов в 1 минуту равно количеству сердечных сокращений. Увеличение ЧП на 10 % выше возрастной нормы называют тахикардией, а уменьшение на 10 % – брадикардией.

Напряжение пульса определяется силой, которая применяется при надавливании на стенки артерий, чтобы прекратить пульсацию. По степени напряжения пульса можно приблизительно судить о величине максимального давлении: чем оно выше, тем пульс напряженнее.

Наполнение пульса определяется количеством крови, образующей пульсовую волну, и зависит от количества крови, выбрасываемой в аорту. При хорошем наполнении пульса можно нащупать под пальцами высокую пульсовую волну, при плохом – слабый пульс, когда пульсовые волны плохо различимы. Едва ощутимый пульс называется нитевидным.

В норме пульсовые волны следуют друг за другом через равные промежутки времени, то есть ритмично. У здоровых детей может встречаться дыхательная аритмия, которая проявляется учащением пульса на вдохе и урежением на выдохе.

Однако существуют заболевания, при которых возникает дефицит пульса, т.е. после некоторых сердечных сокращений пульсовая волна не распространяется на сосуды – определяется аритмия. В этих случаях ЧП будет меньше ЧСС.

Нарушение ритма может проявляться в виде экстрасистолии – внеочередного сокращения сердца под влиянием какого-либо раздражителя, воздействующего на сердечную мышцу при таких заболеваниях, как глистная инвазия, очаг хронической инфекции, при передозировке сердечных препаратов и др. При выявлении у больного частых экстрасистол необходимо вызвать врача.

Пароксизмальная тахикардия – аритмия в виде внезапно начинающихся и также внезапно прекращающихся приступов тахикардии. Частота сердечных сокращений в 2–3 раза превышает норму и может достигать 180–200 в минуту. Ребенок ощущает сильные и частые сердечные толчки, испытывает перебои, страх, сдавление в груди, тошноту, боли в подложечной области. Приступ пароксизмальной тахикардии может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов.

Доврачебная помощь заключается в ограничении двигательного режима больного – его необходимо уложить в постель. Для снятия приступа можно использовать приемы, вызывающие раздражение блуждающего нерва (задержать дыхание, вызвать рвоту). При продолжающемся пароксизме необходимо вызвать врача и приготовить все необходимое для внутривенного введения лекарственных средств.

При некупирующемся приступе пароксизмальной тахикардии возможна остановка сердца. В таком случае больному немедленно проводят ИВЛ, закрытый массаж сердца.

Другие нарушения ритма – мерцательная аритмия, фибрилляция желудочков, парадоксальный пульс – встречаются реже – при тяжелых поражениях сердца и требуют постоянного врачебного наблюдения.

Артериальное давление – сила, с которой кровь воздействует на стенки сосудов. При работе сердца происходит перемещение крови из левого желудочка в аорту. Во время систолы желудочков давление (систолическое) повышается, а во время диастолы (диастолическое) – снижается.

Измерение артериального давления (АД) может проводиться с помощью ртутного (Рива-Роччи), мембранного или электронного сфигмоманометра (рис. 13).

Рис. 13. Тонометр

Для определения АД у детей необходим набор манжеток (в зависимости от окружности плеча) размерами: 5–6,4 см (м-35), 6,5–10 см (м-55), 10,1–15 см (м-85); при окружности плеча более 15 см можно использовать манжету для взрослых (м-130).

Определение АД основано на выслушивании или определении с помощью электронного устройства артериальных тонов ниже места сдавления артерии. При полном сдавлении периферической артерии ток крови в ней полностью прекращается и при выслушивании сосуда каких-либо тонов не слышно. При уменьшении давления в манжетке (при выпускании воздуха) и прохождении крови через сдавленную артерию в ней образуются турбулентные завихрения, которые воспринимаются как тоны.

Правила измерения АД:

– за 3 часа до измерения не принимать препараты, влияющие на уровень давления, а также чай, кофе;

– измерение проводить не менее чем через 1 час после физической нагрузки, в спокойном состоянии;

– определять АД в сидячем положении (при показаниях – лежа), рука в расслабленном состоянии укладывается ладонью вверх;

– аппарат размещается на столе (кровати) так, чтобы на одном горизонтальном уровне находились сердце ребенка, рука, манжетка и нулевой показатель шкалы;

– манжетка освобождается от воздуха, накладывается на 2 см выше локтевой ямки, так, чтобы под нее можно было подвести один палец; она должна покрывать 2/3 плеча;

– не допускается накладывание манжетки поверх одежды или плотное закатывание рукава, так как это может повлиять на точность измерения;

– пальпаторно определяют место наиболее выраженной пульсации плечевой артерии в локтевой ямке;

– наушники фонендоскопа вставляют в уши, а мембрану приставляют без особого надавливания к месту пульсации.

Воздушный вентиль аппарата перекрывают и с помощью груши начинают увеличивать давление воздуха в манжетке. В ходе нагнетания воздуха следует прислушиваться к артериальным тонам; после прекращения пульсации давление повышают еще на 20–30 мм.

Путем некоторого ослабления винта воздушного вентиля медленно выпускают воздух так, чтобы ртуть или стрелка манометра опускалась плавно. При этом следует внимательно прислушиваться к звукам в наушниках. В момент, когда начинает определяться пульсация (первый короткий, но довольно громкий звуковой удар), отмечают показания систолического давления. Прекращение выслушивания тонов соответствует диастолическому артериальному давлению. Необходимо отмечать величину АД с точностью до 5 мм рт.ст.

Методика измерения АД на нижних конечностях такая же, за исключением того, что ребенка укладывают на живот и раструб фонендоскопа прикладывают к подколенной артерии.

Нормальные показатели АД можно оценить по центильным таблицам или рассчитать по формулам. У новорожденных АД на верхних и нижних конечностях равно 70/35 мм рт.ст., в возрасте 1 года АД – 90/60 мм рт.ст. После года его можно рассчитать по формуле: систолическое АД – 90+2 n, диастолическое – 60+ n (n – возраст ребенка в годах); т.е. диастолическое давление составляет ½–2/3 систолического.

С годовалого возраста, когда ребенок принимает вертикальное положение, АД на нижних конечностях становится выше, чем на верхних, на 5–20 мм рт.ст.

Разница между систолическим и диастолическим давлением называется пульсовым давлением. Показатели АД регистрируются медицинской сестрой на температурном листе истории болезни.

Одним из рутинных методов диагностики заболеваний сердца является рентгенография органов грудной клетки, которая дает информацию о состоянии легких, положении сердца в грудной клетке, размерах его полостей, состоянии сосудов и, в меньшей степени, о толщине стенок сердца. Обзорная рентгенография входит в первый этап обследования.

При проведении исследования у детей грудного возраста используются специальные приспособления, которые удерживают ребенка в неподвижном состоянии.

Рентгенографию при заболеваниях сердца проводят в четырех стандартных проекциях: фронтальной, левой боковой, 1-й косой и 2-й косой. При этом 1-ю косую и левую боковую проекции регистрируют с контрастированием пищевода бариевой смесью, что обеспечивает выявление увеличения полостей сердца. Бариевую смесь больному дают непосредственно в рентгенологическом кабинете; грудным детям добавляют ее в бутылочку со сцеженным молоком или смесью.

Никакой специальной подготовки при проведении рентгенологического исследования не проводят.

Электрокардиография. Методика электрокардиографии (ЭКГ) сводится к изучению электрических явлений в работающем сердце. ЭКГ используется в комплексе с другими способами исследования аппарата кровообращения: кардиоинтервалография, поликардиография, реография и др.

В настоящее время ЭКГ является неотъемлемой частью клинического обследования каждого больного. Запись ЭКГ должна проводиться в теплом помещении (во избежание дрожи больного) при максимальном расслаблении мышц. Плановые исследования проводятся после 10–15-минутного отдыха, не ранее чем через 2 часа после приема пищи. Обычное положение – лежа на спине. Дыхание ровное, неглубокое. Подготовка к исследованию не проводится.

Эхокардиография – это безопасный, неинвазивный метод исследования сердца, основанный на способности ультразвука проникать в ткани организма и отражаться от поверхности раздела сред. Эхокардиография (ЭхоКГ) дает полное представление о состоянии сердечной мышцы, полостей сердца, клапанов, наличии пороков и аномалий.

При специальном цветовом допплеровском исследовании и чреспищеводной ЭхоКГ можно выявить различные направления кровотока и его характер, что очень важно для диагностики пороков сердца и проведения операций (рис. 14, 15).

Рис. 14. Цветной допплеровский эхокардиограф

Рис. 15. Цветное допплеровское изображение тока крови

ЭхоКГ можно проводить как в состоянии покоя, так и при выполнении физических и фармакологических проб, в том числе и многократно. Никакой подготовки перед исследованием не проводят.

При острых и тяжелых заболеваниях у детей часто поражается периферический аппарат кровообращения, и развивается острая сердечная недостаточность. Клинически это может проявляться обмороком, коллапсом, шоком.

Обморок – внезапная кратковременная потеря сознания, обусловленная острой кислородной недостаточностью (гипоксией) головного мозга. Обмороки чаще развиваются у подростков под влиянием страха, испуга, вида крови, при быстром переходе из горизонтального в вертикальное положение, при сдавливании шеи, грудной клетки тесной одеждой, а также от других причин, связанных с заболеваниями сердца (в любом возрасте). У больных наблюдают внезапную слабость, головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах, тошноту, зевоту. Ребенок может упасть («подгибаются ноги») и на несколько секунд потерять сознание. При этом кожа становится бледной, выступает холодный пот, дыхание поверхностное, пульс плохо прощупывается, учащается или урежается.

Неотложные мероприятия при обмороке должны быть направлены на улучшение кровообращения и снабжение кислородом головного мозга. Помощь должна быть оказана оперативно!

Для этого необходимо:

– уложить ребенка горизонтально, приподняв ноги;

– освободить грудную клетку от сдавливающей одежды;

– опрыскать лицо и грудную клетку холодной водой;

– дать вдохнуть пары нашатырного спирта или уксуса (на ватном тампоне);

– обеспечить приток свежего воздуха (кислорода);

– при выходе из обморока – напоить горячим сладким чаем.

При затянувшемся обмороке:

– вызвать врача; измерить АД, подсчитать пульс;

– обложить ребенка теплыми грелками, растереть разведенным спиртом.

При подозрении на заболевание, при повторных обмороках врач направляет ребенка на обследование для выявления причины.

Коллапс – острое развитие сосудистой недостаточности, сопровождающееся быстрым падением артериального давления с нарушением кровоснабжения, прежде всего головного мозга и сердца.

Причинами коллапса наиболее часто являются тяжелое течение инфекционных заболеваний, острая кровопотеря, тяжелая травма.

При осмотре больной бледен, безучастен, сознание нарушено, появляются синева губ, лица, конечностей, холодный липкий пот, озноб, дыхание поверхностное, пульс частый или редкий, слабого наполнения, артериальное давление снижено.

Дата добавления: 2015-10-24