Медицинская документация лечебного отделения

Медицинская документация отражает всю работу медицинского персонала.

На каждого ребенка заводится медицинская карта стационарного больного (ф. № 003/у). Она состоит из паспортной части, жалоб больного, анамнеза болезни и жизни, объективных данных, дневников, листа врачебных назначений, у детей грудного возраста – листа питания, эпикриза; по окончании лечения на руки пациенту (родителям) выдается выписка из медицинской карты. В карту вносят данные измерения температуры тела, частоты пульса, дыхания, артериального давления, диуреза, причем все эти данные графически изображаются на прилагаемом к истории болезни температурном листе (рис. 1).

Рис. 1. Температурный лист

Результаты лабораторных, рентгенологических, электрофизиологических и других исследований вклеиваются в карту стационарного больного медицинской сестрой в хронологическом порядке.

Сестра должна следить за сохранностью медицинской карты, ее внешним видом, вовремя подклеивать вкладные листы. В карте нельзя приписывать, заклеивать, стирать. Каждое исправление должно быть оговорено. Медицинская карта хранится на посту и не выдается на руки больным. Медсестра несет юридическую ответственность за пропажу карты стационарного больного.

Постовая медсестра ведет журнал приема и передачи дежурств, где указывается общее число больных, их перемещения, число тяжелобольных и лихорадящих, срочные назначения, количество и техническое состояние медицинского инструментария и предметов ухода. В этом журнале обе сестры ставят свои подписи о сдаче и приеме дежурства.

По дежурству передается также журнал назначений (сестринская тетрадь, лист), куда медсестра ежедневно выписывает из листа врачебных назначений (с указанием фамилии ребенка): внутримышечные инъекции (по группам лекарственных препаратов, по времени введения, по палатам и др.), список необходимых анализов, назначения на обследования и соответствующую подготовку к процедуре, перечень консультаций и т.д.

Журнал учета инфекционных больных имеет в педиатрии особое значение, так как инфекционные заболевания наиболее распространены среди детей. Все случаи инфекционных заболеваний, отравлений, необычных реакций на прививку, лекарственные препараты регистрируются в данном журнале с одновременным заполнением экстренного извещения для СЭН.

В некоторых отделениях ведется журнал учета и расходования наркотических средств, где обе медсестры расписываются в сдаче и приеме наркотических препаратов.

На основании листка учета движения больных и коечного фонда стационара, составленного постовой медсестрой, старшая медсестра отделения дублирует в стационарном журнале следующие данные: номер истории болезни, дату госпитализации, фамилию, имя, отчество, возраст больного, адрес, кем направлен, диагноз при поступлении, заключительный диагноз, дату выписки, куда выписан (домой, переведен в другое отделение, умер), количество проведенных койко-дней.

Каждое утро медицинская сестра на основании врачебных рекомендаций выписывает требование на питание больных (ф. № 1-84) в двух экземплярах.

Дата добавления: 2015-10-24