Приложение № __

А К Т

о получении травм пассажиром

«____»___________ 200 г.

Поезд № ________________________________________________________

Сообщения ______________________________________________________

Пункт и дорога формирования ______________________________________

Мы, нижеподписавшиеся __________________________________________

(фамилии, имена, отчества, должности)

________________________________________________________________

составили настоящий акт в том, что _____________ на станции (перегоне)

(дата, время)

__________________________ произошло ____________________________

________________________________________________________________

(столкновение, сход и т.п.)

состава поезда № __________ при следующих обстоятельствах __________

________________________________________________________________

(подробное описание случая)

___________________________________________________________________________________________________________________________

В результате получили травмы (тяжелые, легкие) ______________ человек,

которым оказана медицинская помощь.

Подписи: Начальник поезда ________________________________________

Поездной электромеханик _________________________________

Проводники вагона _______________________________________

Представитель дороги ____________________________________

(станции) места происшествия

Приложение № __

А К Т

о срыве стоп-крана

«____»___________ 200_ г.

Поезд № ________________________________________________________

Сообщения ______________________________________________________

Пункт и дорога формирования ______________________________________

Мы, нижеподписавшиеся __________________________________________

(фамилии, имена, отчество, должности)

________________________________________________________________

составили настоящий акт в том, что ____________ на станции (перегоне)

(дата, время)

_______________ в вагоне № ___ поезда № ________ был сорван стоп-кран

________________________________________________________________ (указать кем)

Причиной срыва стоп-крана послужило ______________________________

________________________________________________________________

(предотвращение угрозы жизни человек, безопасности движения,

________________________________________________________________

срабатывание сигнализации нагрева букс, ликвидация загорания,

________________________________________________________________

прочие причины)

Задержка поезда составила _______________ час. ____________ мин.

Подписи: Начальник поезда ___________________________________

Поездной электромеханик ____________________________

Проводники вагона __________________________________

Машинист поезда ___________________________________

Копия акта вручена машинисту поезда № _____________________________

(фамилия, имя, отчество)

Подпись машиниста _______________________________________________

Приложение № ___

А К Т

о загорании в поезде

«____»______________ 200_ г.

Поезд №________________________________________________________

Сообщения ______________________________________________________

Пункт и дорога формирования ______________________________________

Мы, нижеподписавшиеся __________________________________________

(фамилии, имена, отчество, должности)

________________________________________________________________

составили настоящий акт в том, что _________________________________

(дата, время, московское и местное)

при следовании поезда № ______ сообщения __________________________

на перегоне (станции) _____ в вагоне № ___ возникло загорание _________

_____________________________________________________________

(место загорания и предполагаемая причина)

___________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

В результате загорания и при его ликвидации повреждено:

_____________________________________________________________

(описание характера и объема повреждения оборудования)

_____________________________________________________________

Задержка поезда составила _______ час. _______ мин.

Получили травмы _______ чел. (указать, какая оказана помощь)

_____________________________________________________________

________________________________________________________________

Вагон № _____ следует в составе поезда (отцеплен на станции...) ________

_________________________________________________________

Подписи: Начальник поезда __________________________________

Поездной электромеханик ___________________________

Проводники вагона _________________________________

Должностное лицо станции

(дороги) места происшествия______________________________

Приложение № ___

А К Т

о повреждении вагона в результате брака

«____»_________ 200_ г.

Поезд № ________________________________________________________

Сообщения ______________________________________________________

Пункт и дорога формирования ______________________________________

Мы, нижеподписавшиеся __________________________________________

(фамилии, имена, отчество, должности)

________________________________________________________________

составили настоящий акт в том, что ____________ на станции (перегоне)

(дата, время)

_______________произошло повреждение (бой стекла, столкновение, сход)

_________________________________________________________________

состава поезда № _____ сообщения ____________________ при следующих

обстоятельствах: (подробное описание случая) ________________________

________________________________________________________________

В результате допущенного брака вагоны №№ ______ получили следующие

повреждения кузова, ходовых частей, тормозного, электронного,

внутреннего и другого оборудования ________________________________

________________________________________________________________

Для ликвидации последствий вагоны №№ ____________________________

_______________________________________________________ отцеплены

от поезда на ст. ___________________________________________________

(или следуют в составе поезда)

Поезд № ______ Задержан на ст. ____________ на _____ час. ______ мин.

Подписи: Начальник поезда ______________________________________

Поездной электромеханик _______________________________

Проводник вагона ______________________________________

Представитель дороги

места происшествия ___________________________________

Приложение № ___

А К Т

о наличии пассажиров с билетами на одинаковые места

«____»__________200_ г.

Поезд № ________________________________________________________

Сообщения ______________________________________________________

Пункт и дорога формирования ______________________________________

_________________________________________________________________

Начальник поезда _________________________________________________

Проводников вагонов ______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

При посадке пассажиров на станции __________________ ж.д. обнаружены

пассажиры с билетами на одинаковые места («двойки»)

№№ вагонов посадочный заводской	№№ вагонов	№№ билетов, оформлен- ных на указ. спальное место	№№ доплатных квитанций	Станция компенсиро- вания или продажи

Примечания: (при необходимости)

Подписи: Начальник поезда __________________________

Проводник вагона __________________________

Дата добавления: 2015-07-08