Опорний конспект

Особливості порушення ритму серця в дітей

• Переважають аритмії функціонального характеру, часто обумовлені вегетативними дисфункціями з переважанням ваго- або симпатикотонії.

• Синдроми порушення ритму серця нерідко пов'язані з вродженими вадами серця.

• Переважають аритмії, пов'язані з порушенням утворення імпульсу (номотопні та гетеротопні).

• Характерна раптова поява пароксизмів.

• Спостерігається швидкий розвиток серцевої недостатності.

Принципи терапії порушень ритму серця

1. За можливості усунути причину аритмії.

2. Оцінити стан гемодинаміки.

3. Виявити основне й супутні захворювання.

4. У разі органічного ураження серця обов'язкова терапія основного захворювання.

5. При вегетативних дисфункціях лікування проводити з урахуванням їх типу.

6. Санація вогнищ хронічної інфекції.

7. Дотримуватися режиму та дієти, багатої на вітаміни, калій та інші мінерали.

Показання для призначення антиаритмічних засобів:

1. Наявність відповідних скарг.

2. Стійка синусова тахікардія.

3. Шлуночкові екстрасистоли.

4. Напад пароксизмальної тахікардії.

5. Миготлива аритмія.

6. Порушення гемодинаміки.

7. Для підтримки гемодинаміки (у дітей грудного віку частота скорочень шлуночків повинна бути не меншою ніж 60 за 1 хв, для дітей старшого віку – не менше ніж 45-50 за 1 хв).

При безсимптомних аритміях антиаритмічні препарати не призначають.

Клінічні особливості аритмій, що потребують екстреного лікування і надання невідкладної допомоги

Пароксизмальна суправентрикулярна тахікардія

Клінічні особливості. Раптовий початок нападу, збільшення частоти серцевих скорочень до 180-320 за 1 хв і різке його припинення. Тривалість від кількох секунд до кількох днів. Характерні вегетативні симптоми: запаморочення, нестача повітря, нудота, страх смерті, блідість, підвищена пітливість, відзначається посилена пульсація в скронях, набрякання шийних вен, часті сечовипускання.

Лікувальна тактика: У дітей після 3-річного віку починають з ваготонічних рефлекторних проб, які використовують тільки при надшлуночковій пароксизмальній тахікардії:

• проба Чермака-Герінга (натиснення на ділянку каротидного синуса протягом 10-20 с);

• проба Вальсальви (натужування на закритому носі);

• викликання блювотного рефлексу;

• крижана вода 0°С на обличчя (у дітей віком до 3 років);

• проба Ашнера-Даньїні (рівномірне натиснення на обидва очні яблука протягом 4-5 с) зараз проводиться рідко, оскільки може призвести до відшарування сітківки.

При всіх ситуаціях, що супроводжуються тахікардією, показана оксигенотерапія.

Одночасно необхідно заспокоїти дитину, дати седативні засоби (0,2-0,3 мг на 1 кг маси тіла): настоянку валеріани з собачою кропивою, седативні препарати(седуксен, валокардин), панангін 0,5-1 таб. в залежності від віку, АТФ без розведення, швидко(3-5сек.) 1% розчин з розрахунку 0,1 мг/кг. Якщо ці заходи не ефективні, вводять аденозин (0,1 мг на 1 кг маси тіла внутрішньовенно швидко). Якщо після першої дози тахікардія продовжується, можна повторити введення препарату в дозі 0,2 мг на 1 кг маси тіла. Замість аденозину можна використовувати дигоксин (у будь-якому віці) або верапаміл (ізоптин) у дітей після 1 року життя. Використовують 0,25 % розчин ізоптину із розрахунку 0,1-0,15 мг на 1 кг маси тіла (ампула 2 мл розчину містить 5 мг ізоптину, вводять внутрішньовенно повільно).

При відсутності ефекту через 3-5 хв повторюють рефлекторний вплив. Через 10-20 хв повторюють введення ізоптину в тій самій дозі. При відсутності ефекту через 30-60 хв внутрішньовенно вводять 10 % розчин новокаїнаміду (1-5 мл на 10-15 мл ізотонічного розчину натрію хлориду) з 1 % розчином мезатону (0,1-0,3 мл). Препарати вводять під контролем артеріального тиску.

Рефлекторний вплив періодично повторюють кожні 20-30 хв.

При відсутності ефекту протягом 1,5-2 год внутрішньовенно повільно вводять 0,05 % розчин строфантину з панангіном у віковій дозі, через 2-4 год дуже повільно вводять бета-адреноблокатор (пропранолол або індерал) по 2-3 мл 0,1 % розчину кожні 2 хв до досягнення терапевтичного ефекту. При неефективності терапії проводять синхронізовану кардіоверсію та дефібриляцію, яка показана в усіх випадках гострої серцевої недостатності з порушенням гемодинаміки.

Шлуночкова пароксизмальна тахікардія

Клінічні особливості. Шлуночкова пароксизмальна тахікардія – це завжди тяжкий стан, пацієнт перебуває у стані шоку. Початок раптовий. Частота серцевих скорочень збільшується до 120-140 за 1 хв. Спостерігаються задишка, біль у серці; вегетативні симптоми мінімальні. Шийні вени пульсують з частотою, набагато меншою від частоти артеріального пульсу (діагностична ознака передсердно-шлуночковоі дисоціації). Швидко розвивається серцева недостатність. В особливо тяжких випадках спостерігається клініка тахісистолічної форми синдрому Морганьї-Адамса-Стокса.

Лікувальна тактика. Ваготонічний вплив неефективний. Серцеві глікозиди протипоказані внаслідок можливості розвитку фібриляції шлуночків.

Терапію починають з внутрішньовенного введення лідокаїну із розрахунку 1-1,5 мг на 1 кг маси тіла в 10-15 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або 5 % розчину глюкози.

При відсутності ефекту через 5-10 хв повторюють введення 1/2 першої дози.

При відсутності ефекту через 20-30 хв вводять новокаїнамід – 3-10 мг на 1 кг маси тіла одноразово.

При відсутності ефекту внутрішньовенно вводять орнід – 5-10 мг на 1 кг маси тіла (до 30 мг).

Через 2-4 год дуже повільно внутрішньовенно вводять 2,5 % розчин аймаліну з розрахунку 1 мг на 1 кг маси тіла на 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.

Через 2-4 год дуже повільно внутрішньовенно вводять розчин ізоптину (дози див. вище).

За життєвими показаннями проводять електроімпульсну терапію.

Миготлива аритмія

Миготлива аритмія рідко трапляється без захворювань серця і потребує консультації кардіолога.

Клінічні особливості. Частота серцевих скорочень становить 120- 180 за 1 хв. Пульс неправильний. Виражена аритмія, дефіцит пульсу. Швидко розвивається серцева недостатність.

Лікувальна тактика. Провідне значення має метаболічна терапія: препарати калію та магнію (панангін, аспаркам, калію хлорид), піридоксальфосфат, токоферол, ліпоєва кислота, кокарбоксилаза, холінхлорид, фолієва кислота, рибофлавін, АТФ-лонг, фосфаден, рибоксин, інозин-F. Призначають серцеві глікозиди – строфантин по 0,05 мгна 1 кг маси тіла. При синдромі WPW вводять обзидан у дозі 0,01 мг на 1 кг маси тіла, титруючи по ефекту до 5 мг. Серцеві глікозиди протипоказані.

Призначають антиаритмічні препарати:

I класу – мембранстабілізуючі (хінідин, новокаїнамід – особливо у дітей грудного віку, дизопірамід, аймалін або неогілуритмал, етмозин, лідокаїн);

II класу – бета-адреноблокатори (анаприлін або пропранолол);

III класу – інгібітори реполяризації (кордарон або аміодарон, орнід);

IV класу – блокатори кальцієвих каналів (верапаміл, дилтіазем).

V разі розвитку гострої лівошлуночкової недостатності показане проведення електроімпульсної терапії. Симптоматична терапія включає інгаляцію кисню, внутрішньовенне введення кортикостероїдів, серцевих глікозидів, сечогінних засобів (при відсутності вираженої артеріальної гіпотензії).

Тріпотіння передсердь

Тріпотіння передсердь також рідко трапляється без захворювань серця і потребує консультації кардіолога.

Клінічні особливості. Частота серцевих скорочень становить 180- 320 за 1 хв. Пульс, як правило, ритмічний, може бути неритмічним при спонтанній трансформації тріпотіння у фібриляцію передсердь. Частота шлуночкових скорочень не піддається вегетативним впливам (ригідний ритм).

Лікувальна тактика така сама, що й при миготливій аритмії, але ефективними є ваготонічні рефлекторні проби.

Тріпотіння і фібриляція шлуночків

Клінічні особливості. Частота серцевих скорочень – 400-600 за 1 хв. Стан клінічної смерті.

Лікувальна тактика. Заходи первинного реанімаційного комплексу:

- удар кулаком по груднині;

- штучна вентиляція легень;

- закритий масаж серця;

- корекція кислотно-основного стану – внутрішньовенне введення натрію гідрокарбонату в дозі 200 мг на 1 кг маси тіла;

- терміновий виклик реанімаційної бригади для проведення електричної дефібриляції.

Методичні вказівки:

1. Завдання: Прочитайте опорний конспект

2. Завдання: Дайте відповіді на «ключові» слова:

Серце

Водій ритму

Аритмія

Порушення провідності

Тахікардія

Брадікардія

Суправентрикулярна пароксизмальна тахікардія

Фібріляція шлуночків

Миготлива аритмія

3. Завдання: При вивченні теоретичного матеріалу, зверніть увагу на такі питання:

Основні завдання	Вказівки
Вивчити: Поняття аритмії
Етіологічні фактори аритмій	Аритмії вроджені та набуті
Прогноз аритмій	Визначте найбільш небезпечні аритмії
Особливості порушень у дітей
Як діагностують аритмії	Клінічні та інструментальні методи
Характеристика основних клінічних форм	Визначте початок нападу, частота серцевих скорочень, вегетативні симптоми, визначте симптоми серцевої недостатності
Особливості терапії різних форм аритмій	Складіть алгоритм невідкладної допомоги при суправентрикулярній та шлуночковій тахікардії
Невідкладна допомога	Складіть алгоритм невідкладної допом.
Особливості надання допомоги при тріпотінні та фібриляції	Зверніть увагу на дозування лікарських засобів
Розгляньте питання реабілітації дітей з аритміями

4. Завдання: Ознайомтесь з основними симптомами захворювання та заповніть надану схему:

5. Завдання: Дайте відповіді на запитання:

1. Що таке аритмія -

2. Назвіть частоту серцевих скорочень у новонародженої дитини -

в один рік - у 5 років -

3. Дайте визначення термінам:

Тахікардія -

Брадікардія -

4. При яких захворюваннях може розвинутися порушення серцевого ритму

5. Які методи діагностують аритмії

6. При якій тахікардії починати невідкладну допомогу можна з ваготонічних рефлекторних проб

7. Назвіть заспокійливі засоби, які призначають дитині

8. У яких дітей зазвичай виявляють шлуночкову пароксизмальну тахікардію?

9. Які препарати призначають при функціональній синусовій тахікардії

10. Які першочергові дії надання медичної допомоги при нападі шлуночкової пароксизмальної тахікардії.

11. З якого заходу починають невідкладну допомогу при нападі пароксизмальної суправентрикулярної тахікардії

12. При яких ситуаціях, що супроводуються тахікардією показана оксигенотерапія

13. Який стан дитини потребує проведення електричної дефібриляції

14. Які аритмії найчастіше призводять до швидкого розвитку серцевої недостатності

15. Перерахуйте симптоми серцевої недостатності.

16. При якій частоті скорочень шлуночків може настати раптова смерть дитини.

17. Яка патологія серця має найбільший ризик раптової смерті у дітей

6. Завдання: Користуючись фармакологічним довідником заповніть таблицю лікарських препаратів при аритміях:

Пароксизмальна суправентрикулярна тахікардія	Шлуночкова пароксизмальна тахікардія

Вибиріть фармакологічні препарати, які використовують при наданні невідкладної допомоги дітям при аритміях. Укажіть дозу.

Перелік лікарських препаратів:

Адреналін, но-шпа, строфантин, дигоксин, верапаміл, атропін, лідокаїн, седуксен, настійка валеріани, панангін, АТФ, новокаїнамід, аймалін, кокарбоксилаза, кордарон, пантенол, папаверин, кофеїн, кальцію глюконат, еуфілін, промедол, сальбутамол.

7. Завдання: Розв’язати ситуаційні задачі:

Задача №1

У 10-річного хлопчика, який страждає на природжену ваду серця-дефект міжпередсердної перетинки, після фізичного навантаження виник напад. Раптово дитина стала відчувати серцевий «поштовх», серцебиття, неприємні відчуття в області серця і епігастрію, слабкість, головокружіння, нудоту. Дитина відчуває страх смерті.

Об’єктивно: наростає блідість шкіри і слизових оболонок, холодний піт, посилена пульсація яремних вен. Пульс слабкий, ритмічний, ЧСС не можна підрахувати (180-220) АТ – знижується.

1. Яке обстеження потрібно дитині для діагностики даного стану

2. Складіть алгоритм дій для цієї дитини.

Задача №2

У хлопчика 14 років з проявами серцевої недостатності на фоні важкої пневмонії після швидкого введення дігоксину в/в відмічено клініко-електрокардіографічні ознаки фібриляції шлуночків.

Яка екстрена першочергова допомога необхідна в даній ситуації?

Задача №3

У дівчинки 11 років на фоні неревматичного кардиту відмічається напад пароксизмальної тахікардії. На ЕКГ – зубець Р передує комплекс QRS, шлуночковий комплекс не змінений.

Якому препарату слід віддати перевагу?

а) Строфантину

б) Дігоксину

в) Лідокаїну

г) Верапамілу

Задача №4

До швидкої допомоги звернулись батьки дитини 12 років, яка страждає на природжену ваду серця. Скарги на виникнення раптового нападу серцебиття, важкість за грудиною, кардіалгію, задишку. Напад спровокувався психічним перенавантаженням.

Об’єктивно: стан дитини важкий. Пульс 200уд/хв. ниткоподібний. Набряк та пульпація шийних вен. АТ 60/40 мм. рт.ст. межі серця розширені у всі боки. Тони серця ослаблені. Печінка збільшена, болюча.

1. Ваша тактика

2. Надайте дитині невідкладну допомогу.

Задача №5

Після фізичного навантаження дитина 14 років, раптово відчув почастішання серцебиття, пульсацію в скронях і шийних судинах,з’явилося почуття страху, запаморочення.

Об’єктивно: шкіра бліда, волога, дихання утруднене. ЧСС підрахувати неможливо. Дані ЕКГ: синусовий ритм, ЧСС 200/хв.. шлуночковий комплекс не змінений.

Який захід є першочерговим для купірування нападу тахікардії?

Контроль на практичному занятті №5

Тема №12:Вікові гематологічні показників у дітей різних вікових груп.

Актуальність теми: Гемопоезу дитини властиві закономірні фізіологічні вікові зміни, які необхідно враховувати при оцінюванні гемограми. Кров, з*єднаючи між собою всі внутрішні органи та системи, є одним із найважливіших показників стану організму людини.Вмінням оцінити гемограму повинні володіти всі медичні працівники.

Після самостійного опрацювання теми, студент повинен знати:

- особливості розвитку органів кровотворення в різні вікові періоди;

- кількісні та якісні зміни крові згідно віку дитини.

Після самостійного опрацювання теми, студент повинен вміти:

- Підготувати дитину до лабораторного дослідження крові (загального аналізу крові), біопсії л/узлів, стернальної пункції;

- Оцінювати результат аналізу крові в різні вікові періоди.

-

Міждисциплінарні зв’язки:

	Знати
1. Попередні: 1.1 Анатомія людини 1.2. Фізіологія людини 2. Наступні: 2.1 Терапія 2.2 Педіатрія 2.3 Хвороби крові 2.4 Реаніматологія	АФО системи кровотворення   Фізіологічні показники кровотворної системи   Невідкладну допомогу при кровотечах. Підготувати дитину до лабораторних та інструментальних обстежень

План самопідготовки:

-ознайомтесь з темою, планом заняття;

-ознайомтесь з методичними рекомендаціями щодо самостійної підготовки до теми.

-вивчить по підручнику, посібнику дану тему;

-ознайомтесь з інструкцією виконання практичних навичок до заняття;

-проконтролюйте себе, дайте відповіді на питання самоконтролю, виконайте завдання;

Матеріали контролю вихідного та кінцевого рівня знань та вмінь студентів складаються з питань та завдань, які надані в робочому зошиті.

Література для самопідготовки.

С.К.Ткаченко «Педіатрія» К.: 2009р. с.83-86

Методичні вказівки:

1. Завдання: Дайте відповіді на запитання

1. Які органи кровотворення ви знаєте?

Відповідь на с. 83

2. Завдання: Вивчіть матеріал та дайте відповідь на запитання:

1.Де відбувається процес кровотворення?

3. Завдання. Заповніть таблицю основних показників крові у дітей раннього віку.

№п/п	Показники	Новонароджена дитина	діти до 1 року	діти старше 1 року
	Рівень гемоглобіну г/л
	Кількість еритроцитів 10^12/л
	Кількість лейкоцитів 10^9/л
	Нейтрофіли %
	Лімфоцити %
	Тромбоцити 10^9/л
	ШОЄ мм/год

4. Завдання Дайте відповіді на тестові завдання

1.Назвіть кількість еритроцитів у новонародженої дитини:

а 4,5-7,5 х 10¹²/л

б 3,5-4,0 х 10¹²/л

в 4,5-5,0 х 10¹²/л

г 2,5-3,6 х 10¹²/л

2. Яка норма гемоглобіну у дітей віком понад рік?

а 120 г/л

б 125-140 г/л

в 115 г/л

г 100 г/л

3.В якому віці відбувається перше перехрещення нейтрофілів і лімфоцитів?

а 1-2 дні життя дитини

б 7-10 день життя дитини

в 5-6 день життя дитини

г 2 тиждень життя дитини

4.Назвіть максимальну стійкість еритроцитів у дітей 1 року життя?

а 0,48-0,52% NaCl

б 0,36-0,4% NaCl

в 0,44-0,48% NaCl

г 0,4-0,5% NaCl

5.Назвіть кількість тромбоцитів у новонародженої дитини?

а 240-250 х 10⁹/л

б 150-200 х 10⁹/л

в 50-100 х 10⁹/л

г 200-300 х 10⁹/

6. Яка кількість лейкоцитів у дітей грудного віку

а 10-30 х 10⁹/л

б 10-11 х 10⁹/л

в 5-6 х 10⁹/л

г 6-8 х 10⁹/л

Контроль на практичному заняті № 7

Тема № 13: ДВЗ – синдром, або синдром дисимінованого внутрішньосудинного згортання.

Методичне обґрунтування теми: на базі набутих знань з дисциплін: патоморфологія, догляд за хворими – студент повинен знати склад і властивості крові, механізми проникнення рідкої частини крові через судинну стінку, виникнення тромбів, розвиток патологічних станів при порушенні кровообігу, розвитку гіпоксії та гіпоксемії.

Актуальність теми: ДВЗ – синдром це патологічний стан який супроводжує майже всі тяжкі перебіги захворювань в дитячому віці, що в свою чергу призводить до глибоких дистрофічних змін в органах та системах несумісних з життям дитини, тому діагностика та лікування даного стану на ранніх етапах має велике значення.

Після самостійного опрацювання теми, студент повинен знати:

- Визначати причини, стадії захворювання;

- Надавати невідкладну допомогу;

- Розраховувати дози препаратів відповідно стадії захворювання

- Принципи лікування ДВЗ – синдрому.

Після самостійного опрацювання теми, студент повинен вміти:

- Збирати анамнез;

- Оцінювати стан хворої дитини;

- Визначати симптоми, характерні для даного захворювання;

- Розраховувати дози препаратів.

План самопідготовки:

- Ознайомтесь з темою, планом занять;

- Ознайомтесь з методичними рекомендаціями щодо самостійної підготовки до теми;

- Вивчіть по опорному конспекту дану тему;

- Ознайомтесь з алгоритмами виконання практичних навичок до заняття;

- Проконтролюйте себе, дайте відповіді на питання самоконтролю, виконайте завдання.

Література для самопідготовки:

- Опорний конспект;

- Андрієвський «Педіатрія в модулях», Київ, 2008р. стор169-174.

Дата добавления: 2015-07-08