Патогенез ХПН

Патогенез сводится к прогрессирующему снижению, вплоть до прекращения, процессов клубочковой фильтрации плазмы крови, канальцевой экскреции, секреции и реабсорбции в связи с нарастающей гибелью нефронов и замещением их соединительной тканью.

1. Накопление азотистых шлаков (увеличение уровня остаточного азота)

Остаточный азот:

§ Мочевина нетоксична, но возможна дегидратация клеток мозга и синтез гуанидина.

§ Аммиак токсичен, механизм токсического действия обусловлен связыванием его с a-кетоглютаровой кислотой.

§ Мочевая кислота способствует образованию почечных камней (дефицит уромокоида), развитию подагры.

§ Креатинин и креатин нетоксичны, диагностическое значение имеет креатинин.

a) Азотистые шлаки выделяются кожей и слизистыми ® кожный зуд, перикардит, плеврит (шум трения плевры и перикарда), абдоминальные боли (поражение брюшины), поносы, стоматиты, мочевой запах (из-за аммиака), уремическое легкое.

Желтоватый цвет кожи (из-за накопления в ней урохрома).

b) Интоксикация ЦНС ® слабость, повышенная утомляемость, потеря интереса к окружающему, потеря памяти, ухудшение сна, головные боли, дыхание Чейн-Стокса, Куссмауля (протоны возбуждают дыхательный центр).

c) Токсическое поражение миокарда ® миокардиты.

d) Токсическое поражение печени ® нарушение всех функций печени.

e) Токсическое поражение эндокринных органов.

f) Нарушение всасывания в ЖКТ.

g) Интоксикация иммунокомпетентных органов.

h) Анемия обусловлена:

§ ¯ синтеза эритропоэтина в почке;

§ деффицит железа (нарушение всасывания, синтеза апоферрина, трансферрина, ионизации в желудке);

§ миелотоксикоз (эритропения и тромбоцитопения);

§ кровоточивость (¯ синтеза факторов свертывания, ломкость капилляров, тромбоцитопения и тромбоцитопатия);

§ повышенный эритродиерез (дефектные эритроциты с малой продолжительностью жизни).

2. Нарушение водно-электролитного баланса

a) Нарушение фильтрации + альдостеронизм (альдостерон не инактивируется печени) ® задержка Na⁺ ® гипернатриемия (особенно в олигурическую стадию).

b) В полиуричекую стадию ¯ реабсорбции К⁺ + альдостеронизм ® гипокалиемия.

c) Утечка К⁺ из поврежденных клеток + нарушение его секреции (Н⁺ «К⁺ в эритроцитах) ® гиперкалиемия.

d) Гипокальциемия вследствие:

§ повышенная потеря с мочой кальция ® остеопороз;

§ вторичный гиперпаратиреоидизм ® вымывание кальция из костей и гиперфосфатемия ® остеопороз, кариес, парадонтоз.

§ нарушение превращения прогормона витамина D₃ в активный гормон - витамин D₃ ® ¯ образования кальцийсвязывающего белка в кишечнике, ¯ реабсорбции кальция в почечных канальцах.

e) изменение водного обмена: сначала дегидратация вследствие полиурии, затем гипергидратация ® отеки (см. патогенез ниже), левожелудочковая сердечная недостаточность.

3. Изменение кислотно-щелочного равновесия:

a) ацидоз (способствует активации остекластов (Са⁺⁺ обменивается на Н⁺):

§ гипоксия сложного генеза;

§ ­ аммиака;

§ страдают механизмы почечного ацидогенеза;

§ ¯ бикарбонатов плазмы.

b) в терминальной стадии присоединяется рвота, понос ® потеря натрия и хлоридов ® возникает гипохлоремический алкалоз.

Уремия (от греч. «uron» - моча, «haima» - кровь) - сложный клинический синдром, заключающийся в аутоинтоксикации организма продуктами обмена веществ и экзогенными соединениями, в норме выводящимися почками.

Уремия нередко приводит к почечной (уремической) коме.

Уремическая кома обусловлена накоплением мочевины при заболеваниях почек и почечной недостаточности ® избыток выделяется слизистыми, в том числе и в кишечник ® в кишечнике из мочевины образуется аммиак (уремический запах), который всасывается в кровь, + токсическое действие продуктов метаболизма ароматических аминокислот (фенолов, индолов, скатолов) ® интоксикация ЦНС.

Гемодиализ основан на очищении крови от продуктов азотистого метаболизма с помощью полупроницаемой мембраны, с одной стороны которой движется кровь, с другой - диализирующий раствор. В мембране имеются капиллярные каналы субмикроскопических размеров, через которые растворимые вещества могут проходить из крови в отмывающую жидкость. В крови содержится мочевина и другие азотистые продукты в высокой концентрации, в то же время они отсутствуют в диализирующем растворе. Создается диффузионный градиент, с помощью которого мочевина и другие продукты азотистого метаболизма удаляются из крови в раствор.

Рис. 29.9. Аппарат, применяемый для гемодиализа при терминальной стадии болезни почек [по Шейман Дж.А., 1999].

Перитонеальный диализ назначается пожилым пациентам после 60 лет, детям, при сердечной недостаточности, при наличии противопоказаний к применению антикоагулянтов.

Для очищения крови от продуктов азотистого метаболизма при перитонеальном диализе используется брюшная полость больного, в которую через катетеры вводится диализирующий раствор. Брюшина играет роль диализирующей мембраны. За счет разности концентраций продуктов азотистого метаболизма в крови, где она высокая, и в диализирующем растворе, где они отсутствуют, происходит диффузия этих веществ из крови в диализат с последующим удалением их из организма.

Рис. 29.10. Устройство для перитонеального диализа больных с терминальной стадией почечной недостаточности [по Шейман Дж.А., 1999].

IV. Механизм почечных отеков.

Почечные отеки условно делят на нефритические и нефротические (евозможен нефрит без вторичного (из-за нарушения кровотока) повреждения канальцев.

Нефритический отек (воспаление клубочков)

Основную роль при поражении клубочкового аппарата почки играет активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, следствием которой является задержка натрия и воды. Кроме этого определенную роль играет также повышение проницаемости клубочков из-за их иммунокомплексного повреждения (при гломерулонефрите, СКВ) или токсического повреждения.

Роль гиалуронидазы. Гиалуронидаза («фактор проницаемости») является ферментом микробного или тканевого происхождения, обладающим специфическим свойством - вызывать деполимеризацию и гидролиз гиалуроновой кислоты (входящей в состав межклеточного вещества стенки сосудов и капилляров). При некоторых заболеваниях ее активность в сыворотке крови возрастает (у больных с острым и обострением хронического гломерулонефрита, с нефротическим синдромом). Это вызывает деполимеризацию гиалуроновой кислоты, и сопровождается увеличением размеров микропор в сосудистой и капиллярной стенках, через которые усиливается уход в ткани не только воды и ионов (в том числе и ионов натрия), но и мелкодисперсных фракций белка (альбуминов). Таким образом, основное вещество соединительной ткани приобретает резко выраженные гидрофильные свойства, что также играет существенную роль в развитии отеков.

Нефротический отек (поражение турбулярного аппарата)

Поражение канальцевого аппарата почки сопровождается гиперпртеинурией, а ее следствием является гипоонкия плазмы из-за ¯ альбуминов плазмы. Снижение онкотического давления крови неизбежно приводит к потере ее жидкой части, т.е. развивается гиповолемия ® раздражение осмо- и волюморецепторов гипоталамуса. Возбуждение осморецепторов – стимул для выброса АДГ, волюморецепторов – альдостерона. Оба гормона способствую задержке воды.

V. Лабораторная диагностика заболеваний почек.

Общий анализ мочи (урограмма)

Количество суточной мочи у взрослых в норме 1-2 л. Составляет в среднем 50-80% принятой жидкости. Полиурия (более 2 л) обусловлена, в основном, ослаблением канальцевой реабсорбции воды, олигурия (менее 500 мл) связана либо с усилением реабсорбции, либо резким ослаблением клубочковой фильтрации. Олигурия и анурия могут быть вызваны нарушением оттока мочи даже при здоровых почках.

Суточный объем мочи варьирует в зависимости от количества выпитой жидкости безо всякой патологии, поэтому ценным является измерение данного показателя в динамике. Хроническая полиурия – симптом одного из видов несахарных или сахарных диабетов, либо – свидетельство нарушения концентрирующей функции почек, вследствие острого или хронического поражения паренхимы. Несахарные диабеты отличаются от сахарных по отсутствию или присутствию глюкозы в моче. Три вида несахарного диабета (нейрогенный, гипоталамический, почечный) дифференцируются с помощью ограничения питья (нормализация объема суточной мочи при нейрогенном), по реакции диуреза на введение вазопрессина (уменьшение при гипоталамическом) либо определения концентрации вазопрессина в крови (снижение при гипоталамическом). Сахарные диабеты (инсулинзависимый, инсулиннезависимый и почечный) дифференцируются по уровню глюкозы или гликозилированного гемоглобина в крови (повышены при двух первых), концентрации С-пептида в крови (снижен при инсулинзависимом диабете).

Цвет мочи – от светло-желтого до насыщенно-желтого (стеркобилин, урохром, уроэритрин). Изменение нормального цвета возможно из-за присутствия желчных пигментов, некоторых патологических метаболитов (алкаптанурия).

Прозрачность. Нормальная свежая моча прозрачна. Мутность вызывают бактерии, избыток солей, клеточные элементы крови, почек и мочевыводящих путей.

Реакция мочи. В обычных условиях рН от 5,0 до 7,0. Меняется от пищевого рациона: животные белки подкисляют, растительная пища – подщелачивает. Колеблется в зависимости от состояния общего кислотно-основного баланса организма.

Плотность мочи. В зависимости от водного режима может колебаться в широких пределах – 1,001-1,040, обратно пропорционально суточному диурезу. При патологии монотонность плотности является свидетельством нарушения концентрирующей и разводящей функции почки (дистальных отделов нефрона, противоточно-множительной системы), обусловливающей осмолярность медуллярного интерстиция.

Запах. Наибольшее значение в диагностике имеет появление фруктового запаха кетоновых тел при сахарном диабете.

Белок. Практически отсутствует в моче – 0,0033%. Обычными методами не определяется. Внепочечные протеинурии чаще всего – следствие воспалительного процесса мочевыводящих путей (экссудат), как правило, не более 0,1%. Почечная протеинурия – либо клубочковой (повышение проницаемости капилляров), либо канальцевой природы (нарушение реабсорбции или «утечка» при дистрофических процессах в почечном эпителии). Концентрация белка в моче при почечной протеинурии может достигнуть 2% и более. Особое диагностическое значение имеет обнаружение в моче белка Бенс-Джонса, появляющегося в моче при парапротеинемии, вызванной некоторыми видами лейкозов.

Глюкоза. Практически отсутствует в моче (до 0,02%), обычными методами не определяется. Глюкозурия помимо физиологической (алиментарной, эмоциональной), встречается при патологии по двум причинам. Первая – превышение фильтрационного заряда над величиной максимальной ее реабсорбции в случае значительного повышения плазменной концентрации глюкозы. Вторая – ослабление канальцевой реабсорбции при нормальной концентрации в плазме.

Кетоновые тела. Качественная реакция в норме – отрицательная (в сутки выделяются следы – до 50 мг) Положительная реакция – следствие кетонемии, вызванной чаще всего инсулин зависимым сахарным диабетом.

Желчные пигменты. Важное диагностическое значение имеет обнаружение в моче прямого билирубина (паренхиматозные и обтурационные желтухи). Непрямой билирубин, как связанный с белком, не может пройти через клубочковый фильтр. Уробилиноген (и уробилин) определяются в мизерных, следовых количествах. Повышение концентрации уробилиноидов характерно для паренхиматозных желтух полное отсутствие – для обтурационных желтух.

Микроскопия осадка мочи. В стандартных условиях исследуется осадок утренней порции мочи (перемешивание, центрифугирование 5 мин. при 2000 об/мин., соблюдения толщины слоя путем использования покровного стекла, микроскопия в поле зрения при увеличении в 400 раз).

Эритроциты. В норме отсутствуют или встречаются единичные в поле зрения. Увеличение (следствие поражения паренхимы почек воспалительным, опухолевым процессом) может проявляться в разной степени – от микро- до макрогематурии (моча – цвета мясных помоев). Гематурию могут вызвать и процессы, протекающие в мочевыводящих путях (опухоли, механическое повреждение слизистой конкрементами).

Лейкоциты. В норме – от 0 до 5 в поле зрения. Увеличение свидетельствует о воспалительном процессе в почках или мочевыводящих путях. От активности процесса, особенно при плелонефрите, свидетельствует присутствие так называемых «активных» лейкоцитов (Штернгеймера-Мальбина).

Эпителиальные клетки. В норме – единичные в поле зрения, продукт десквамации эпителия как нефрона, так и мочевыводящих путей. Число возрастает при воспалительных процессах, механическом повреждении (камни).

Цилиндры. В норме – единичные в поле зрения. Представляют собой белковый слепок просвета нефрона (гиалиновые), в других случаях включающих скопления клеток (эпителиальные, зернистые, эритроцитарные, лейкоцитарные). Пигментные цилиндры состоят из гемоглобина (массивный гемолиз) или миоглобина (миолиз при краш-синдроме). Восковидные цилиндры образуются из гиалиновых и зернистых при длительной задержке в нефроне (олигурия). Выраженная цилиндрурия – симптом поражения паренхимы почек. Вид цилиндров помогает уточнить характер процесса.

Более точным для диагностики является количественное определение клеток мочевого осадка с помощью счетной камеры (методы Аддиса-Каковского, Амбурже, Нечипоренко), позволяющее исследовать динамику процесса.

В общем анализе мочи определяют так называемые неорганизованный (неклеточный) осадок, представляющий собой кристаллы солей: ураты, оксалаты, фосфаты, лекарственные вещества и т. д. Важного диагностического значения в большинстве случаев это не имеет. Однако, большое количество уратов свидетельствует о массивном распаде клеток (урат – конечный продукт метаболизма азотистых оснований нуклеиновых кислот), жирные кислоты и липоиды – о жировой дистрофии печени и почек, кристаллы трудно растворимых аминокислот (цистина, тирозина, лейцина) – о дистрофии печени, затрудняющей включение их в белки.

Микробиологическое исследование мочи позволяет диагностировать инфекционно - воспалительные заболевания мочевыводящих путей. Степень бактериурии, не превышающая 1000 клеток в мл свидетельствует об отсутствии воспалительного процесса. Выявление специфической микрофлоры при бактериурии позволяет уточнить диагноз.

Дата добавления: 2015-07-08