Прогноз и лечение.

В большинстве наблюдений (69—76,5%) желчеистечения прекращаются самостоятельно. Дополнительные вмешательства необходимы при возникновении тяжелых осложнений или длительном обильном желчеистечении без тенденции к уменьшению объема. Четких критериев и сроков, определяющих неэффективность дальнейшего консервативного лечения и необходимость инвазивных процедур, не существует. Важнейшими факторами, влияющими на динамику желчеистечений, являются их источник, а также наличие препятствий нормальному пассажу желчи. Желчеистечение из мелких протоков со среза печени (тип А) обычно имеет небольшой объем и прекращается самостоятельно в течение 38 (7—64) сут. Желчеистечение из культи крупного протока или стенки долевого протока (типы В и С), как правило, требует дополнительных вмешательств, особенно если одно- временно нарушен нормальный пассаж желчи. При выжидательной тактике длительность функционирования свища составляет 103 сут. Особую проблему представляет желчеи- стечение из изолированного участка паренхимы, не имеющего связи с билиарным трактом (тип D). Такое желчеистечение не может прекратиться самостоятельно, приводит к форми рованию билом или стойких свищей, практически всегда требует дополнительных вмеша- тельств (склерозирование свища или резекция сегмента). На основе классификации Y. Nagano и соавт. предложен алгоритм лечения желчеистечений.

Абсолютным показанием к релапаротомии является желчный перитонит, который обычно наблюдается при желчеистечении из крупных протоков. Летальность в этой группе па- циентов может быть очень высокой (20—78%). Операция в условиях сепсиса, местного воспалительного и спаечного процесса — трудная задача, поэтому при обильном некон- тролируемом желчеистечении решение об операции следует принимать как можно раньше, до развития септических осложнений и плотных спаек. В других ситуациях миниинвазивные вмешательства предпочтительнее. При ограниченных скоплениях желчи первоочередной задачей является их чрескожное дренирование для предупреждения инфицирования (под контролем УЗИ, КТ). Не менее важно облегчение пассажа желчи по желчевыводящим протокам, уменьшение внутрипротокового давления и таким образом отведение желчи от области дефекта. Для этого используются методы эндоскопического и чрескожного билиарного дренирования (ЭПСТ, стентирование, назобилиарное дренирование, чрескож- ная холангиостомия). В литературе нет четких критериев относительно времени, когда следует применить тот или иной способ дренирования желчных протоков. Некоторые исследователи советуют выполнять данный вид вмеша- тельств как можно раньше (на 5—10-е сутки после операции) даже если не удается установить связь источника желчеистечения с магистральными протоками. При этом длительность госпитализации пациентов с билиарными осложнениями (15; 10—41 день) не отличается значимо от длительности госпитализации пациентов без билиарных осложнений (10; 4—30 дней). У каждого метода дренирования желчных протоков есть свои плюсы и минусы. Эндоскопическая папиллотомия является самым простым спо- собом и эффективно снижает внутрипротоковое давление, однако связана с нарушением функции сфинктера Одди. Назобилиарное дренирование имеет ряд недостатков: потери желчи, риск смещения дренажа, дискомфорт для пациента. К преимуществам относятся: возможность выполнения повторных холангиографий, визуальное подтверждение декомпрессии, возможность гравитационного дренирования (принцип сифона), легкость удаления без повторной эндоскопии. Стентирование позволяет избежать потерь желчи и связанных с этим электролитных нарушений, отсутствует риск смещения стента, не приносит неудобств пациентам. Существуют рекомендации заводить дренаж (зонд или стент) проксимальнее дефекта при желчеистечении из внепеченочных протоков. В этом случае дренаж, помимо разгрузочной, выполняет каркасную функцию, что облегчает заживление дефекта стенки протока. Различные миниинвазивные методы предложены для лечения наружных желчных свищей: герметизация, склерозирование свищевых ходов. Однако количество наблюдений и опубликованных работ на эту тему невелико. Описано применение в качестве склерозантов 99% этилового спирта, 50% уксусной кислоты, раствора тетрациклина. В качестве герметизирующих субстанций используются цианакрилатный, фибриновый клеи. Эти вещества приводят к денатурации белков, некрозу эпителия протоков и окружающих их гепатоцитов с последующим склеро -зированием протоков и свищевого хода. В конце концов секретирующий желчь участок паренхимы атрофируется. Применение данных методов возможно при лечении свищей, которые исходят из изолированных участков печени. Склерозирование противопоказано при наличии связи свища с главными протоками. Манипуляции выполняются под рентге- нологическим контролем. Техника склерозирования заключается в селективной кате- теризации желчного протока, дренирующего участок паренхимы, через свищевой ход или через полость биломы при помощи катетера с раздуваемым баллончиком, которым обтурируется периферический отдел протока. Для определения оптимального количества вводимого склерозанта предварительно выполняется фистулография с точным измерением объема введенного контрастного вещества. Экспозиция составляет от 5 до 20 мин, после чего вещество аспирируется. Количество сеансов до полного прекращения желчеистечения составляет от 4 до 23, длительность лечения — от 2 до 5 нед. Серьезных осложнений при склерозировании не отмечалось. Описано успешное лечение желчного свища при помощи эмболизации ветвей воротной вены, снабжающих сегмент печени, из которого исходило желчеистечение. Таким образом, достижения в хирургии печени пока не привели к заметному снижению частоты желчеистечений. Из-за отсутствия общепри- нятых определения и классификации наблюдается вариабельность частоты этого ослож- нения, но в большинстве серий резекций печени оно лидирует. Главной хирургической задачей в этом вопросе является снижение частоты подобных осложнений. Это может быть достигнуто путем накопления хирургического опыта, анализа прогностических факторов, развития профилактирующих мероприятий (пробы на герметичность и др.)

Научно- исследовательская часть:

Дата добавления: 2015-07-08