Клинические проявления.

Несостоятельность желчных протоков в послеоперационном периоде может проявляться желчным перитонитом, желчным асцитом, ограниченным скоплением желчи, выделением желчи по дренажам или через рану, а в отдаленном периоде — формированием наружных и внутренних свищей и стриктур. Общее состояние пациентов при этом может оставаться удовлетворительным в случае небольшого желчеистечения и эвакуации желчи по дрена- жам, но может быть и крайне тяжелым при возникновении септического состояния (перитонит, абсцесс, билио- бронхиальный свищ, пневмония) и полиорганной недоста- точности. Неограниченное скопление инфицированной желчи (желчный перитонит) является тяжелейшим осложнением в хирургии и имеет яркую клиническую картину с болевым синдромом, лихорадкой, парезом кишечника, перитонеальными знакам. В то же время массивные неограниченные скопления неинфицированной желчи (желчные асциты) могут иметь стертую клиническую картину, при этом состояние пациента длительное время (дни, недели) остается удовлетворительным. Хроническое воспаление вблизи круп- ных протоков, возникающее при длительном желчеистечении, ведет к фиброзу тканей и формированию стриктур в отдаленные сроки после резекции. Вероятно, свою роль играет также компенсаторная гипертрофия печени после больших резекций. Например, после правосторонней гемигепатэктомии оставшаяся левая доля по мере гипертрофии ротиру- ется вправо, назад и вверх, смещая за собой ворота и структуры гепатодуоденальной связки. Угол между общим печеночным и левым долевым протоками уменьшается, что способствует формированию стриктуры. В исследовании K. Hasegawа и соавт. показано, что у больных со стриктурой этот угол намного острее, чем у больных без стриктуры (62° и 119° соответственно). Бронхобилиарный свищ является редким, но тяжелым ослож- нением, которое может развиваться даже через несколько лет после операции. Одной из причин этого состояния является формирование стриктуры магистральных протоков и нарушение пассажа желчи, что в дальнейшем приводит к холангиту, формированию вну- трипеченочного абсцесса, который прорывается в плевральную полость или бронхи. B клинической картине доминирует легочная симптоматика: кашель с выделением обиль- ной, окрашенной желчью мокроты, пневмония. Диагноз может быть подтвержден билиарной сцинтиграфией, чрескожной или эндоскопической ретроградной холангио- графией. Обнаружить свищ при помощи бронхоскопии крайне сложно. Исследование слюны на наличие билирубина может оказаться информативным в сомнительных ситуа- циях.

Диагностика. Среди инструментальных методов диагностики билиарных осложнений наибольшее значение имеют радиологические методы визуализации: УЗИ, КТ, МРТ, фистулография, ЭРХПГ, чрескожная холангиография, сцинтиграфия. Данные методы позволяют выявить скопления жидкости в брюшной полости, негерметичность билиар- ных протоков, установить источник желчеистечения, определить наличие препятствий для оттока желчи. Последние два фактора имеют важнейшее прогностическое значение и определяют тактику лечения. Выполнять фистулографию рекомендуется не ранее чем через 10 дней после операции, когда происходит формирование стенок свищевого канала.

Дата добавления: 2015-07-08