Классификация блокад ножек пучка Гиса

С учетом анатомического строения пучка Гиса блокады могут быть однопучковыми(поражается только одна ножка), двухпучковыми(повреждаются две ветви) и трехпучковыми (все три ветви повреждаются).

По степени нарушения проведения импульса блокады ножек пучка Гиса могут быть неполными(нарушается проведение импульса по одной из ножек пучка Гиса, в то время как функционирование второй ножки либо одной из ее ветвей не нарушено) и полными.

Блокады ножек пучка Гиса могут быть преходящими (интермиттирующими) или постоянными (необратимыми). В некоторых случаях блокада ножек пучка Гиса развивается только при изменении частоты сердечного ритма.

ЭКГ-признаками полной блокады правой ножки пучка Гиса служат расширение зубца S, увеличение амплитуды и расширение зубца R, QRS-комплекс имеет форму qRS с расширением до 0,12 сек. и более.

При полной блокаде левой ножки пучка Гиса волна возбуждения не проводится по стволу ножки до ее ветвления либо не распространяется одновременно на обе ветви левой ножки (двухпучковая блокада). На ЭКГ – отклонение ЭОС влево, уширение комплекса QRS до 0,12 сек. или больше.

В основе блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса лежит нарушение проведения импульса к переднебоковой стенке миокарда левого желудочка. В данном случае после возбуждения МЖЖП и нижних отделов задней стенки по анастомозам волокон Пуркинье волна возбуждения распространяется на переднебоковую стенку левого желудочка снизу вверх.

При блокаде задней ветви левой ножки пучка Гиса нарушено проведение импульса к задненижним отделам миокарда левого желудочка. Волна активации распространяется от передней и переднебоковой стенки левого желудочка по волокнам Пуркинье на задненижние отделы левого желудочка, т. е. сверху вниз.

Основным методом выявления блокады ножек пучка Гиса служит стандартная электрокардиография и ее разновидности — суточное ЭКГ- мониторингование. Для выявления данных за органическое поражение сердца проводится ЭхоКГ, МРТ.

Специфической терапии блокады ножек пучка Гиса не существует; при данном нарушении лечить необходимо основное заболевание. При блокаде ножек пучка Гиса, осложненной стенокардии, артериальной гипертензией,СН, проводится терапия нитратами, сердечными гликозидами, гипотензивными средствами. При АВ-блокадах следует рассмотреть показания кимплантации электрокардиостимулятора. При блокаде ножек пучка Гиса, протекающей без клинических проявлений, проводится динамическое наблюдение.

92.Электрокардиография. Нарушения ритма: экстрасистолии, синусовые бради- и тахиаритмии, а-v блокады, пароксизмы, трепетание и фибрилляция.

Нарушение ритма сердца - весьма распространенный синдром, обусловленный как кардиальиой патологией, так и разнообразными внекардиальными моментами, а иногда и не установленной причиной (идиопатическое нарушение ритма).

В основе нарушения ритма лежит изменение основных свойств клеток проводящей системы сердца (ПСС) - автоматизма, возбудимости и проводимости. Основная структура ПСС - пейсмекерная клетка, обладающая в отличие от остальных способностью к самогенерации импульсов.

Синусовая тахикардия. Учащение деятельности сердца, превышающее 90 сокращений в минуту, при котором водителем ритма является синусовый узел.

Основными механизмами синусовой тахикардии являются:

1) повышение симпатического тонуса (увеличение продукции катехоламинов и их эффекта),

2) понижение тонуса блуждающего нерва (угнетение ацетилхолинергического эффекта),

3) непосредственное воздействие на клетки синусового узла.

Наиболее частыми причинами, которые приводят их к "включению", являются: гипоксемия, ацидоз, повышение температуры тела, интоксикации, инфекции, колебание артериального давления, заболевания сердца, хронические легочные заболевания и другие моменты.

Синусовая тахикардия относится к широко распространенным адаптационным явлениям, конечный результат ее - увеличение минутного объема сердца, но вместе с тем появление синусовой тахикардии приводит к значительному повышению расхода энергии, потребления кислорода и понижению его резервов в коронарных капиллярах.При аускультации отмечается усиление I тона (вследствие укорочения диастолы и энергичного сокращения сердца), иногда - расщепление I тона и некоторое ослабление II тона за счет уменьшения ударного выброса. Систола и диастола уравниваются в продолжительности.

На ЭКГ: правильное чередование предсердного (Р) и желудочкого (QRS) комплексов, зубец Р положителен, интервал PQ постоянный, частота 91 - 160 в минуту.

Синусовая брадикардия. Замедление деятельности сердца, вследствие пониженного автоматизма синусового узла, при котором он генерирует менее 60 (но, как правило, не меньше 40) импульсов в 1 минуту.

Основные механизмы синусовой брадикардии:

повышение тонуса блуждающего нерва,

понижение тонуса симпатического нерва,

прямое воздействие на клетки синусового узла.

Наиболее важные причины синусовой брадикардии: физиологическая брадикардия спортсменов, людей физического труда; реакция на холод, страх; невроз, заболевание ЦНС и вестибулярного лабиринта; интоксикация препаратами наперстянки, опиатами; инфекции (брюшной тиф); микседема; коронарный атеросклероз с нарушением питания синусового узла; гипотермия; заболевания миокарда.

Субъективные симптомы чаще отсутствуют, но может быть головокружение, головная боль, кардиалгия. Гемодинамика вследствие длинной диастолы и увеличения ударного объема страдает мало, но при резкой брадикардии (менее 40, особенно 30 сокращений в минуту) могут появиться синкопальные состояния, а также коронарные боли и усиление признаков недостаточности кровообращения. Звучность тонов, как правило, не меняется.

На ЭКГ приавильный синусовый ритм с частотой 40 - 60 сокращений в 1 минуту, зубец Р положителен; синусовая брадикардия может сочетаться с синусовой аритмией.

Экстрасистолия. Внеочередное, преждевременное сокращение сердца под влиянием импульса, возникшего вне синусового узла. Место расположения очага возбуждения может быть различным: предсердия, предсердно-желудочковый узел, желудочки. Основными механизмами возникновения экстрасистолии является аномальный автоматизм, триггерный механизм.

Экстрасистолия бывает:

1. По месту возникновения - предсердная, узловая (которые объединяются понятием "суправентрикулярная") и желудочковая.

2. По частоте - редкая (менее 30 ударов в час) и частая (более 30 экстрасистол в час).

3. Монотонная (исходящая из одного очага возбуждения) и политопная (из нескольких эктопических очагов).

4. Ранняя, при которой экстрасистолический цикл следует сразу за зубцом Т синусового сокращения, и очень ранняя, при которой экстрасистолический комплекс накладывается на зубец R или зубец Т предшествующего синусового цикла.

На ЭКГ экстрасистолический комплекс возникает после укороченной паузы. При суправентрикулярной экстрасистоле желудочковая его часть (QRS) имеет форму, близкую к синусовым сокращениям. За экстрасистолой идет неполная компенсаторная пауза, обусловленная тем, что экстрасистола нарушает формирование очередного импульса в синусовом узле.

Атриовентрикулярная блокада - Атриовентрикулярная блокада - задержка электрического проведения через атриовентрикулярный узел, который находится между предсердиями и желудочками. Причины АВ-блокады:

·органические заболевания сердца:

·хроническая ишемическая болезнь сердца;

·острый инфаркт миокарда;

·кардиосклероз;

·миокардит;

·порок сердца;

·кардиомиопатия.

·интоксикация лекарственными препаратами:

·гликозидная интоксикация, хинидина;

·передозировка бета-адреноблокаторами;

·передозировка верапамилом, другими антиаритмическими средствами.

Все симптомы: утомляемость, нарушение сердечного ритма, обморок,головокружение, редкий пульс, одышка Атриовентрикулярная блокада является одной из форм блокады проведения электрического импульса. Выделяют атриовентрикулярную (АВ) блокаду I, II и III степени в зависимости от того, является ли проведение к желудочкам замедленным, периодическим или полностью отсутствует. При АВ блокаде I степени каждый импульс из предсердий достигает желудочков, но его проведение задерживается на доли секунды, когда он проходит через атриовентрикулярный узел. Эта задержка проведения не вызывает никаких симптомов. Атриовентрикулярная блокада I степени широко распространена у хорошо тренированных атлетов, подростков, молодых людей и людей с высокой активностью блуждающего нерва. Однако это же состояние встречается при ревматизме, поражении сердца при саркоидозе и ряде других заболеваний; оно может быть вызвано некоторыми лекарствами .При АВ блокаде II степени не каждый импульс из пред­сердий достигает желудочков. Это приводит к тому, что сердце сокращается редко и обычно нерегулярно. Некоторые формы блокады II степени прогрессируют в блокаду III степени. При АВ блокаде III степени проведение импульсов от предсердий к желудочкам полностью отсутствует, а частоту ­сердечных сокращений и ритм сердца задают либо атрио­вен­трикулярный узел, либо непосредственно желудочки. Без стимуляции из нормального водителя ритма ­сердца (синусового узла) желудочки сокращаются очень ­редко, обычно­ реже 40 раз в минуту. Атриовентрикулярная блокада III степе­ни - опасная аритмия, которая может влиять на насосную функцию сердца. Обмороки, головокружения и внезапное­ развитие сердечной недостаточности при этой патологии распространены достаточно широко. Если же­лудочки сокращаются чаще 40 раз в минуту, симптомы менее серьезны, но могут возникать утомляемость, снижение артериального давления, когда человек встает, и одышка. Атриовентрикулярный узел и желудочки - не только слишком медленные, но и весьма ненадежные водители ­ритма.

АВ-блокада I степени - необходимо лечение основного заболевания + коррекция электролитного обмена, специального лечения не требуется;

АВ-блокада II степени (Мобитц I) - атропин в/в (0,5-1 мл 0,1% раствор), при неэффективности - временная или постоянная электростимуляция сердца;

АВ-блокада II степени (Мобитц II) - временная или постоянная электростимуляция сердца;
АВ-блокада III степени - лечение основного заболевания, атропин, временная электростимуляция.

Фибрилляция - быстрое хаотическое сокращение многих отдельных мышечных волокон сердца, в результате которого сердце теряет способность к эффективным и синхронным сокращениям. Пораженный участок сердца после этого перестает нагнетать кровь. Фибрилляция может возникнуть независимо в предсердиях или желудочках сердца. Фибрилляция предсердий (atrial fibrillation) является типичной разновидностью аритмии; проявляется учащенным и неритмичным пульсом и сердцебиением. Основными причинами являются: атеросклероз, хронические ревматические заболевания сердца или заболевания, сопровождающиеся повышением кровяного давления (гипертензией). Фибрилляция предсердий может также явиться осложнением других заболеваний, в том числе инфекционных заболеваний органов грудной полости или гиперактивностью щитовидной железы. Нормальная частота сердечных сокращений восстанавливается благодаря применению дигоксина; в некоторых случаях сердечный ритм может быть восстановлен с помощью кардиоверсии. При фибрилляции желудочков (ventricular fibrillation) сердце перестает сокращаться. Чаще всего причиной такой фибрилляции является инфаркт миокарда.;

Трепетание предсердий – тахиаритмия с правильным частым (до 200—400 в 1 мин.) ритмом предсердий. Трепетание предсердий проявляется пароксизмами сердцебиения длительностью от нескольких секунд до нескольких суток, артериальной гипотензией, головокружением, потерей сознания. Для выявления трепетания предсердий проводится клиническое обследование, ЭКГ в 12 отведениях, холтеровское мониторирование, чреспищеводная электрокардиография, ритмография, УЗИ сердца, ЭФИ. Для лечения трепетания предсердий используется медикаментозная терапия, радиочастотная абляция и предсердная ЭКС.

93.Электрокардиография: холтеровское (суточное) мониторирование, проба с физической нагрузкой, дефибрилляция, электроимпульсная терапия (ЭИТ).

Холтеровское мониторирование - это метод функциональной диагностики, с помощью которого осуществляется суточная запись ЭКГ и АД.

Запись ЭКГ проводится непрерывно в течение 24 часов. Для этого используется носимый портативный регистратор (холтер), который производит круглосуточную запись электрокардиограммы и передачу информации о работе сердца и артериального давления за сутки в компьютер.

Холтеровское мониторирование используется для оценки работы сердца, выявления изменений и нарушений в функционировании сердечно-сосудистой системы. Суточное холтеровское мониторирование выявляет практически все возможные нарушения в работе сердечно-сосудистой системы в течение суток, что невозможно при обследовании другими способами кардиологической диагностики.

Показания для холтеровского мониторирования:

• диагностика не выявленных ранней аритмии; диагностика ишемии миокарда; профилактическое наблюдение за больными с возможными угрожающими аритмией и ишемией; оценка эффективности лечения; Хроническая конституциональная гипотензия; Умеренная и тяжелая гипертензия, резистентная к ранее проводимой терапии

Процедура холтеровского мониторирования проста и безопасна. В первый день устанавливается монитор. Это занимает около 10 минут и не требует специальной подготовки. На следующий день монитор снимается и проводится анализ данных. В нашем центре исследование проводится амбулаторно.

проба с физической нагрузкой- Методика проведения пробы: Обследуемому предлагается выполнение дозируемой нагрузки различными способами. Применение нашли велоэргометрия, тредмил-тест («бегущая» дорожка), степ-тест (лесенка), тесты с приседаниями, подскоками и др. Уровень предъявляемой нагрузки различен у здоровых лиц и у пациентов с заболеваниями ССС. Максимальную нагрузку можно рекомендовать только совершенно здоровым и тренированным людям. У больных людей нагрузка дозируется строго индивидуально. Велоэргометрия и тредмил- тест относятся к нестандартизированным методам физической нагрузки, так как нагрузка при них разная, в зависимости от возможностей каждого исследуемого. К стандартизированным методам функциональных проб с физической нагрузкой относится проба Мастера (проба стандартизирована с учётом пола массы тела и возраста и часто используется у детей).

При проведении пробы Мастера испытуемый в течение 1,5 минут поднимается по двухступенчатой лесенке с одной стороны, а спускается – с другой в определённом темпе, задаваемом метрономом или счётом врача, следящего за секундомером. Число восхождений по лестнице определяют по таблице
Количество подъёмов и спусков по лестнице в течении 1,5 минут в зависимости от возраста и массы тела ребёнка Первая регистрация ЭКГ осуществляется до выполнения нагрузки в состоянии покоя после
10-15 минутного отдыха. Повторная регистрация ЭКГ производится через 6 минут после окончания нагрузки в течение 5 минут.

При патологии ССС наблюдается:

• Увеличение времени, необходимого для восстановления основных показателей ВСР.-вариабильность сердечного ритма.; Большая активизация симпатического отдела ВНС и гуморально-метаболических влияний.;Более выраженное снижение общей мощности спектра в ответ на физическую нагрузку.

Приведём упрощённый способ проведения теста с физической нагрузкой (проба с приседаниями), не требующего наличия специального оборудования. Количество требуемых для оценки пробы приседаний будет колебаться в зависимости от возраста и пола.

Методика проведения пробы: Утором, не раньше, чем через 1,5 часа после приёма пищи после 10-минутного отдыха производится запись ЭКГ в горизонтальном положении в течение 1 минуты с определением средней ЧСС (ЧССфон). Затем пациента просят произвести соответствующее количество приседаний. Повторное исследование ЭКГ производят сразу после физической нагрузки в горизонтальном положении в течение 1 минуты для определения средней ЧСС (ЧССпр). Определяется степень прироста ЧСС в процентах по сравнению с исходной.

Дефибрилляцию осуществляют электрическим разрядом с энергией 200 Дж.

Лучше наносить электрический разряд после предварительного электрокардиографического подтверждения фибрилляции желудочков.

Удобнее работать с двумя ручными электродами, один из которых устанавливают над зоной сердечной тупости, второй — под правой ключицей, а если электрод спинной — то под левой лопаткой. Между электродами и кожей прокладывают салфетки, хорошо смоченные изотоническим раствором натрия хлорида, или используют специальные токопроводящие пасты. В момент нанесения разряда электроды с силой прижимают к грудной клетке.

После нанесения разряда сразу или через непродолжительный период быстросменяющихся "постконверсионных" аритмий может восстановиться сердечный ритм.

Если фибрилляция желудочков сохраняется, то немедленно повторяют разряд с энергией 300 Дж. При отсутствии эффекта следующую дефибрилляцию проводят разрядом максимальной энергии (360 Дж).

Электроимпульсная терапия (кардиоверсия)— способ лечения некоторых нарушений сердечного ритма импульсом электрического тока с энергией 50—100 Дж, порождаемым разрядом конденсатора между двумя электродами, наложенными на грудную стенку больного. Э. т. применяют для прекращения пароксизмальной тахикардией, мерцательной аритмии и трепетания предсердий (импульс тока прерывает циркуляцию волны или подавляет гетеротопный очаг возбуждения), а также для купирования фибриляции желудочков сердца.Эффект Э. т. заключается в восстановлении синусового ритма сердца.

94.Электрокардиография: электрокардиостимуляция (ЭКС), имплантируемые кардиовертеры -дефибрилляторы (ИКД).

Электрокардиостимуляция широко используют для лечения и профилактики различных нарушений ритма и проводимости. Электрическая кардиостимуляция – это метод, при котором роль естественного водителя ритма (синусового узла) выполняет искусственный водитель ритма. Этот водитель ритма вырабатывает электрические импульсы определенной силы и частоты. В качестве искусственного водителя ритма используют специальные аппараты – кардиостимуляторы. Каждый стимулятор состоит из источника питания, генератора электрических импульсов и электродов вместес проводниками, соединяющих аппарат с сердцем.
ЭКС может носить временный и постоянный характер, а по назначению может быть профилактической, диагностической и лечебной.

Временную ЭКС можно осуществлять через пищевод, трансторакально (через грудную клетку) и эндокардиально (внутрисердечно). Показания для проведения временной электростимуляции многообразны. Ее используют для устранения различных пароксизмальных тахиаритмий.

Постоянная электрокардиостимуляция

Кардиостимулятор состоит из генератора импульсов, который часто представляет округлое устройство, в котором находятся электронная схема и литиевые батарейки. Они лежат в герметически закрытом контейнере из титана или нержавеющей стали. К этому устройству присоединяется один или два электрода, которые передают сигналы от генератора к концам электродов, расположенных в полостях сердца.
Кардиостимулятор снабжен батарейками со сроком службы до 15 лет и обычно с помощью специальных сигналов предупреждает об истощении батареек. В отличие от часов, в электрокардиостимуляторе нельзя взять и заменить батарейки, тем самым вернув его к работе. Поскольку его контейнер нельзя открывать и закрывать не нарушая герметичности, старый генератор приходится заменять новым, содержащим новые батарейки.
В постоянном кардиостимуляторе наиболее нуждаются больные с замедленным сердечным ритмом, при котором частота сердечных сокращений может упасть до уровня, угрожающего жизни. Помимо брадикардии, показаниями для установки прибора являются: синоатриальные блокады, AV-блокады, блокады ножек пучка Гиса, синдром слабости синусового узла и другие.
Операцию по имплантации ЭКС проводят под местным обезболиванием. Во время операции электроды проводят через подключичную вену в предсердие или желудочек либо одновременно и в предсердие, и в желудочек. Делают небольшой разрез кожи, генератор импульсов укладывают в специально приготовленный «карман» под кожей, проверяют исправность кардиостимулятора и зашивают.
Обычно период восстановления после операции постановки электрокардиостимулятора довольно короткий.
ИКД- Остановка кровообращения у пациента может произойти не только при остановке водителя ритма сердца или развитии нарушений проведения (блокад), но и при фибрилляции желудочков или при желудочковой тахикардии.

Если человек по этой причине имеет высокий риск остановки кровообращения, ему имплантируют кардиовертер-дефибриллятор. Кроме функции стимуляции при брадисистолических нарушениях ритма он имеет функцию прерывания фибрилляции желудочков (а также трепетания желудочков, желудочковой тахикардии).

С этой целью, после распознавания опасного состояния, кардиовертер-дефибриллятор наносит разряд от 12 до 35 Дж, что в большинстве случаев восстанавливает нормальный ритм, либо по крайней мере купирует жизнеугрожающие нарушения ритма. Если первый разряд был неэффективен, аппарат может повторить его до 6 раз. Кроме того современные ИКД помимо собственно разряда могут использовать различные схемы нанесения частой и залповой стимуляции, а также программированной стимуляции с различными параметрами.

Возможности ИКД- Поддерживающий пейсмейкер. ИКД работает как поддерживающий желудочковый пейсмейкер и программируется на ведение ритма желудочковых сокращений при падении частоты собственных сердечных сокращений ниже допустимого установленного уровня.

Эта способность очень важна по нескольким причинам. Во-первых, после прекращения желудочковой тахикардии часто развивается преходящая брадикардия или асистолия. Устройство воспринимает это и поддерживает необходимый ритм, пока не восстановится скорость собственных сердечных сокращений.

Персистирующие и устойчивые к терапии тахиаритмии могут переходить в агональную фазу брадикардии.

Дата добавления: 2015-07-10