Контрольные ситуационные задания

1. Больная П., 60 лет, поступила с жалобами на боли в крупных и мелких суставах, утреннюю скованность, ограничение движений в суставах, слабость. Больная в течение 30 лет, когда впервые появились боли в лучезапястных суставах, припухлость их. Лечилась бутадионом с временным эффектом. Ухудшение через 6 лет после вторых родов - резко усилились боли во всех суставах, повысилась утренняя скованность. Впервые назначены глюкокортикоиды, отмечен выраженный положительный эффект. В последующие годы почти постоянно принимала нестероидные противовоспалительные препараты, а в периоды обострений - глюкокортикоиды. Почти ежегодно лечилась в стационарах; в связи с основным заболеванием является инвалидом II группы. Последнее ухудшение в течение 2 мес - резко усилились боли в суставах, нарастала слабость.

При поступлении в клинику состояние средней тяжести, бледна. Деформация коленных, голеностопных, лучезапястных суставов, суставов кистей с ульнарной девиацией. Выраженная гипотрофия мышц. Пальпируются все группы лимфоузлов - шейные, подмышечные, кубитальные, плотные, безболезненные узелки в области локтевых суставов. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердце - смещение левой границы к наружи на 1, 5 см, тоны приглушены. АД 150/80 мм рт. ст. Печень пальпируется у края реберной дуги, длинник селезенки 13 см, определяется ее нижний полюс.

В крови: Hb 102 г/л, лейкоциты 2,5х10^9/л, п. 4%, с. 52%, э. 2%, лимф. 37%, м. 3%, СОЭ 45 мм/ч.

АНФ 1:625. Реакция Ваалера-Розе 1:1290, латекс-тест ++++, комплемент 40,0. Гематотоксилиновые тельца в большом количестве.

В моче: относительная плотность 1012, белок 0,025 г/л, лейк. 2-3 в п/зр.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Какие особенности течения имеются в данном случае?

3. С каким заболеванием необходимо проводить дифференциальный диагноз?

4. Предложите тактику лечения.

2. Больная К., 37 лет, учитель, поступила в клинику в октябре 2002 г с жалобами на боли, чувство скованности и выраженную слабость в мышцах плечевого пояса и бедер, гнусавость голоса, поперхивание при глотании твердой пищи.

10 лет назад была произведена секторальная резекция левой молочной железы.

В 2001 г появились лихорадка 38⁰С, миагии, артралгии, нарастающая мышечная слабость в проксимальных отделах конечностей, эритематозные высыпания на лице и над суставами кистей, капилляриты пальцевых подушечек, отеки верхних век. Госпитализирована в клинику для обследования.

При поступлении: состояние средней тяжести. Эритема на лице, над локтевыми суставами, суставами кистей; параорбитальный отек, капилляриты в области пальцевых подушечек. Мышцы конечностей болезненны при пальпации, мышечная сила резко снижена в проксимальных отделах конечностей (не может самостоятельно одеться, причесаться, подняться по ступеням). По органам - без патологии.

В ан. крови: Hb 60 г/л, лейкоциты 8,7х10⁹/л, п 6%, с 68%, э 2%, л. 20%, м. 4%, СОЭ 30 мм/ч.

Рентгенологическое исследование пищевода и желудка: перистальтика стенок пищевода снижена, пассаж бариевой взвеси по пищеводу замедлен. Рельеф слизистой, контуры желудка, перистальтика - без особенностей.

1. Ваш предположительный диагноз

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

С какими заболеваниями следует проводит дифференциальный диагноз?

3. Больная 45 лет, инженер-технолог, в течение 2 лет страдает заболеванием суставов. Проводилось лечение бруфеном, индометацином, аппликациями ДМСО с гидрокортизоном на пораженные суставы с хорошим эффектом. Весной 2001 г усилились боли в мелких суставах кистей, лучезапястных суставах, появился субфебрилитет, утренняя скованность продолжительностью до 2 часов. Возобновила прием индометацина в дозе 75 мг/сут, в связи с сохраняющимися болями в суставах дополнительно приняла 0,5 г аспирина и 0,5 г анальгина. Вечером появились боли в эпигастральной области, тошнота. После приема 0,08 г но-шпы боли в эпигастрии уменьшились, однако ночью отмечен обильный жидкий, черного цвета стул, головокружение, слабость. Доставлена в больницу машиной скорой помощи.

При осмотре: бледность кожных покровов, отечность межфаланговых и лучезапястных суставов, ограничение подвижности в этих суставах. Атрофия межкостных мышц. Ульнарная девиация. Пульс 104 уд/мин, АД 90/60 мм рт. ст. Живот при пальпации напряжен в эпигастрии. Симптомы Ортнера, Мерфи, Щеткина отрицательные. Стул жидкий, черного цвета. Резко положительная реакция кала на кровь.

Общий ан. Крови: Hb 86 г/л, эр 3,2х10¹²/л, ЦП 0,80; тр 160х10⁹/л, лейк 4,5х10⁹/л, формула крови не изменена, СОЭ 36 мм/ч. Гематокрит 30%.

Биохимический анализ крови: общий белок 80 г/л; электрофорез белков сыворотки - альфа-1 - глобулины 4%, альфа-2 - 11%, бета - 11%, гамма - 29%.

Дата добавления: 2015-07-10