Схематическое сравнение теории техники 1911—1915 годов с предлагаемой здесь теорией

Предположения, принимаемые теорией 1911—1915 годов, могут быть схематически изложены следующим образом.

1. Симптомы и дефекты характера пациента поддерживаются удовлетворением, которого он бессознательно достигает путем фик­сации некоторых своих импульсов на инфантильных объектах и целях.

2. Наиболее мощные бессознательные мотивы пациента — под­держивать это удовлетворение, поддерживая таким образом и свою психопатологию. В действительности у пациента нет никакого бессознательного желания прогрессировать в лечении; скорее, на­оборот, он сильно мотивирован сопротивляться попыткам психо­терапевта помочь ему, если только не принужден отказаться от своего инфантильного удовлетворения.

3. Бессознательные повторения переноса детского опыта не могут контролироваться пациентом; они определяются принципом удовольствия и навязчивым повторением помимо воли пациента. Пациент бессознательно предназначает эти повторения или для удовлетворения в отношениях с психотерапевтом, или как сопро­тивления переносу для защиты бессознательного удовлетворения, черпаемого пациентом в своей психопатологии.

Психотерапевтическая теория, на которой основываются мои взгляды на технику, ни в одном из этих пунктов не согласуется с теорией 1911—1915 годов. Предлагаемая здесь теория постулирует следующее.

1. Симптомы и проблемы характера пациента поддерживаются патогенными убеждениями, которые формируются в раннем детстве на основании опыта. Эти убеждения предостерегают пациен­та: если он откажется от своей психопатологии, то подвергнет себя или тех, кого любит, опасности.

2. Пациент бессознательно сильно мотивирован прогрессировать в терапии, но боится делать это, так как опасается подвергнуть себя или тех, кого любит, опасности. Его тревога происходит от пато­генных убеждений и порождаемого ими чувства опасности.

3. Разнообразные повторения в переносе детского опыта паци­ента бессознательно осмыслены. Пациент осуществляет их в разных целях, одна из которых — проверка его патологических убеждений.

Две рассматриваемые теории направляют внимание психотера­певта на разные вещи. Психотерапевт, следующий теории 1911 — 1915 годов, спрашивает себя: "Какие у пациента ведущие защиты и формы сопротивления? Какие бессознательные импульсы, вклю­чая перенос, ищут выражения? Как я могу наилучшим образом фрустрировать эти импульсы, чтобы приблизить пациента к их осознанию? Какие формы сопротивления и какие импульсы я дол­жен интерпретировать?"

В отличие от этого, психотерапевт, руководствующийся пред­ставленной здесь теорией, задает себе вопросы: "Каковы патоген­ные убеждения пациента? Как он старается изменить их? Каковы его текущие цели и планы? Как он испытывает меня? Как я могу дать ему чувство безопасности, которое позволило бы ему выпол­нить свои планы и достичь своих целей? Как мне наилучшим об­разом пройти тесты пациента? Какие интерпретации могут помочь ему достичь своих целей?"

Отличительные особенности данной теории

Теория высоко эмпирична

Основные представления данной теории сложились у меня в ходе изучения протоколов психоаналитической работы большого числа пациентов. Моей целью было узнать, как пациенты меняются. Поскольку теория сформировалась на основе тщательного иссле­дования клинического материала, она близка к наблюдениям, и ее положения легко могут быть проверены эмпирически: нестро­го — клиницистами и строго формально — количественными на­учными исследованиями.

Теорию можно легко расширить за счет эмпирических методов. Например, мои коллеги и я показали в многочисленных формаль­ных количественных исследованиях, что пациент чувствует себя менее подверженным опасности, более расслабленным и более проницательным сразу после того, как психотерапевт прошел зна­чимый для пациента тест или выдвинул "проплановую" интерпре­тацию. Установив, что пациент чувствует себя менее подвержен­ным опасности, когда психотерапевт готов помочь ему, мы открыли различные опасности, пугающие пациентов, и пути, которыми психотерапевт может помогать пациентам. Например, наблюдая реакции пациентов на мое вмешательство, я убедился, что некоторые из них в течение первых месяцев терапии чувству­ют себя в опасности от любой интерпретации и что такие пациен­ты могут хорошо отвечать только тогда, когда психотерапевт воз­держивается от интерпретаций.

Настоящая теория проверялась Психотерапевтической исследо­вательской группой Маунт Зион в течение 20 лет с использовани­ем формальных количественных методов исследования. Методы и результаты этих исследований подробно изложены в главе 8. Ре­зультаты определенно поддерживают представление, согласно ко­торому пациент обладает значительным контролем над своей бес­сознательной душевной жизнью. Он держит материал вытесненным до тех пор, пока бессознательно считает его опасным, и разреша­ет этому материалу выйти в сознание только тогда, когда примет бессознательное решение, что последний не представляет для него угрозы. Представления о том, что пациент страдает от патогенных убеждений и что в ходе терапии он постоянно проверяет их на пси­хотерапевте, стремясь опровергнуть, также нашли ясное подтвер­ждение в наших исследованиях. Другие исследователи, в их чис­ле Горовиц (Horowitz, 1991), Горовиц и Стинсон (Horowitz & Stinson, 1991), Люборский (Luborsky, 1988), Даль (Dahl, 1980), Даль, Кэхеле и Томэ (Dahl, Kachele, and Thoma, 1988), также получили результаты об участии высших ментальных функций в бессознательной душевной жизни.

Пациент почти всегда стремится стать лучше

Многое в поведении пациента — включая проявления скуки, демонстрацию обиды или отказ от всякого сотрудничества — это часть работы, отчасти сознательной, отчасти бессознательной, цель которой — стать лучше. Даже когда пациент неспособен бессозна­тельно контролировать свое поведение, например, когда он под­дается чувству вины и становится самодеструктивным, он может наблюдать, одобряет ли психотерапевт его проявления чувства вины или саморазрушительные действия.

Отказывающийся от сотрудничества пациент может испытывать психотерапевта, меняя пассивную позицию на активную: он может начать вести себя по отношению к психотерапевту так, как, по его опыту, родители вели себя по отношению к нему самому. При этом пациент надеется, что своим поведением ему не удастся обескура­жить и подавить психотерапевта, как поведение родителей обеску­раживало и подавляло его самого. Если психотерапевт проходит этот тест, не реагируя на поведение пациента таким образом, как реагировал сам пациент на травмирующее поведение родителей, последний, может быть, почувствует себя лучше. Затем пациент может использовать психотерапевта как модель для борьбы с роди­тельским отношением, которое он интернализировал.

Дата добавления: 2015-07-10