Период изгнания.

II период начинается с момента полного раскрытого маточного зева, и заканчивается рождением плода. Вскоре после своевременного излития околоплодных вод схватки усиливаются, их сила и продолжительность нарастают. Паузы между схватками укорачиваются. Это способствует быстрому опусканию предлежащей части плода в полость малого таза, раздражению нервных окончаний шейки матки, влагалища, мышц и фасций тазового дна и рефлекторному возникновению потуг, под действие которых происходит изгнание плода. На высоте одной из потуг из половой щели появляется небольшой участок предлежащей части плода (чаще всего затылок). В паузах между потугами она скрывается, чтобы появиться в большей степени при следующей потуге. Это есть врезывание предлежащей части плода (рис 25). С развитием родовой деятельности, предлежащая часть плода продвигается по родовому каналу и уже не скрывается в паузах между потугами. Это есть прорезывание предлежащей части плода (рис 26). Оно завершается рождением всей головки. Родившаяся головка первоначально обращена личиком кзади, а затем, в результате внутреннего поворота туловища, головка поворачивается личиком к бедру матери, противоположному позиции плода. В дальнейшем на высоте одной из последующих потуг происходит рождение плечиков и всего плода. Одновременно с рождением плода происходит излитие задних вод. Период изгнания у первородящих длится 1-2 часа, у повторнородящих – от 20 мин до 1 часа.

4. Биомеханизм родов.

Это совокупность движений, которые совершает плод при прохождении через родовые пути.

Наиболее частый механизм родов при переднем виде затылочного предлежания. При этом характерно состояние сгибания головки над входом в малый таз, в результате чего ко входу в малый таз обращен затылок плода. Стреловидный шов при этом располагается в поперечном размере (рис 27 б). При этом механизме выделяют 4 момента:

1. сгибание головки плода, поворот ее вокруг воображаемой поперечной оси, в результате чего подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается во вход в малый таз. Малый родничок располагается ниже большого. Затем он следует по проводной оси таза, являясь «ведущей точкой» (рис 28). «Ведущая точка» – это точка плода, которая первой опускается во вход малого таза, следует по проводной оси таза и первой показывается при рождении. Сгибание головки приводит к уменьшению предлежащей части плода. В результате сгибания головка проходит все плоскости малого таза свободно своим наименьшим малым косым размером, диаметр которого равен 9,5 см, с окружностью в 32 см.

2. Внутренний поворот головки. Головка одновременно с поступательным движением поворачивается вокруг продольной оси (рис 29). При этом затылок плода поворачивается кпереди, к лонному сочленению, а личико кзади, к крестцу. Такой поворот головки называется правильной (нормальной) ротацией. Внутренний поворот заканчивается на тазовом дне, когда головка устанавливается стреловидным швом в прямом размере выхода малого таза (рис 30). Т.о., головка при прохождении через плоскости малого таза, одновременно совершает поворот на 90°, а стреловидный шов из поперечного (или косого) размера входа в малый таз устанавливается в прямом размере выхода малого таза.

поперечный

3. Разгибание головки происходит в выходе малого таза. Когда головка достигает тазового дна, мышцы и фасции тазового дна оказывают сопротивление ее дальнейшему продвижению. В результате головка отклоняется к месту наименьшего сопротивления – вульварному кольцу – вращается вокруг воображаемой поперечной оси, отклоняется кпереди (вверх) и (рис. 31)разгибается. Разгибание головки совершается после того, как подзатылочная ямка установилась под нижним краем лонного сочленения. Точку опоры, вокруг которой происходит вращение головки при рождении, называют точкой фиксации. При переднем виде затылочного предлежания точкой фиксации является подзатылочная ямка. Разгибание головки в клиническом течении родов соответствует врезыванию и прорезыванию головки через вульварное кольцо. При переднем виде затылочного предлежания прорезывание головки происходит соответственно малому косому размеру (9,5 см, окружностью 32 см).

4. Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Плечики в выходе малого таза поворачиваются из поперечного размера в прямой. Рождение плечиков происходит следующим образом: вначале под лонную дугу подходит переднее плечико, после фиксации которого туловище сгибается в шейно-грудном отделе, при этом рождается заднее плечико (рис 32). После рождения плечевого пояса легко рождаются туловище и ножки плода. В момент внутреннего поворота плечиков совершается наружный поворот головки. Личико плода поворачивается к бедру матери в зависимости от позиции плода:

· при первой позиции – к правому бедру,

· при второй позиции – к левому.

5. III последовый период.

Начинается с момента рождения плода и завершается рождением последа.

Послед включает плаценту, околоплодные оболочки и пуповину. В последовом периоде под влиянием последовых схваток происходит отделение плаценты от стенок матки и рождение последа. Изгнание последа происходит под влиянием потуг.

После рождения плода матка значительно уменьшается в размерах, приобретает округлую форму, дно ее находится на уровне пупка. Через 2-3 минуты возникают последовые схватки, нередко отмечаются незначительные боли внизу живота.

Послеродовые схватки вызывают отделение плаценты от стенок матки, происходит разрыв сосудов и области плацентарной площадки. Отделение плаценты от стенок матки может происходить 2 способами.

· От центра – центральное отделение плаценты (рис 33) – при этом излившаяся из маточно-плацентарных сосудов кровь, скапливается между плацентой и стенкой матки, образуя позадиматочную = ретроплацентарную гематому. Образование ее вместе с нарастающими по силе и частоте последовыми схватками способствует дальнейшему отделению плаценты от стенок матки и рождению последа. Послед рождается плодовой поверхностью наружу.

· с периферических участков – краевое отделение плаценты (рис 34). Начинается с периферических участков матки. В результате чего кровь не образует гематомы, а сразу стекает между стенкой матки и околоплодными оболочками наружу. Ко времени полного отделения плаценты от стенок матки и перемещения последа в нижний маточный сегмент, у роженицы появляются потуги, в результате которых в течение 2-3 мин рождается послед. Послед рождается материнской поверхностью наружу.

После рождения последа матка сильно сокращается, в результате чего происходит сильное сужение маточных сосудов в области плацентарной площадки, и кровотечение останавливается. Этому способствует и процесс свертывания крови, образование тромбов в просвете сосудов плацентарной площадки. При нормальном течении родов общая кровопотеря не превышает 250 мл. Это физиологическая кровопотеря. Кровопотеря от 250 до 400 мл – пограничная, а свыше 400 мл – патологическая кровопотеря.

По окончании последового периода завершается родовой процесс и женщину называют родильницей.

Длится от 5-10 минут до 2 часов. В последние годы отмечается укорочение продолжительности родов на 2-4 часа.

6. Оказание помощи в родах.

Все роды проводятся в стационарах. Роженицы оказывается бесплатная высококвалифицированная акушерская помощь. Роды протекают с участием врача, акушерки и медсестры.

Врач акушер-гинеколог проводит роды, выявляет акушерскую тактику и несет ответственность за исход родов для матери и плода. Акушерки и медсестра – активные помощники врача. Они обеспечивают постоянное наблюдение и осуществляют уход за роженицей в течение родов, раннего послеродового периода, принимают роды, обслуживают новорожденного.

Благоприятный исход родов зависит от подготовки роженицы. Роженице в положении лежа на кушетке, застланной индивидуальной продезинфицированной клеенкой, под таз подкладывается стерильное индивидуальное судно. Наружные половые органы поливают стерильным раствором жидкого мыла. Осторожно стерильной безопасной бритвой с острым лезвием сбривают волосы с области наружных половых органов: на лобке и больших половых губах, на промежности и вокруг заднего прохода. Другим лезвием сбривают волосы в подмышечных впадинах. Обмывают НПО дезинфицирующим раствором.

После этого роженице ставят очистительную клизму водой комнатной температуры. Опорожнение кишечника происходит в присутствии медперсонала, в связи с возможностью родовой деятельности. Затем роженица принимает душ, пользуясь стерильной мочалкой и жидким мылом. Коротко стригут ногти на руках и ногах, обрабатывают ногтевое ложе 5% спиртовым раствором йода. Роженица надевает стерильную рубашку, косынку и халат. Медсестра сопровождает роженицу в предродовую палату родильного отделения. В случае выраженной родовой деятельности роженица транспортируется на каталке.

В период раскрытия роженица находится в кровати в предродовой палате. Вставать ей разрешается только при целости вод и фиксации предлежащей части во входе в малый таз. Медперсонал неотлучно находится в предродовой палате. Соблюдаются правила деонтологии: внимательное и чуткое отношение к роженице. Нужно вселять уверенность в благополучный исход родов.

При беспокойном поведении, связанном с болезненностью схваток, необходимо с участие анестезиолога провести обезболивание в родах. Медсестра, наблюдая за роженицей, каждые 2 часа измеряет АД, пульс, 2 раза в сутки температуру тела. Медсестра осуществляет постоянный контроль за активностью родовой деятельности. Она определяется по периодичности, силе и продолжительности схваток. Для этого медсестра кладет правую руку на живот. По секундомеру определяется продолжительность схваток и пауз между ними. Схватка ощущается как напряжение (уплотнение) матки, пауза – как расслабление.

Медсестра уточняет положение предлежащей части ко входу в малый таз. В первом периоде родов, при целом плодном пузыре головка не опускается обычно ниже плоскости входа в малый таз.

С целью уточнения раскрытия маточного зева, высоты стояния предлежащей части прибегают к влагалищному исследованию. В целях уменьшения риска развития инфекции число влагалищных исследований предпринимают 2 раза: 1- при поступлении роженицы, 2 – после излития околоплодных вод. Влагалищное исследование требует строгого соблюдения асептики и антисептики. При влагалищном исследовании устанавливают степень зрелости шейки матки, ее сглаживания, раскрытие маточного зева, целость плодного пузыря, предлежащую часть плода и высоту ее стояния по отношению к плоскостям таза, вставление подлежащей части по расположению опознавательных точек (роднички, швы), изучают строение костного таза, измеряют диагональную конъюгату. Отмечают время излития околоплодных вод. Сразу после этого производят влагалищное исследование и убеждаются в отсутствии плодного пузыря. В норме околоплодные воды изливаются в первый период. В норме они светлые без запаха, прозрачные, приблизительно 200-300 мл. Околоплодные воды могут быть зеленого цвета за счет примеси мекония, что говорит о гипоксии плода. Редко О. воды м.б. окрашены кровью, что связано с преждевременной отслойкой плаценты или разрывом матки.

Большое внимание в 1 период уделяется контролю за состоянием плода. Медсестра выслушивает сердцебиение стетоскопом (в норме = 120-140 уд/мин). При изменении показателей медсестра немедленно сообщает врачу. Это м.б проявлением гипоксии. Симптомами гипоксии м.б. бурное шевеление плода или ослабление (тихое шевеление). Поэтому медсестра постоянно должна осведомляться у роженицы о ее ощущениях. Врач м. назначить ингаляции кислородом.

Важно медсестре наблюдать за функцией мочевого пузыря роженицы. Роженице рекомендуется опорожнять мочевой пузырь каждые 2-3 часа. Переполненный мочевой пузырь неблагоприятно влияет на родовую деятельность. Если роженица не м. самостоятельно опорожнить моч. Пузырь, то могут провести катетеризацию. Катетер должен легко проходить уретру. Не следует проводить катетеризацию с усилием. Катетеризации м. препятствовать отек уретры или низкое расположение головки плода. В норме моча роженицы прозрачная, соломенно-желтого цвета, 150-200 мл.

Необходимо наблюдать за функциями ЖКТ. Кишечник опорожняют с помощью очистительной клизмы при поступлении роженицы. В последующем, если в течение 12 часов не отмечено опорожнение кишечника, ставят повторно очистительную клизму.

Следят за чистотой НПО, каждые 6 часов проводят их туалет раствором перманганата калия 1:1000 и перед влагалищным исследованием.

При полном открытии влагалищного зева и опускании головки плода в полость малого таза роженицу переводят в родовой зал, где продолжают наблюдение.

Наблюдение и помощь в период изгнания.

Потуги роженицы в период изгнания – это тяжелая физическая нагрузка. Наибольшее напряжение испытывает ССС, дыхательная, мышечная и нервная системы. Поэтому контроль за этими системами д.б. тщательным.

В родовом зале на роженицу надевают стерильную рубашку, косынку, бахилы. Акушерка или медсестра раскрывает акушерский комплект для приема родов, в котором хранится стерильное одноразовое белье для приема родов: большая и малая защитные простыни, адсорбирующая подстилка, две пеленки и 6 впитывающих салфеток. Простынями накрывают рахманиновскую кровать, адсорбирующую подстилку располагают под ягодицы роженицы.

В родовом зале роженицу укладывают на рахмановскую кровать, головной конец ее приподнимают – создают возвышенное положение головы. Роженица сгибает ноги в тазобедренном и коленном суставах, ступни ног располагаются на специальных подставках для упора ими во время потуг. Руками роженица захватывает края кровати, что увеличивает силу при потугах. Такое расположение способствует правильному прохождению предлежащей части плода через родовой канал (стр 122, рис 36).

В течение всего периода изгнания около роженицы находится врач, акушерка или медсестра. Они наблюдают за общим состоянием роженицы, окраской кожных покровов, слизистых оболочек, следят за пульсом, АД. Контролируют характер родовой деятельности: определяют силу, частоту и продолжительность потуг, обращают внимание на состояние нижнего маточного сегмента, высоту стояния контракционного кольца.

Наружными исследования контролируют продвижение предлежащей части плода по родовому каналу, влагалищным исследованием выясняют отношение головки плода к плоскостям малого таза.

Эти отношения м.б. следующими:

· головка над входом в малый таз (рис 37 а). Головка свободно перемещается – «баллотирует» или прижата ко входу в малый таз. При этом при влагалищном исследовании крестцовая впадина и задняя поверхность лонного сочленения свободны.

· Головка малым сегментом во входе в малый таз (рис 37 б). Головка неподвижна, большая ее часть находится над входом в малый таз. Лишь небольшой сегмент головки располагается ниже плоскости входа в малый таз.

· Головка большим сегментом во входе в малый таз (рис 37 в). Головка неподвижна и большей окружностью находится ниже плоскости входа в малый таз.

· Головка в широкой части плоскости малого таза (рис 37 г).

· Головка в узкой части малого таза.

· Головка в выходе малого таза (рис 37 д).

В норме головка последовательно, не задерживаясь, проходит все плоскости малого таза. Если возникает длительное стояние головки на каком-то этапе, то это указывает на 1) слабость родовой деятельности или 2) несоответствие размеров таза и головки. В этом случае необходим контроль за состоянием плода: его сердцебиением, частотой, звучностью, ритмом.

Наблюдают за состоянием НПО. Отек малых и больших половых губ говорит о сдавлении мягких тканей родовых путей. Это м.б. при наличии малого таза. М.б. появление кровянистых выделений, что свидетельствует о разрыве мягких тканей (влагалища, промежности) или о преждевременной отслойке плаценты. Подтекание околоплодных вод, окрашенных меконием, свидетельствует о гипоксии плода.

7. Акушерское пособие в родах.

Во время прорезывания головки плода, мышцы и фасции тазового дна подвергаются перерастяжению, особенно в области промежности.

Головка плода в процессе прорезывания подвергается сдавлению со всех сторон родового канала.

Акушерка специальными приемами защищает промежность от повреждений и выводит плод из родовых путей. Совокупность этих приемов называется акушерское пособие в родах.

Акушерка надевает длинный передник из медицинской клеенки, обрабатывает руки, надевает стерильный халат и маску.

НПО роженицы, промежность, внутреннюю поверхность бедер обрабатывают 1% раствором иодоната, anus закрывают стерильной марлей, под ягодицы подкладывают стерильную пеленку.

Акушерское пособие в родах (4 приема).

1. Регулирование продвижения врезывающейся головки. Во время врезывания головки акушерка, стоя справа от роженицы, располагает левую руку на ее лобке. Концами 4 пальцев осторожно надавливает на головку, препятствуя быстрому ее разгибанию и сдерживая стремительное ее рождение. Правую руку акушерка кладет на промежность (рис 38) так, что ладонь находится в области промежности ниже задней спайки. Большой и 4 остальных пальца располагаются по сторонам от вульварного кольца – большой палец лежит на правой большой половой губе, 4 пальца – на левой большой половой губе. В паузах между потугами акушерка осуществляет т.наз. «заем тканей»: ткань клитора и малых половых губ, т.е. менее растянутые ткани вульварного кольца, низводят в сторону промежности.

2. Выведение головки. После рождения затылка, головка областью подзатылочной ямки (точка фиксации) подходит под нижний край лонного сочленения. С этого момента роженице запрещают тужиться, а головку выводят вне потуги, уменьшая риск травмы промежности. Роженицу просят положить руки на грудь и глубоко дышать. Ритмичное дыхание поможет преодолеть потуги. Правой рукой акушерка продолжает удерживать промежность (рис 39), а левой рукой захватывает головку плода и постепенно, разгибая ее, сводит с головки ткань промежности. Т.о. постепенно рождаются лоб, личико и подбородок плода. Родившаяся головка обращена личиком кзади, затылком кпереди – к лону. Если обнаруживается обвитие пуповины, то ее осторожно снимают с шеи через головку.

3. Освобождение плечевого пояса. После рождения головки через 1-2 потуги рождается плечевой пояс и весь плод. Во время потуг происходит внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Плечики из поперечного переходят в прямой размер выхода малого таза. Головка при этом поворачивается личиком к правому или левому бедру матери (противоположному позиции плода). При прорезывании плечиков риск возникновения травмы промежности так же высок, как при рождении головки, поэтому акушерка проводит защиту промежности в момент рождения плечиков: после того, как переднее плечико подходит под нижний край лонного сочленения и становиться точкой опоры, акушерка сводит ткани промежности с заднего плечика. При задержке рождения плечиков, головку осторожно оттягивают вниз (рис 40), способствуя рождению переднего плечика. После этого левой рукой приподнимают головку кпереди, а правой рукой низводят промежность с заднего плечика (рис 41), предупреждая его травму.

4. Выведение туловища. После рождения плечевого пояса обеими руками осторожно держат плод в области грудной клетки (указательные пальцы обеих рук при этом находятся в подмышечных впадинах и приподнимают туловище плода кпереди, рис 42). В результате рождаются туловище и ножки плода.

Родившегося ребенка кладут на стерильную подогретую пеленку. Головной конец рахмановской кровати опускают, переводя роженицу в горизонтальное положение. Далее начинается последовый период – завершающий. Он требует тщательного наблюдения из-за опасности возникновения кровотечения. Поэтому лишь только после его окончания акушерка приступает к туалету новрожденного.

8. Ведение последового периода.

В III периоде происходит отделение плаценты от стенок матки и рождение последа. Эти процессы сопровождаются физиологической кровопотерей, которая не должна превышать 250 мл (0,5% массы тела). Может возникнуть патологическое кровотечение, поэтому роженица находится в III периоде под постоянным наблюдением.

Последовый период проводится активно-выжидательно. Врач и акушерка наблюдают за общим состоянием роженицы, окраской кожи и слизистых оболочек, измеряют АД, пульс. Для учета кровопотери под ягодицы подкладывают продезинфицированное судно. Опорожняют мочевой пузырь с помощью катетера, что стимулирует сократительную способность матки. Во время прорезывания головки плода внутривенно вводят 1 мл метилэргометрина в 20 мл 40% раствора глюкозы, что усиливает последовые схватки, ускоряет отделение плаценты и рождение последа, а так же уменьшает кровопотерю в родах.

Признаки полного отделения плаценты.

1. признак Шредера – изменение формы и высоты стояния дна матки.

Сразу после рождения плода матка имеет округлую форму – I. Дно ее находится на уровне пупка. При полном отделении плаценты матка вытягивается в длину, выше пупка – II. Она уменьшается в поперечнике, уплощается и отклоняется вправо от средней линии.

2. признак Альфельда – удлинение наружного отрезка пуповины. После полного отделения плаценты послед опускается в нижний маточный сегмент, что приводит к удлинению наружного отрезка пуповины. Зажим, наложенный на уровне половой щели, опускается на 10-12 см.

3. признак Кюстнера-Чукалова – при полном отделении плаценты, надавливание ребром ладони на надлобковую область не приводит к втягиванию пуповины во влагалище. При неотделившейся плаценте пуповина втягивается во влагалище.

В норме вскоре после рождения плода появляются все признаки полного отделения плаценты. Акушерка отмечает время их появления. Затем в течение 1-2 потуг послед рождается. Выжидание возможно в течение 1 часа при отсутствии кровотечения и хорошем состоянии роженицы. При кровопотере свыше 300 мл или задержке последа в матке свыше 1 часа активно удаляют послед. Для этого применяют ручные приемы его выделения.

1. Способ Абуладзе – роженице предлагают потужиться, собрав брюшную стенку в продольную складку (рис 48).

2. Способ Гентера – надавливание кулаками вниз и внутрь на трубные углы матки.

3. Способ Креде-Лазаревича – выжимание последа из матки правой рукой – 1 палец на передней стенке матки, ладонь – на дне, а 4 пальца – на задней поверхности матки.

Чтобы убедиться, что послед родился полностью, его осматривают и данные осмотра фиксируют в истории родов. Послед берут за пуповину (рис 50) и осматривают околоплодные оболочки, изучают место разрыва и их целостность, наличие или отсутствие добавочной дольки плаценты. После этого осматривают плаценту. Вначале плодовую поверхность, а затем материнскую поверхность (рис 52). Для этого околоплодные оболочки разрывают, удаляют сгустки крови и осматривают поверхность для исключения малейших дефектов. Материнская поверхность д.б. ровной, блестящей, темно-красного цвета с синюшным оттенком. Дольки плаценты должны плотно прилегать друг к другу.

Послед взвешивают, измеряют диаметр плаценты, учитывают общую кровопотерю. Средняя масса последа – 500-600 г, диаметр плаценты – 18-20 см.

Дата добавления: 2015-11-04