Сестринское обследование

I этап сестринского процесса

СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ:

- Пациент (ФИО)

- Возраст (дата рождения)

- Пол (мужской, женский)

- Место работы (учёбы)

- Инвалидность (если есть)

- Домашний адрес, телефон

- Наличие страхового полиса

- Дата поступления

- Дата начала курации

-Кем направлен пациент

Пациент может быть направлен:

1. Врачом или фельдшером скорой помощи
2. Лечащим врачом поликлиники
3. Быть переведённым из другого отделения
4. Обратиться сам

- Врачебный диагноз.

- Анамнез заболевания (когда заболел, как началось, как протекало)

Состояние пациента:

Удовлетворительное – пациент активен, выражение лица без особенностей, сознание ясное, наличие патологических симптомов не мешает оставаться активным.

Состояние средней степени тяжести – пациент выражает жалобы, может быть вынужденное положение тела в постели (см!), активность может усиливать боль, выражение лица болезненное, выражены патологические симптомы со стороны систем и органов, изменён цвет кожных покровов.

Тяжёлое состояние – пассивное положение в постели, активные действия совершает с трудом, сознание может быть изменённым, изменено выражение лица. Выражены нарушения функций дыхательной, сердечно-сосудистой и центральной нервной системы.

Терминальное -состояние, в котором находится пациент между жизнью и смертью (от лат. Terminale - конечный)

Имеет 3 стадии:

1. Предагональное состояние – сознание пациента сохранено, но спутано. АД постепенно снижается, пульс резко учащается и становится нитевидным, дыхание учащается и углубляется, кожные покровы бледнеют. Длительность – несколько часов. Заканчивается развитием терминальной паузы (кратковременное прекращение дыхания), продолжающейся от 5-10 секунд, до 3-4 минут и сменяющейся агональным периодом.
2. Агональная стадия (греч. Agonia - борьба) – вначале отмечается некоторое повышение АД, увеличение частоты дыхательных движений. Иногда на непродолжительное время (до нескольких минут) восстанавливается сознание.

Вслед за этим кажущимся улучшением резко падает АД (до 20-10 мм рт. ст.), урежается частота сердечных сокращений (до 40-20 в мин.), дыхание становится неравномерным, поверхностным, затем дыхание прекращается, сознание угасает. Происходят непроизвольные дефекация и мочеиспускание. Зрачки расширяются, исчезает роговичный рефлекс. Наблюдаются общие тонические судороги, температура тела снижается на 1-2 градуса.

Данное состояние может длиться несколько часов.

3. Клиническая смерть (обратимое состояние). Длительность 5-6 минут. Через 5-6 минут при условии, что реанимационные мероприятия не были начаты, наступают необратимые изменения в коре головного мозга. Пациенты, находящиеся в состоянии клинической смерти более 7 минут без реанимационных мероприятий, как правило, погибают через 2-ое – 5-теро суток после реанимации, а у выживших появляются грубые неврологические и психические расстройства. Признаки:

- отсутствие сознания;

- отсутствие реакции зрачков на свет;

- отсутствие дыхания (апноэ);

- отсутствие пульса на сонной артерии.

4. Биологическая смерть (необратимое состояние). Признаки:

- помутнения роговицы;

- низкая температура тела (опускается до температуры окружающей среды);

- трупные пятна (кровь после остановки кровотока стекает в нижележащие отделы);

- трупное окоченение (наступает через 2-4 часа после констатации смерти);

- размягчение глазного яблока («кошачий глаз»).

! Положение пациента в постели:

- активное – когда пациент легко и свободно может совершать любые действия в постели;

- пассивное – при невозможности активных движений (нр: бессознательное состояние);

- вынужденное – положение, которое пациент принимает для облегчения страданий.

Сознание пациента:

Ясное – пациент отвечает на вопросы быстро и конкретно, правильно ориентируется в собственной личности, времени, месте.

Нарушено:

- спутанное – пациент отвечает на вопросы с опозданием, может неправильно ориентироваться во времени и месте.

- бред и галлюцинации – могут наблюдаться при выраженной интоксикации (инфекционные заболевания, тяжёлое течение ТБК лёгких, пневмония и т.д.)

- ступор – угнетение психической активности, обусловленное психозом. Проявляется обездвиженностью и аутизмом (отсутствие речевого общения с окружающими), снижением всех видов чувствительности. Возникает при различных психических заболеваниях.

Отсутствует:

- сопор – патологический глубокий сон, при котором пациент находится без сознания, не сохранены рефлексы, сохранена лишь реакция на болевые раздражители.

- кома – полное угнетение функции ЦНС: сознание отсутствует, мышцы расслаблены, утрата чувствительности и рефлексов. Бывает при кровоизлиянии в мозг, сахарном диабете, почечной и печёночной колике и т.д.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОТРЕБНОСТИ:

Дата добавления: 2015-10-02