Доклиническая диагностика и профилактическое лечение, просеивающие программы.

Массовый, скрининговый метод выявления наследствен­ных заболеваний является одним из эффективных подходов в доклинической диагностике и возможности нормоколирования фенотипа. Если при одном и том же генотипе фенотипы особей различны, то на экспрессивность генов можно влиять. Для нескольких болезней уже разработаны не только теоретические основы диагностики, но и методы профилак­тического лечения. Поскольку отдельные формы наслед­ственных болезней редки, для их выявления должны быть
простые методы просеиваающей диагностики. Их также на­зывают скрининговыми.

Массовые программы обследования — просеивания (скри­нинга) впервые были внедрены в медицинскую практику в США в начале 20 века. Проводились осмотры школьников, профилактические осмотры на выявление туберкулеза, регулярные обслеледования рабочих. Перечисленные приемы были введены в других странах мира в практику мирового здравоохранения. Определение термина «скрининг» было дано И. Вильсон. Г. Югнер в 1968 г. в официальном документе ВОЗ, согласно которому это предположительное обнаруже­ние не диагностированной ранее болезни или дефектов с по­
мощью тестов, обследований или других процедур, дающих быстрый эффект.

Основная задача просеивающих программ заключается
в раннем выгявлении заболеваний на доклинической ста­дии, когда их терапия может оказаться особенно эффек­тивной.

Общими свойствами таких программявляются безвыборочное обследование, массавый характер, так как только в такой ситуации возможно выявление

большинства больных с определенной патологией и обеспечение эффективности скрининга. С целью профилактики проводится ранняя доклиническая диагностика заболевания, что создает условия для наиболее успешной коррекций имеющихся нарушений и даже предупреждения повторного случая рождения ребенка с аналогичным дефектом в семье. Обследование проводится в 2 этапа.

Просеивающие программы не позволяют окончательно поставить диагноз, а только выявляют предположительно больных людей. Уточнение диагноза требует их повторно­го, подтверждающего обследования: Существует много раз­личных просеивающих программ, которые имеют разные цели в зависимости от потребности общества и экономиче­ских возможностей, когда тестируется только одно заболе­вание, в других случаях используется" целая серия сложных лабораторных методов для обнаружения большого числа патологических состояний.

По заключению ВОЗ, скрининг является только началь­ным этапом в целом комплексе дальнейших диагностических и лечебных мероприятий, необходимых для коррекции состояния здоровья людей, страдающих тестируемым заболе­ванием.

Массовое просеивание новорожденных проводится на наследственные болезни, если они:

— без своевременного профилактического лечения суще­ственно снижают жизнеспособность, приводят к инвалидности или больной нуждается в специальной помощи;

—поддаются точной биохимической или молекулярно-генетической диагностике на доклинической стадии;

—поддаются эффективному профилактическому лечению;

—имеют частоту 1:10000 и выше. Лишь в некоторых странах при наличии исследовательской группы про­сеивание новорожденных осуществляется для болез­ней, встречающихся с частотой 1:20000—1:40000.

Диагностические методы массового просеивания новорожденных должны отвечать следующим критериям:

1) Методы должны быть технически простыми и экономич­ными в массовых исследованиях;

2) Не должно быть ложноотрицательных результатов, а соотношение истинно положительных и ложноположительных должно быть не менее 1:5.

3) Обеспечивать надежность или востроизводимость. Ре­зультаты обследования должны одинаково воспроизво­диться в работе разных исследователей.

4) Метод должен быть приспособлен к анализу биологи­ческого материала, легко получаемого в малом количе­стве, хорошо сохраняемого и применяемого для пересыл­ки в централизованную лабораторию.
Основная цель программ массового просеивания ново­рожденных на наследственные болезни — это раннее выяв­ление заболевания на доклинической ста­дии и организация лечения.

Программа обязательно вклю­чает следующие этапы:

— взятие биологического материала для исследования у всех
новорожденных и доставка материала в диагностическую
лабораторию;

— лабораторная просеивающая диагностика;

— уточняющая диагностика всех случаев с положительными результатами при просеивании;

—лечение и диспансеризация больных с контролем за ходом лечения;

—медико-генетическое консультирование семьи.

Такие программы массового обследования на наследственные болезни, поддающиеся профилактическому лечению, могут учреждаться только в рамках федерального или регионального (в том числе городского) здравоохранения.

Мпогочисленные исследования, проведенные в разных странах, показали, что экономическая эффективность просеивающих программ дает государству 5- 10 кратную экономическую выгоду.

Первая программа скрининга новорожденных на фенилкетонурию была организована в США около 30 лет назад.

Затем были отработаны изложенные выше критерии массовой диагностики наследственных болезней. В настоящее время в разных странах мира новорожденные проверяются на несколько наследственных болезней обмена веществ. В конечном счете страны с развитым здравоохранением стали проводить массовое просеивание новорожденных лишь для нескольких болезней, характеристики которых представ-

лены в табл. 11.3. Как видно из таблицы, лишь 3 болезни (фенилкетонурия, гипотиреоз, врожденная гиперплазия над­почечников) удовлетворяют всем критериям массовой ди­агностики.

Таблица 11.4. Характеристики болезней, по которым проводится массовое просеивание новорожденных.

Болезнь	Частота среди ново- рожденных (в среднем)	Клиниче­ские по­казания	Возмож­ность профилактиче-ского лече­ния	Наличие метода про­сеивающей диагностики
Фенилкетонурия	1:10000	+	+	+
Врожденный гипотериоз	1:5000	+	+	+
Врожденная гиперплазия надпочечников		+	+	+
Галактоземия	1:40000	+	+	+
Муковисцидоз	1:2500	+	+	+

Скрининг на галактоземию проводится ограниченно, так как она встречается редко и ее диагностика дорогая. Материалом для просеивающей диагностики фенилкетонурии яв­ляются высушенные пятна капиллярной крови новорожденных на хроматографической или фильтровальной бумаге.

Диагностический материал можно пересылать по почте в централизованную лаборатораторию. Кровь берут на 3-5 день после рождения в родильном доме. Если взять кровь рань­ше этого срока, то может быть ложноотрицательное заключение. В централизованной биохимической лаборатории определяют количество фенилаланина с помощью каче­ственного микробиологического теста Гатри или количественной флюориметрии, иногда используют полуколиче­ственную распределительную хроматографию на бумаге и тонкослойную хроматографию. В России в последние десятилетия введена федеральная программа скрининга,
основанная на флюориметрическом количественном мето­де; определения фенилаланина в крови. В разных странах применяются различные методы. В случае положительно­го результата проводят уточняющую биохимическую диаг­ностику. Это уже более сложная, иногда многоэтапная про­цедура. При этом необходимо подтвердить гиперфенилаланинемию и разобраться в ее причине. Она может быть обусловлена типичной фенилкетонурией; вариантными или атипичными формами этой болезни, резистентными к дие­тотерапии, наследственной гиперфенилаланинемией или другими формами нарушения метаболизма.

Врожденный гипотиреоз (сумма наследственной и не-
наследственной патблогии): агенезия, эктопия щитовидной
железы, дисгормоногенез (наследственные болезни), ауто­иммунные процессы. Клинические проявления: резкое от­ставание в росте, умственная отсталость, отечность кож­ных покровов, а при дисгормоногенезе и развитие зоба. Для всех форм болезни применяется одна и та же программа
массового просеивания, поскольку биохимическими пока­зателями являются снижение в плазме крови содержания тироксина и увеличение содержания тиреотропного гормо­на (ТТГ). Для диагностики просеивания имеют значение
показания обеих программ, но по экономическим и информативным соображениям часто останавливаются на определении ТТГ, при взятии крови с 3-го по 7-й день жизни.
При исследовании крови взятой в более ранние сроки, чаще получают ложноположительные результаты. В некоторых программах рекомендуется повторное обследование всех новорожденных через 2 недели после первого обследования.

Применяют радиоимунный и иммуноферментный методы просеивающей диагностики.

Их чувствительность и специфичность примерно оди­наковы. Иммуноферментный метод предпочтительнее по техническим соображениям. Тироксин и ТТГ определяют в образцах крови новорожденных, высушенных на специаль­ной фильтровальной бумаге. После получения положитель­ного результата диагноз должен быть подтвержден эндокг ринологом в клинических условиях и результатом лабораторного анализа сыворотки крови на тироксин, ТТГ и другие гормоны.

Врожденная гиперплазия надпочечников — клиническая форма, объединяющая девять наследственных нарушений ферментных процессов в трех взаимосвязанных метаболичес­ких путях стеройдогенеза. Наиболее часто встречается недостаточность 21-гидроксилазы, на осснове чего разработа­ны методы просеивающей диагностики у новорожденных. Эти методы в данном случае выявляют увеличение содер­жания 17-альфа-оксипрогестерона в крови. Разработаны ра­диоиммунный и иммуноферментный методы, позволяющие четко улавливать повышенный уровень 17-осоксипрогестерона. Чувствительность обоих методов достаточно высокая, но по техническим соображениям предпочтительнее имму­ноферментный метод.

Предотвратить клинические проявления наследственной
патологии можно путем профилактического лечения болез­ни на предсимптоматйчеекой стадии. Прогресс молекуляр­ной и клинической медицины позволяет идти дальше по пути нормокопирования патологических генетических состояний. Разрабатываются методы пренатального лечения, имеется опыт лечения метилмалоновои ацидурии на внутриутробной
стадии большими дозами витамина В. Недостаточность карбоксилазы лечат пренатально введением биотина. Лечение дексаметазоном врожденной недостаточности 21-гидроксилазы можно начинать со II триместра беременности и даже с 9-й недели, если проведена пренатальная диагностика. Зна­ние механизмов воздействия материнского организма на про­
явление различных аллелей и их комбинаций у зародыша позволяет искать новые пути профилактики наследственной
патологии.

В последнее время развивается гипотеза преконцепцион-ной профилактики. Такая профилактика включает несколь­ко месяцев до зачатия и ранние сроки развития зародыша. Подготовка организма женщины проводится назначением пол­ноценной витаминизированной диеты, антиоксидантная те­рапия, повышение иммунитета до зачатия и на ранних стади­ях развития зародыша способствуют уменьшению частоты врожденных пороков развития мультифакториальной приро­ды. Особенно это выражено при спинномозговых грыжах и врожденных пороков сердца. Частота повторного рождения ребенка с таким пороком в среднем равна 4,6%, а у женщин, которые принимали фолиевую кислоту и витамин С — 0,7%.

Классическим примером профилактики врожденной па­тологии является лечение сахарного диабета у женщины до зачатия и во время беременности. В этом случае частота врож­денных пороков развития у ребенка приближается к общепопуляционному уровню: около 2% вместо 7—9% у больных
диабетом женщин без лечения.

Дата добавления: 2015-10-02