Лечение. а. Антидепрессанты, ингибирующие обратный захват медиаторов (трициклические и с иной

а. Антидепрессанты, ингибирующие обратный захват медиаторов (трициклические и с иной химической структурой), эффективны в 75% случаев и относительно безопасны. Как правило, они хорошо помогают больным с выраженными вегетативными расстройствами (бессонница, нарушения аппетита, психомоторная заторможенность или возбуждение), чувством собственной неполноценности, идеями виновности, суицидальными намерениями. Принципы выбора препарата:

1) Препарат, который был эффективен в лечении самого больного или его близкого родственника, назначают первым.

2) При тяжелой бессоннице и психомоторном возбуждении предпочтительны препараты с седативным действием (например, доксепин или тразодон).

3) При упадке сил и психомоторной заторможенности предпочтительны препараты с менее выраженным седативным действием (например, нортриптилин или флуоксетин).

4) Невыполнение врачебных назначений при лечении антидепрессантами, как правило, обусловлено каким-либо побочным эффектом. Поскольку антидепрессанты различаются по выраженности побочных эффектов, нужно попытаться подобрать другой препарат.

5) Относительные противопоказания: тяжелые сердечно-сосудистые заболевания (например, инфаркт миокарда, аритмии), закрытоугольная глаукома, аденома предстательной железы, эпилепсия.

б. Классическая схема лечения трициклическими антидепрессантами. Назначают дезипрамин или имипрамин, начиная с 25 мг 3 раза в сутки и увеличивая дозу на 25 мг/сут. К концу первой недели лечения суточная доза должна составить 150 мг. Для пожилых больных суточная доза должна быть в 2—3 раза меньше, а начинают лечение с 25 мг/сут. Основные побочные эффекты — сердечно-сосудистые (нарушения ритма и проводимости сердца, ортостатическая гипотония) и антихолинергический (M-холиноблокирующий). Имеющим в анамнезе сердечно-сосудистые заболевания и всем больным старше 40 лет перед началом лечения проводят ЭКГ. Антихолинергическое действие проявляется сухостью во рту, задержкой мочи, запорами, затуманиванием зрения. На фоне приема других антихолинергических средств (в частности, препаратов «от простуды», безрецептурных средств), а также у пожилых людей антидепрессанты могут спровоцировать центральный антихолинергический синдром, который проявляется тахикардией, субфебрильной температурой, гиперемией конечностей и атропиновым психозом (дезориентация и зрительные галлюцинации).

в. Ингибиторы обратного захвата серотонина — эффективные антидепрессанты с незначительным влиянием на сердечно-сосудистую систему и слабым M-холиноблокирующим действием.Флуоксетин обычно назначают по 20 мг каждое утро; у пожилых целесообразно начать с 10 мг/сут. Каждые 2—3 нед дозу можно увеличивать на 10—20 мг/сут; максимальная доза — 80 мг/сут. При бессоннице дополнительно назначают антидепрессант с седативным действием (например, по 50 мг тразодона на ночь).

г. Ингибиторы МАО показаны при атипичных формах депрессии (например, гиперсомния вместо бессонницы, повышение аппетита и прибавка в весе вместо анорексии, симптомы тревожных расстройств наряду с депрессией), а также при хроническом характере заболевания. Самый тяжелый побочный эффект — так называемая тираминовая реакция, которая возникает при употреблении в пищу продуктов с высоким содержанием тирамина (например, сыра) или одновременном лечении симпатомиметиками. В результате возникает угрожающий жизни гипертонический криз. Признаки надвигающегося криза: ригидность затылочных мышц, потливость, тошнота, рвота, боль в затылке и резкий подъем АД.

д. Электросудорожная терапия, несмотря на горячую полемику, остается одним из наиболее эффективных и быстрых методов лечения депрессии. У 80% больных с помощью электросудорожной терапии лечебного эффекта удается достичь быстрее, чем при использовании антидепрессантов. Основные недостатки метода — нарушения памяти (немедленного и отсроченного воспроизведения) в первые недели и высокая частота рецидивов в первый месяц после лечения. Абсолютное противопоказание к электросудорожной терапии — повышенноеВЧД. При сердечно-сосудистых заболеваниях, за исключением устойчивых аритмий и недавнего инфаркта миокарда, метод достаточно безопасен.

е. Психотерапию часто используют в сочетании с антидепрессантами, она помогает предотвратить рецидивы. Хорошие результаты дают рациональная психотерапия (и групповая, и индивидуальная) и короткие курсы межличностной психотерапии.

Б. МДП

1. Эпидемиология и течение. Вероятность заболеть МДП в течение жизни оценивается в 1%; она существенно выше у лиц с отягощенным семейным анамнезом. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. На время возникновения, тяжесть и рецидивирование болезни влияют различные психосоциальные факторы (личностные особенности, социальное окружение, стрессы). Лечение депрессии трициклическими антидепрессантами нередко приводит к проявлению ранее недиагностированного МДП. Главный признак заболевания — чередование маниакальных (или гипоманиакальных) приступов с депрессивными.

2. Клиническая картина. Для маниакального приступа характерны быстрая, «спрессованная» речь, которую трудно прервать; «скачка мыслей» (мысли сменяют одна другую так быстро, что больной не успевает выразить их полностью); случайные ассоциации по созвучию, рифмы и каламбуры. Больные возбуждены, деятельны, склонны к безрассудным поступкам, безудержному веселью, незапланированным путешествиям, принятию неверных решений, повышенной самооценке; нередко ведут беспорядочную половую жизнь. Без лечения маниакальный приступ длится от 2 до 6 мес и нередко приводит к удручающим последствиям (потеря работы, распад семьи, изменение социального статуса, разорение). Гипомания отличается от мании лишь меньшей выраженностью симптомов. Нелеченный маниакальный приступ обычно сменяется депрессивным, клинически неотличимым от приступа монополярной депрессии. Дифференциальная диагностика МДП и монополярной депрессии возможна только по истечении времени.

Дата добавления: 2015-09-05