Г. Осложнения

1. Повреждение ноздри. Изъязвление и некроз не возникнут, если зонд хорошо зафиксирован и не оказывает давления на кожу, слизистую и хрящ.

2. Желудочно-пищеводный рефлюкс, рефлюкс-эзофагит, стриктура пищевода, эрозивный эзофагит. Установка зонда нарушает функцию нижнего пищеводного сфинктера и приводит к забросу желудочного содержимого и желчи в пищевод. Может развиться рефлюкс-эзофагит и, как осложнение, стриктура пищевода. Раздражая слизистую, зонд может привести к эрозии пищевода и желудка. Поверхностная эрозия обычно быстро заживает, глубокая может стать причиной стриктуры пищевода.

3. Дыхание через рот. Поскольку носовое дыхание затруднено, больной дышит через рот. Кроме сухости слизистой рта возможны и тяжелые осложнения (например, паротит).

4. Назогастральный зонд затрудняет дыхание и кашель, может стать причиной аспирационной пневмонии. Установка зонда нежелательна при нарушениях сознания, общей слабости, в отсутствие рвотного рефлекса.

5. Водно-электролитные нарушения. Отсасывание больших объемов жидкости из верхних отделов ЖКТ сопровождается потерей хлорида, калия и ионов водорода; возможны метаболический ацидоз и гипокалиемия. При дуоденогастральном рефлюксе и при установке зонда дистальнее привратника увеличиваются потери натрия (в составе желчи и сока поджелудочной железы); возможно развитие дефицита натрия. Если больному разрешено пить или сосать лед, потери электролитов значительно возрастают.

6. Другие осложнения встречаются гораздо реже: средний отит, синусит, ларингит, охриплость голоса; носовое кровотечение (из-за травмы слизистой во время установки зонда); некроз глотки и участка пищевода напротив перстневидного хряща (из-за сдавления тканей зондом); заглоточный абсцесс, абсцесс гортани.

IX. Длинные кишечные зонды устанавливают перед операцией или во время нее для декомпрессии растянутой и переполненной тонкой кишки, для облегчения ушивания брюшной стенки, для фиксации кишечника в определенном положении в ходе операции или в послеоперационном периоде. Другие показания — рецидивирующая кишечная непроходимость и карциноматоз брюшины.

А. Существует четыре типа длинных кишечных зондов:

1. Зонд Миллера—Эбботта. Двухканальный зонд (16 F или 18 F) с баллоном; один канал предназначен для отсасывания, другой — для раздувания баллона. Баллон обычно заполняют ртутью, реже — водой или физиологическим раствором. Узкий канал для отсасывания часто засоряется.

2. Зонд Кантора. Одноканальный зонд (16 F или 18 F) с баллоном, который заполняют 1—2 мл ртути. Это лучший зонд для длительного использования. Для того чтобы предотвратить перерастяжение баллона кишечным газом, в нем можно проделать множество отверстий иглой 25—30 G.

3. Зонд Джонстона. Большой одноканальный зонд 26 F со стальным утяжелителем, без баллона. Это лучший зонд для быстрой декомпрессии кишечника и кратковременного использования.

4. Зонд Бейкера—Нельсона. Двухканальный зонд 16 F с двумя баллонами — дистальным и проксимальным, которые раздувают жидкостью или воздухом. Зонд можно использовать во время операции для декомпрессии тонкой кишки.

Б. Длинные кишечные зонды устанавливают только при сохранной перистальтике. Зонд нельзя провести в тонкую кишку при паралитической кишечной непроходимости, а также при запущенной или осложненной механической непроходимости.

В. Установка длинного кишечного зонда требует от хирурга мастерства и терпения.

1. Измеряют расстояние от мечевидного отростка грудины до мочки уха, прибавляют 10 см. Полученное значение отмеряют от дистального конца зонда и делают отметку.

2. Зонды Миллера—Эбботта и Кантора (вместе с баллоном) обильно смазывают и через ноздрю вводят в глотку. При использовании зонда Кантора баллон можно заполнить ртутью заранее. Затем зонд продвигают в желудок (до ранее сделанной отметки). Зонд Джонстона часто оказывается слишком толстым для введения через нос; тогда его устанавливают через рот.

3. Для проведения зонда из желудка в двенадцатиперстную кишку поднимают головной конец кровати на 30° и укладывают больного на правый бок. Рентгеноскопический контроль необязателен. Однако, если зонд не продвигается, прежде чем отказаться от дальнейших попыток, следует провести рентгеноскопию. Иногда с ее помощью удается установить зонд в области привратника. После установки зонда Миллера—Эбботта баллон частично заполняют ртутью, водой или физиологическим раствором. Оставшийся снаружи участок зонда оставляют свободным, то есть не фиксируют на теле. Дальнейшее продвижение зонда происходит за счет перистальтики. Регулярно проверяют проходимость зонда и динамику его продвижения. Для определения местонахождения кончика используют рентгенографию. Пройдя двенадцатиперстную кишку, зонд обычно продвигается до места обструкции. После того как он достигнет середины тонкой кишки, через вторую ноздрю вводят назогастральный зонд для аспирации желудочного содержимого.

Г. Аспирацию через длинный кишечный зонд проводят только в прерывистом режиме, используя малое разрежение. Для поддержания проходимости зонд время от времени промывают.

Д. Извлечение длинного кишечного зонда требует времени. Его ни в коем случае нельзя удалять одномоментно.

1. Каждый час извлекают зонд на 15 см и прочно прикрепляют его к носу или щеке, чтобы он не сместился в обратном направлении. Когда кончик зонда достигнет желудка, можно удалить зонд полностью.

2. Когда баллон достигнет глотки, его захватывают кровоостанавливающим зажимом и извлекают через рот. Выше зажима зонд можно перерезать. Протягивание через носовой ход раздутого баллона, который содержит ртуть и кишечный газ, крайне неприятно и болезненно.

3. Если дистальный конец зонда прошел за илеоцекальный клапан или возникли другие трудности с его извлечением, зонд перерезают на уровне носа, чтобы он смог выйти через задний проход. Необходимость в хирургическом удалении зонда возникает очень редко.

Е. Осложнения. Помимо тех, которые встречаются при установке назогастральных зондов, возможен еще ряд осложнений.

1. Перерастяжение баллона встречается при использовании зондов с закрытыми баллонами (зонд Кантора). Это происходит из-за диффузии кишечного газа в баллон. Как правило, возникают трудности с извлечением зонда; иногда — механическая кишечная непроходимость, требующая хирургического вмешательства. Избежать перерастяжения можно, проделав в баллоне множество отверстий.

2. Разрыв баллона возникает при попытке промыть зонд не через канал для отсасывания, а через канал, ведущий к баллону, а также при использовании старого зонда с изношенным баллоном. При этом ртуть может попасть в просвет кишечника. Особыми последствиями это не чревато, однако пассаж ртути по кишечнику занимает довольно много времени.

3. Введение большого количества жидкости в баллон приводит к его перерастяжению и чревато разрывом кишки.

4. Инвагинация кишечника встречается при слишком быстром извлечении зонда и при извлечении зонда с перераздутым баллоном.

5. Перфорация и ущемление кишки как осложнение механической кишечной непроходимости почти всегда являются результатом врачебной ошибки. Установка длинного кишечного зонда может оказать неоценимую помощь в лечении кишечной непроходимости, но ее нельзя проводить бездумно, без учета клинической картины и результатов исследований. В выборе тактики лечения немаловажную роль играют опыт и интуиция врача.

X. Зонд Сенгстейкена—Блейкмора используют для остановки кровотечения из варикозных вен пищевода. Это многоканальный зонд с двумя баллонами, желудочным и пищеводным.

А. Перед установкой зонда проверяют баллоны на герметичность. В желудочный баллон вводят 300 мл воздуха, а пищеводный раздувают до 40 мм рт. ст., используя мембранный манометр. После этого оба баллона погружают в воду.

Б. Прикладывают зонд к больному так, чтобы кончик желудочного баллона совпал с мечевидным отростком грудины. На высоте носа на зонде делают отметку. После местной анестезии носоглотки хорошо смазанный зонд вводят через ноздрю в желудок. Зонд нужно ввести на 15 см глубже отметки.

В. В желудочный баллон вводят 30—40 мл воздуха и проводят рентгенографию верхнего этажа брюшной полости. Убедившись, что желудочный баллон находится в желудке, вводят в него еще 250—350 мл воздуха. Раздувание желудочного баллона в просвете пищевода опасно разрывом пищевода, что почти всегда смертельно. К наружному концу главного канала зонда подвешивают груз 0,5 кг.

Г. Промывают желудок. Если в используемой модели зонда Сенгстейкена—Блейкмора нет канала для отсасывания из пищевода, в верхний отдел пищевода вводят обычный назогастральный зонд, который присоединяют к отсосу, работающему в прерывистом режиме.

Д. Если кровотечение продолжается, раздувают пищеводный баллон до 40 мм рт. ст.

Е. Регулярно измеряют давление в обоих баллонах.

Дата добавления: 2015-09-05