VI. Методы анестезии

А. Общая анестезия угнетает деятельность ЦНС до такой степени, при которой отсутствует болевая чувствительность. Задача анестезиолога — создать оптимальные условия для работы хирурга, то есть добиться выключения сознания, амнезии, обезболивания, подавления вегетативных рефлексов, расслабления скелетной мускулатуры. При выборе анестетика, ингаляционного или в/в, учитывают не только влияние препарата на ЦНС, но и его эффекты на другие системы органов. Ни один анестетик не лишен побочного действия на венозный возврат, сердечный выброс,ОПСС. Во время общей анестезии всегда наблюдают за перфузией органов, газообменом и другими показателями гомеостаза.

1. Глубину анестезии оценивают непрерывно. В начале операции наблюдают за слезотечением и потоотделением в ответ на раздражение (установка ротового воздуховода, обработка кожи). По мере углубления анестезии ее адекватность оценивают по реакции АД и ЧСС на болевые стимулы. Глубина анестезии на каждом этапе операции должна соответствовать потребностям. Например, во время интраоперационной рентгенографии дозу анестетика уменьшают, чтобы избежать чрезмерного снижения АД; и наоборот, при усилении болевой стимуляции (расширение кожного разреза) дозу анестетика увеличивают.

2. Для вводной анестезии, если нет обструкции дыхательных путей, обычно используют быстродействующие в/в средства. Ингаляционная вводная анестезия намного медленнее и сопровождается неприятными ощущениями. После выключения сознания интубируют трахею, раздувают манжетку эндотрахеальной трубки для защиты дыхательных путей от желудочного содержимого и проведения ИВЛ. Длительность действия анестетика зависит от скорости его перераспределения в организме и скорости инактивации. При болезнях печени и почек общий анестетик подбирают с учетом путей его метаболизма. Обычно для вводной анестезии используют следующие препараты:

а. Тиопентал натрия — препарат кратковременного действия. Доза зависит от веса больного, состояния сердечно-сосудистой системы, присутствия в крови других лекарственных средств. В дозе 4—5 мг/кг в/в препарат вызывает утрату сознания на 5—10 мин. Кратковременность эффекта обусловлена перераспределением препарата из мозга в другие ткани организма. Раствор тиопентала натрия имеет щелочную реакцию (pH = 10,5) и при попадании в окружающие ткани может стать причиной тромбофлебита.

б. Суксаметония хлорид — быстродействующий деполяризующий миорелаксант. Молекула суксаметония состоит из двух соединенных «конец в конец» молекул ацетилхолина, чем объясняется его побочное холиностимулирующее действие. Уникальность препарата обусловлена быстрым наступлением и кратковременностью эффекта, а также механизмом действия (деполяризация постсинаптической мембраны). Для интубации трахеи обычно используют дозу 1 мг/кг в/в. Расслабление мышц начинается через 1 мин; мышечный тонус полностью восстанавливается через 6—8 мин. Поскольку препарат деполяризует мембраны мышечных волокон, перед расслаблением наблюдаются мышечные подергивания (фасцикуляции), временное повышение внутриглазного давления и давления в желудке.

3. Быстрое последовательное введение в анестезию используют при очень высоком риске аспирации желудочного содержимого. Анестезиолог должен оценить состояние дыхательных путей и удостовериться, что интубация трахеи пройдет без затруднений. Риск аспирации считают высоким в следующих случаях:

а. Прием пищи в предшествующие 8 ч.

б. Боль.

в. Травма.

г. Тошнота.

д. Рефлюкс-эзофагит или грыжа пищеводного отверстия диафрагмы в анамнезе.

е. Кишечная непроходимость или объемное образование в брюшной полости.

ж. Нарушение эвакуаторной функции желудка при сахарном диабете.

4. Методика быстрого последовательного введения в анестезию. Необходимы помощь опытного ассистента, обычный мониторинг, подготовленный к работе отсос.

а. Ассистент встает по правую руку от больного.

б. В течение 3—5 мин больной дышит чистым кислородом для освобождения легких от азота.

в. Ассистент надавливает на перстневидный хрящ с такой силой, чтобы пищевод оказался зажат между хрящом и позвоночником.

г. Вводят полную дозу тиопентала натрия, сразу после него — полную дозу суксаметония хлорида. В ряде случаев целесообразнее использовать недеполяризующий миорелаксант (например,рокурония бромид).

д. О наступлении нервно-мышечной блокады судят по отвисанию нижней челюсти или по отсутствию реакции на электрическую стимуляцию. После этого сразу приступают к интубации трахеи с помощью ларингоскопа. Используют эндотрахеальную трубку на стилете.

е. Раздувают манжетку и проверяют положение трубки. Только после этого можно прекратить давление на пищевод.

ж. Не дожидаясь окончания действия тиопентала натрия и пробуждения больного, углубляют анестезию.

Б. Регионарная анестезия. Плановые операции под регионарной анестезией проводят только при наличии всего необходимого оборудования для общей анестезии. Всегда может возникнуть потребность в обеспечении проходимости дыхательных путей, ингаляции кислорода, ИВЛ, в/в введении лекарственных средств. Перед началом любой анестезии нужно проверить, все ли готово для экстренного перехода к общей анестезии.

Дата добавления: 2015-09-05