Читайте также:
|
Рисунок ЭКГ признаки острейшей стадии субэндокардиального инфаркта миокарда
Рисунок ЭКГ признаки острейшей стадии трансмурального инфаркта миокарда
Рисунок ЭКГ признаки острой стадии трансмурального инфаркта миокарда
Рисунок ЭКГ признаки подострой стадии трансмурального инфаркта миокарда
Рисунок ЭКГ признаки рубцовой стадии трансмурального инфаркта миокарда
Таблица 19 Электрокардиографические признаки стадий трансмурального и субэндокардиального инфаркта миокарда ((Пропедевтика внутренних болезней: Практикум / В.Т. Ивашкин, В.К. Султанов, О.М. Драпкина. – М.: Литтера, 2007. – С. 343)
Таблица Биохимические маркеры инфаркта миокарда
| Фермент | Повышение, часы | Пик активности, часы | Возврат к норме, сут. |
| КФК - МВ | 4 - 8 | 12 - 24 | 3 - 4 |
| ЛДГ1 | 8 - 12 | 72 - 144 | 8 - 14 |
| АсАТ | 8 - 12 | 8 - 36 | 3 - 4 |
| Миоглобин | 1 – 1/2 | 8 - 10 | 1 – 2 |
| Тропонин Т, I | 3 - 12 | 12 - 48 | 5 - 14 |
Приобретенные пороки клапанов сердца - это заболевания, в основе которых лежат морфологические и/или функциональные нарушения клапанного аппарата (створок клапанов, фиброзного кольца, хорд, папиллярных мышц), в результате острых или хронических заболеваний и травм, нарушающие функцию клапанов и вызывающие изменения внутрисердечной гемодинамики.
Более половины всех приобретенных пороков сердца приходится на поражения митрального клапана и около 10 - 20% - аортального клапана
Стеноз образуется вследствие рубцового сращения. Недостаточность клапана возникает из-за разрушения или повреждения его створок.
Нередко стеноз и недостаточность развиваются на одном клапане (сочетанныйпорок).В норме площадь митрального отверстия составляет 4-6 см2.
Недостаточность митрального клапана - патологическое состояние, при котором створки двустворчатого клапана не закрывают полностью митральное отверстие и во время систолы желудочков происходит обратный ток крови из левого желудочка в левое предсердие.
Причины:
Ревматизм - наиболее тяжелое поражение самих створок митрального клапана с развитием выраженной регургитации (чаще в сочетании с сужением левого венозного отверстия);
Инфекционный эндокардит;
Разрыв створок в результате травмы;
Отрыв папиллярных мышц митрального клапана при инфарктах миокарда;
при ряде системных заболеваний: системной красной волчанке, ревматоидном артрите, системной склеродермии,эозинофильном эндокардите Леффлера и др.
К относительной митральной недостаточности, без патологии створок клапана, может приводить изменение хорд, повреждение папиллярных мышц, расширение полости левого желудочка и фиброзного кольца митрального клапана.
Клиническая симптоматика митральной недостаточности зависитот степени повреждения клапана и выраженности митральной регургитации.
При незначительной регургитации определяются короткий систолический шум на верхушке сердца и небольшая гипертрофия левого желудочка, а другие объективные признаки и жалобы у больных могут отсутствовать.
Гемодинамика
Рисунок 60 Внутрисердечная гемодинамика в норме (а) и при недостаточности митрального клапана (б) (Из: Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас / Учебное пособие / А.В, Струтынский, А.П. Баранов, Г.Е. Ройтберг, Ю.П. Гапоненков. - РГМУ, 1997)
Клинические симптомы
Жалобы на сердцебиение, общую слабость.
При левожелудочковой недостаточности на одышку, кашель, кровохарканье. При правожелудочковой недостаточности на отеки на ногах, увеличение живота
Осмотр: бледность кожи,акроцианоз.
Пальпация: верхушечный толчок несколько усилен и смещен влево, иногда вниз; на верхушке сердца – систолическое дрожание («кошачье мурлыканье»).
Перкуссия: левая граница сердца смещена влево,верхняя граница сердца - по верхнему краю III ребра.
Аускультация (клапанные, прямые признаки порока) на верхушке сердца:
Ослабление I тона, т. к. нет периода замкнутых клапанов;
Систолический шум начинается рано, чаще всего убывающийили постоянный по интенсивности, мягкий, дующий или грубый, распространяется в подмышечную область, по левому краю грудины. Чем громче и продолжительнее, тем тяжелее порок.
Систолический шум ревматической митральной недостаточности мало изменяется при дыхании, чем отличается от систолического шума, вызванного недостаточностью трехстворчатого клапана, который усиливается при глубоком вдохе и ослабевает при выдохе.
При отрыве хорды митрального клапана(инфаркт миокарда сосочковых мышц) возникает грубый систолический шум с иррадиацией от верхушки сердца в сторону грудины в сочетании с развитием острой левожелудочковой недостаточности.
При высокой легочной гипертензиинад легочной артерией выслушивают акцент и раздвоение II тона.
Инструментальные исследования
При рентгенологическом исследовании за счет выраженной митральной недостаточности увеличено левое предсердие и его ушко, что более четко выявляется в косых положениях с одновременным приемом бария. Пищевод отклоняется кзади предсердием по дуге большого радиуса (8-10 см).
На ЭКГ определяют признаки гипертрофии левого желудочка и левого предсердия, иногда мерцание предсердий. Приблизительно у 15% больных обнаруживают признаки гипертрофии правого желудочка, что указывает на имеющуюся легочную гипертензию.
Эхокардиография позволяет выявить гипертрофию и дилатацию левых камер сердца.
Диагностика митральной недостаточности наиболее достоверна при левожелудочковой вентрикулографии, когда контрастное вещество через катетер вводят непосредственно в полость левого желудочка.ДопплеровскаяЭхоКГ позволяет диагностировать митральную регургитацию.
Стеноз митрального клапана -патологическое состояние, характеризующееся уменьшением площади отверстия митрального клапана в 2 – 14 раз(менее 2 см2), что создает препятствие движению крови из левого предсердия в левый желудочек.
Гемодинамика
Рисунок 63 Внутрисердечная гемодинамика: а – норма; б – митральный стеноз (Из: Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас / Учебное пособие / А.В, Струтынский, А.П. Баранов, Г.Е. Ройтберг, Ю.П. Гапоненков. - РГМУ, 1997)
Клинические симптомы
Жалобы на приступообразный сухой кашель (сдавление бронхов),
дисфагию (сдавление пищевода), афонию (паралич n. reccurens) вследствие выраженной гипертрофии левого предсердия
Осмотр: при выраженной гипертрофии правого сердца:сердечный толчок, пульсация в эпигастральной области, анизокория
Пальпация: на верхушке сердца – диастолическое дрожание («кошачье мурлыканье»);
симптом «двух молоточков»
симптом Попова - различный пульс на лучевых артериях (pulsusdifferens).
Перкуссия: смещение границ сердца вверх(верхний край III ребра или 2-емежреберье) и вправо(за счет гипертрофии правых камер сердца)
Аускультация (клапанные, прямые признаки порока) на верхушке сердца выслушивается «ритм перепела»:
хлопающий I тон;
добавочный тон - тон («щелчок») открытия митрального клапана через 0,06- 0,12 с после II тона;
протодиастолический шум,decrectndo, низкий, рокочущий
или чаще пресистолическийкороткий, грубый, скребущий, заканчивается I тоном, в момент сокращения предсердий.
При синусовом ритме шум может выслушиваться только перед I тоном (пресистолический). При мерцательной аритмии пресистолический шум исчезает.
При незначительноммитральном стенозешумы и изменения тонов сердца отсутствуют («молчаливый»» митральный стеноз). В таких случаях аускультацию сердца проводят после физической нагрузки в положении больного на левом боку (рисунок).
При высокой легочной гипертензиинад легочной артерией выслушивают акцент и раздвоение II тона, шумГрехемаСтилла(относительной недостаточности клапана легочной артерии).
При относительной недостаточности трехстворчатого клапана грубый систолический шумв области абсолютной тупости сердца у левого края грудины, усиливающийся на вдохе и уменьшающийся во время форсированного выдоха.
Остраялевожелудочковаянедостаточность с отеком легкого бывает частым осложнением при митральном стенозе. Митральные пороки сердца могут осложниться мерцательной аритмией, тромбоэмболиями по малому и большому кругам кровообращения.
Инструментальные методы исследования
Рентгенологические признаки митрального стеноза выявляются при исследовании больного в косых положениях с приемом бария. Наблюдается отклонение пищевода на уровне левого предсердия по крутой дуге радиусом 4- 5 см. На более поздних стадиях отмечается расширение второй и третьей дуг левого контура сердца.
ЭКГ:признакигипертрофии левого предсердия(Р-mitrale) -расширение и зазубренность зубца Р в I и II отведениях, в отведении V1 зубец Р двухфазный с преобладанием отрицательной фазы. В связи с гипертрофией правого желудочка отмечается правограмма, увеличение зубца R в правых грудных отведениях, зубца Sв левых грудных отведениях,S - тип, блокада правой ножки пучка Гиса. Нередко, иногда уже на ранних стадиях митрального стеноза, возникает мерцательная аритмия.
Эхокардиография является наиболее чувствительным и специфичным неинвазивным методом диагностики митрального стеноза. При записи в М-режиме обнаруживают отсутствие существенного разделения в диастолу передней и задней створок митрального клапана, однонаправленное их движение, снижение скорости прикрытия передней створки, увеличение левого предсердия при нормальном размере левого желудочка. Выявляются также деформация, утолщение, кальцификация створок. Допплеровская ЭхоКГ позволяет оценить площадь митрального отверстия, показатели внутрисердечной гемодинамики.Более точную информацию может дать катетеризация сердца и ангиокардиография.
Недостаточность аортального клапана - патологическое состояние, при котором в период диастолы створки клапана не закрывают полностью просвет аорты и вследствие этого происходит обратный ток крови из аорты в левый желудочек (аортальная регургитация).
Причины:
Ревматизм
Инфекционный эндокардит
Разрыв створок аорты вследствие травмы
Сифилитический аортит
Расслаивающая аневризма аорты
Болезнь Марфана
Относительная недостаточность аортального клапана возникает вследствие расширения восходящего отдела аорты.
Гемодинамика
Рисунок 66 Внутрисердечная гемодинамика при аортальной недостаточности (Из: Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас / Учебное пособие / А.В, Струтынский, А.П. Баранов, Г.Е. Ройтберг, Ю.П. Гапоненков. - РГМУ, 1997)
Клинические симптомы
Жалобы на загрудинные боли, одышку, головокружение, обмороки, общую слабость
Осмотр: бледность кожи
Симптом де Мюссе (покачивание головы в систолу - назад, в диастолу - вперед)
«Пляска каротид» - пульсация сонных артерий
Симптом Мюллера – пульсация языка и
Симптом Ландольфи – сужение зрачка с систолу и расширение в диастолу
Псевдокапиллярный пульс Квинке
Пальпация: верхушечный толчок смещен влево и вниз(в VI,VIIмежреберье, разлитой, усиленный, приподнимающийся, резистентный
(куполообразный);
над аортой – диастолическое дрожание («кошачье мурлыканье»;
пульс Корригена (высокий,скорый) – pulsusaltusetceler)
Рисунок 67 Схема формирования концентрированного верхушечного толчка у больного со стенозом устья аорты (а) и разлитого ("куполообразного") верхушечного толчка у пациента с недостаточностью аортального клапана (б) (Из: Струтынский А.В. с соавт. Основы семиотики заболеваний внутренних органов»: учеб. пособие.- 7-е изд. – М.: МЕДпресс – информ., 2011)
Перкуссия: смещение границ сердечной тупостивлево. Аортальная конфигурация сердца.
Аускультация (клапанные, прямые признаки порока):
Ослабление I тона на верхушке сердца за счет отсутствия периода замкнутых клапанов.
Ослабление II тона на аорте, а при значительном разрушении клапана может не прослушиваться. При атеросклеротическом поражении аорты II тон может оставаться достаточно звучным.
Диастолический шум на аорте, лучше в точке Боткина-Эрба: мягкий, дующий, протодиастолический; убывающий к концу диастолы
(decrectndo), проводится вдоль левого края грудины к верхушке.
Рисунок 68 Место выслушивания диастолического шума у больного с аортальной недостаточностью(Из: Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас / Учебное пособие / А.В, Струтынский, А.П. Баранов, Г.Е. Ройтберг, Ю.П. Гапоненков. - РГМУ, 1997)
При сифилитическом поражении грубого тембра, лучше выслушивается во 2-м межреберье справа от грудины.
При дилатации левого желудочка возникает относительная недостаточность митрального клапана и у верхушки сердца появляется систолический шум.
Шум Флинта - функциональный диастолический шум на верхушке, т.к. при большом обратном кровотоке струя крови отодвигает створку митрального клапана, тем самым создавая функциональный митральный стеноз.
Рисунок 69 Функциональный пресистолический шум(шум Флинта) при недостаточности аортального клапана (Из: Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас / Учебное пособие / А.В, Струтынский, А.П. Баранов, Г.Е. Ройтберг, Ю.П. Гапоненков. - РГМУ, 1997)
На бедренной артерии выслушиваются два тона (двойной тон Траубе) и двойной шум Виноградова-Дюрозье.
Систолическое артериальное давление повышается, диастолическое понижается, в тяжелых случаях до 0 – феномен бесконечного тона, пульсовое давление увеличено.
Инструментальные методы исследования
Рентгенологические признаки гипертрофии левого желудочка с выраженной талией сердца.В поздней стадии за счет гипертрофии левого предсердия, талия становится сглаженной. Тень аорты расширена.
ЭКГ:ритм синусовый, признаки гипертрофиилевого желудочка
(левограмма, высокие зубцы R в V5,6,смещение сегмента STи зубца Т в V5,6,AVL≥ 11 мм, RV6+SV1≥35 мм, смещение переходной зоны к правым грудным отведениям,), нарушение проводимости по левой ножке пучка Гиса.
Эхокардиография выявляетгипертрофиюлевого желудочка с усилением пульсации аорты.ЭхоКГ в Dорр-режиме позволяет зарегистрировать в период диастолы регургитацию крови из аорты в левый желудочек.Катетеризация сердца и ангиокардиография подтверждают диагноз.
Стеноз устья аорты -патологическое состояние, при котором имеется препятствие на пути тока крови из левого желудочка в аорту.
Причины:
Ревматизм
Атеросклероз
Инфекционный эндокардит
Гемодинамика
Рисунок 71 Внутрисердечная гемодинамика при стенозе устья аорты
(Из: Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас / Учебное пособие / А.В, Струтынский, А.П. Баранов, Г.Е. Ройтберг, Ю.П. Гапоненков. - РГМУ, 1997)
Жалобы на загрудинные боли, одышку, головокружение, обмороки, общую слабость
Осмотр: бледность кожи
Пальпация: верхушечный толчок разлитой, усиленный, приподнимающийся, резистентный(концентрированный)
смещен влево и иногда вниз, над аортой – систолическое дрожание («кошачье мурлыканье»);
Пульс малый, медленный (pulsusparvusettardus).
Перкуссия: смещение границ сердечной тупостивлево. Аортальная конфигурация сердца.
Аускультация (клапанные, прямые признаки порока):
На верхушке сердца - ослабление I тона, связанное с переполнением левого желудочка и удлинением систолы.
Ослабление II тона над аортой, при неподвижности сросшихся створок аортального клапана не выслушивается.
Грубый интенсивный, систолический шум на аорте проводится на сонные артерии, иногда выслушивается и в межлопаточном пространстве.
Систолическое артериальное давление обычно понижается, диастолическое остаётся нормальным или повышается, поэтому пульсовое давление уменьшено.
Инструментальные методы исследования
Рентгенологические признаки гипертрофии левого желудочка с выраженной талией сердца.
ЭКГ:признаки гипертрофиилевого желудочка, нарушение проводимости по левой ножке пучка Гиса. В поздней стадии признаки гипертрофии левого предсердия
Рисунок 73 ЭКГ при стенозе устья аорты
Эхокардиография выявляетгипертрофиюлевого желудочка, кальцификацию створок, неполное раскрытие клапанов аорты.ЭхоКГ в Dор-режиме позволяет измерить градиент давления между левым желудочком и аортой.Более точную информацию может дать катетеризация сердца и ангиокардиография.
Недостаточность трехстворчатого клапана -патологическое состояние, при котором неполное закрытие его створок во время систолы правого желудочка приводит к обратному току крови из правого желудочка в правое предсердие.
Причины:
Ревматизм
Инфекционный эндокардит
Травма
Карциноидный синдром
Относительная недостаточность трехстворчатого клапана наиболее часто возникает при митральном стенозе в результате легочной гипертензии.
Гемодинамика
Рисунок 74 Нарушение внутрисердечной гемодинамики при недостаточности трехстворчатого клапана(Из: Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас / Учебное пособие / А.В, Струтынский, А.П. Баранов, Г.Е. Ройтберг, Ю.П. Гапоненков. - РГМУ, 1997)
Дата добавления: 2015-08-18; просмотров: 93 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
| Электрокардиография | | | Клинические симптомы |